1、LOGO病病 例例 對(duì)對(duì) 照照 研研 究究Case-control study 陸陸 家家 海海 研究背景研究背景研究步驟研究步驟研究結(jié)果研究結(jié)果研研 究究 背背 景景 美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst在發(fā)現(xiàn)，19661969年收治7例陰道腺癌患者，均為15歲22歲女青年。 通常陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%，陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見(jiàn)，而這7例全是腺癌；過(guò)去年齡均大于25歲，而這7例全在15歲22歲之間。v Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 v 7例病人加上另一個(gè)醫(yī)院的例陰道腺癌患者作為病例組 v 每個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照 v 調(diào)查員用標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查

2、表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表1研研 究究 步步 驟驟表1 陰道腺癌病例與對(duì)照的母親主要暴露因素的比較研究結(jié)果研究結(jié)果研研 究究 結(jié)結(jié) 果果 在比較的因素中，只有三個(gè)因素有顯著差別v 母親懷孕期間使用過(guò)己烯雌酚激素治療 (P0.00001)v 母親以前流產(chǎn)史(P0.01)v 此次懷孕陰道出血史(P1：正關(guān)聯(lián)，危險(xiǎn)因素 vOR1：負(fù)關(guān)聯(lián)，保護(hù)因素 OR在0.91.1，暴露與疾病無(wú)聯(lián)系 OR在0.60.8或1.21.6，有弱聯(lián)系 OR在0.40.5或1.72.5，有中度聯(lián)系 OR在0 0.3或2.6，有強(qiáng)聯(lián)系OR 可可 信信 區(qū)區(qū) 間間 v由于OR值是通過(guò)一組樣

3、本調(diào)查所得的點(diǎn)估計(jì)值，存在抽樣誤差。因此，應(yīng)該估計(jì)其可信區(qū)間。 v如果OR的95%可信區(qū)間包含1，則表明聯(lián)系無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。若OR1.0，則因素為疾病的保護(hù)因素。RR (relative risk) 相對(duì)危險(xiǎn)度相對(duì)危險(xiǎn)度 表示暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，分析疾病與暴露之間聯(lián)系強(qiáng)度，是一種概率。病例對(duì)照研究中不能計(jì)算概率，只能用OR代替RR。 RR = 暴露組的發(fā)生率/非暴露組的發(fā)生率。 vOR的含義與RR均同。疾病率小于5%時(shí)，OR是 RR的極好近似值。 整理成四格表形式 2 檢驗(yàn)v 傳統(tǒng)的四格表的專用公式 v Mantel-Haenszel (M-H)方法 OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義212

4、122)2(nnmmNNbcadbcadOR ）（2/96. 11OROR 95%CI= 成組比較法病例對(duì)照研究資料整理表成組比較法病例對(duì)照研究資料整理表（一）不匹配不分層資料的分析例例 ：食管癌發(fā)病因素的研究食管癌發(fā)病因素的研究5 .55287. 2OR5 .553695174514358662866126208243309)2(2212122nnmmNNbcad1. 2 2 檢驗(yàn)四格表的專用公式5 .55)()5 . 0)(22aVaEaHMM-H法公式其中E() 為a的期望值；V()為a的方差 8 .253886517435)(11NnmaE9 .53885886236951745143

5、5)1()(22121NNnnmmaV5 .559 .53) 5 . 08 .253309()()5 . 0)(222aVaEa兩種方法計(jì)算結(jié)果一致，P0.05，表明吸煙與食管癌有聯(lián)系，但聯(lián)系強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR。2.OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義 Miettinen法的OR可信限： 結(jié)果表明吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2.87倍，95%的可信范圍是在2.183.78之間87. 2126208243309OR)78. 3 ,18. 2(2/96. 11）（OR（二）1:1配對(duì)資料的分析 匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，列成如下的格式，表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d 是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù)

6、 公式cbcb22) 1(bcOR 1：1配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系配對(duì)研究中疾病與暴露的關(guān)系 OR 95%C.I.=）（2/96. 11OR 例：食管癌發(fā)病因素的男性研究資料 9393對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史對(duì)男性食管癌與對(duì)照的吸煙史28.11233. 4OR95%的可信范圍是在1.8410.08之間 表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍,95%的可信范圍是在1.8410.08之間。)18.10,84. 1 (33. 428.1196. 1112zOR28.11266) 1266(2233. 4626OR（三 ）混雜因素作用的估計(jì)與分層分析v 分層分析的方法識(shí)別混雜因素v進(jìn)行

7、齊性檢驗(yàn)v計(jì)算合并OR與2值 例：在資料中886例食管癌病人與對(duì)照中有586例飲酒 2 2 =31.9, OR=2.29 因此飲酒與食管癌有聯(lián)系，而生活中飲酒與吸煙關(guān)系密切，所以飲酒可能是混雜因素 分層分析統(tǒng)計(jì)學(xué)估計(jì)其作用大小食 管 癌 與 飲 酒 的 關(guān) 系 食 管 癌 對(duì) 照 飲 酒 3 2 8 2 5 8 不 飲 酒 1 0 7 1 9 3 1.1.按飲酒與否進(jìn)行分層按飲酒與否進(jìn)行分層按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)系按飲酒與否分層分析食管癌與吸煙的關(guān)系 v飲酒者中吸煙的OR (2.98)稍高于不分層時(shí)OR(2.87) 不飲酒者中吸煙的OR(1.67)較低 v表明飲酒是混雜因素，加強(qiáng)吸

8、煙的作用.方差齊性檢驗(yàn)v消除飲酒與否的影響，就要計(jì)算這兩組人群合并的與OR值，而在此之前必須先作齊性檢驗(yàn)v齊性檢驗(yàn)可參照有關(guān)書(shū)籍v兩組人群OR值沒(méi)有明顯差別，用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法消除混雜作用影響，求合并OR值，有顯著差異，不宜再計(jì)算合并OR值v本例齊性檢驗(yàn)的結(jié)果無(wú)顯著差異3.計(jì)算合并OR與2值 合并 合并22)(21)(iiiHMaVEaa)()(iiiiiiHMNcbNdaOR食管癌與吸煙關(guān)系的病例對(duì)照整理表食管癌與吸煙關(guān)系的病例對(duì)照整理表74.3421.455 . 07 .26830922hm42. 2)3005763)58615163()30013644()586107265(HMOR合并合并合

9、并合并 提示 v合并2與合并OR較未調(diào)整的2(55.5)與OR(2.87)為低，但吸煙與食管癌之間仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義v飲酒是吸煙與食管癌之間的混雜因素，能加強(qiáng)吸煙的作用 1.選擇偏倚2.信息偏倚3.混雜偏倚v由于選入的研究對(duì)象與未選入的研究對(duì)象某些特征上存在差異而引起的誤差。 種類(lèi)入院率偏倚 現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚 檢出征侯偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚 定義 也叫Berkson偏倚，當(dāng)利用醫(yī)院病人作為病例和對(duì)照時(shí)，對(duì)照是醫(yī)院的某一部分病人不是全體目標(biāo)人群的一個(gè)隨機(jī)樣本，病例只是該醫(yī)院或某些醫(yī)院的特定病例不是全體病人的隨機(jī)樣本，所以難免產(chǎn)生偏倚，特別是因?yàn)楦鞣N疾病的入院率不同導(dǎo)致病例組與對(duì)照組某些特征上的系統(tǒng)差

10、異 控制v合理地選擇病例與對(duì)照 v從總體人群中選擇所有或絕大多數(shù)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病例 v從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對(duì)照 入入 院院 率率 偏偏 倚倚定義 又稱奈曼偏倚，如果調(diào)查對(duì)象選自現(xiàn)患病例，即存活病例，可能得到更多的信息，但是其中很多信息可能只與存活有關(guān)，而未必與該病的發(fā)病有關(guān)，從而高估了某些暴露因素的病因作用；另一種情況是，某病的幸存者改變了生活習(xí)慣，從而降低了某個(gè)危險(xiǎn)因素的水平，或當(dāng)他們被調(diào)查時(shí)夸大或縮小了病前生活習(xí)慣上的某些特征，導(dǎo)致某一因素與疾病的關(guān)聯(lián)誤差 控制 調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例現(xiàn)患病例現(xiàn)患病例- -新發(fā)病例偏倚新發(fā)病例偏倚定義 也稱暴露偏倚，病人常因某些與致

11、病無(wú)關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過(guò)高地估計(jì)了暴露程度而產(chǎn)生的系統(tǒng)誤差舉例 1975年Ziel所做的婦女服用復(fù)方雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系的病例對(duì)照研究：服用復(fù)方雌激素的婦女因?qū)е玛幍莱鲅歪t(yī)，故被發(fā)現(xiàn)有早期子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會(huì)增多，從而得出復(fù)方雌激素與子宮內(nèi)膜癌有關(guān)聯(lián)的錯(cuò)誤結(jié)論控制 延長(zhǎng)收集病例的時(shí)間，超過(guò)由早期向中、晚期發(fā)生的時(shí)間檢出征侯偏倚檢出征侯偏倚定義 對(duì)于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開(kāi)始暴露于危險(xiǎn)因素到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)間過(guò)程，因此那些暴露后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在調(diào)查中已有病變但因缺乏早期檢測(cè)手段而被錯(cuò)誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被

12、選入對(duì)照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論的誤差控制v盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù)v開(kāi)展觀察期充分長(zhǎng)的縱向調(diào)查時(shí)間效應(yīng)偏倚時(shí)間效應(yīng)偏倚 在收集整理信息過(guò)程中由于測(cè)量暴露與結(jié)局的方法有缺陷造成的系統(tǒng)誤差。 種類(lèi)回憶偏倚 調(diào)查偏倚 定義 病例對(duì)照研究主要是調(diào)查研究對(duì)象既往的暴露情況，由于被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差原因 與調(diào)查時(shí)間和事件發(fā)生的時(shí)間間隔、事件的重要性、被調(diào)查者的構(gòu)成以及詢問(wèn)技術(shù)有關(guān)控制v選擇不易為人們所忘記的重要指標(biāo)做調(diào)查v重視問(wèn)卷的提問(wèn)方式和調(diào)查技術(shù)回 憶 偏 倚來(lái)源v調(diào)查對(duì)象v調(diào)查者原因 病例與對(duì)照的調(diào)查環(huán)境與條件不同調(diào)查技術(shù)、調(diào)查質(zhì)量不高或差錯(cuò)以及儀器設(shè)備的問(wèn)題控制v采用客觀

13、指征v認(rèn)真做好調(diào)查技術(shù)培訓(xùn)v采取復(fù)查等方法做好質(zhì)量控制v檢查條件盡量一致v使用的檢查儀器應(yīng)精良調(diào)調(diào) 查查 偏偏 倚倚 研究某個(gè)因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時(shí)，由于某個(gè)既與疾病有制約關(guān)系，又與所研究的暴露因素有聯(lián)系的外來(lái)因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系。 特點(diǎn) 不易識(shí)別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決 控制的方法 v 匹配法v 分層分析法 v 多因素分析v 樣本量小，病例易獲取，工作量不大，所需人力、物力較少，易于進(jìn)行，出結(jié)果快v可同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究v適合于對(duì)病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長(zhǎng)的疾病v可以對(duì)治療措施的療效與副作用做出初步評(píng)價(jià)v易受回憶偏倚的影響v選擇合理的對(duì)照較

14、困難v結(jié)果的可靠性不如隊(duì)列研究v不能計(jì)算暴露與無(wú)暴露人群的發(fā)病率 巢式病例對(duì)照研究病例-隊(duì)列研究 按隊(duì)列研究的方式進(jìn)行，收集每個(gè)隊(duì)列成員的暴露信息及有關(guān)混雜因素，確定隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組，對(duì)照來(lái)自同一隊(duì)列，然后進(jìn)行病例對(duì)照研究巢式病例對(duì)照研究（巢式病例對(duì)照研究（nested case control study）又稱病例參比式研究（case-base reference study）原理 研究開(kāi)始時(shí)在隊(duì)列中隨機(jī)選取一組樣本作為對(duì)照，觀察結(jié)束時(shí)，隊(duì)列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例作為病例組特點(diǎn) 可以同時(shí)研究幾種疾病，不同的疾病有不同的病例組，對(duì)照組是同一組隨機(jī)樣本病例病例- -隊(duì)列研究（隊(duì)列

15、研究（case-cohort studycase-cohort study）兩者的比較：v相同 對(duì)隊(duì)列中的每個(gè)成員進(jìn)行觀察與分析v不同 對(duì)照是隨機(jī)選取，不與病例進(jìn)行匹配 對(duì)照如發(fā)生被研究疾病，既為對(duì)照又為病例 1個(gè)隨機(jī)對(duì)照組可同時(shí)和幾個(gè)病例組比較兩者的優(yōu)點(diǎn)：v 按隊(duì)列研究設(shè)計(jì)進(jìn)行，資料收集在發(fā)病前，故因果關(guān)系清楚，資料可靠，論證強(qiáng)度高v資料處理與分析按病例對(duì)照研究的方式，省時(shí)省力省錢(qián)v兼有病例對(duì)照研究與隊(duì)列研究?jī)烧咧畠?yōu)點(diǎn) 巢式病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)： 統(tǒng)計(jì)效率高 統(tǒng)計(jì)方法常用 收集資料簡(jiǎn)便 病例-隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)： 對(duì)照隨機(jī)選擇,代表性好 對(duì)照選擇不受時(shí)間限制，選擇快 一組對(duì)照可同時(shí)與幾種病例組比較

16、 1.病例對(duì)照研究（case-control study）是分析流行病學(xué)最基本、最重要的研究類(lèi)型之一 回顧性從果查因的研究方法，是在疾病發(fā)生之后去追溯假定的病因因素 2.病例對(duì)照研究的四大要素 人群、對(duì)照、病例和暴露 明確產(chǎn)生病例的人群，從中正確地挑選對(duì)照，并正確地收集暴露資料是病例對(duì)照研究的精髓 小小 結(jié)結(jié) 3.對(duì)照不必代表所有未患研究疾病的病人，同樣也不必代表所有總體人群 病例不必代表患有該種疾病的全部病人，也不可能做到這一點(diǎn) 4.選擇病例原則 符合病例的定義，就應(yīng)當(dāng)收入病例組，不受其暴露狀態(tài)的影響，避免產(chǎn)生選擇偏倚 5.新發(fā)病例比現(xiàn)患病例好v回憶暴露及暴露與疾病的時(shí)序關(guān)系時(shí)更明確v新發(fā)病例與現(xiàn)患病例暴露分布沒(méi)有差別，也可用現(xiàn)患病例v研究先天畸形和某些非致死性慢性疾病，如肥胖、糖