1、小兒骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)是獲取骨髓標(biāo)本進(jìn)行血液系統(tǒng)等疾病診斷的常見(jiàn)方法,檢查內(nèi)容包括骨髓細(xì)胞學(xué)、病原生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析等幾個(gè)方面,以協(xié)助臨床診斷、觀察療效和判斷預(yù)后。一、適應(yīng)證1. 各種類型血液系統(tǒng)疾病的診斷和療效觀察,如各種原因?qū)е碌呢氀?、再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等。2.多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤可疑骨髓轉(zhuǎn)移、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)疾病、骨髓發(fā)育異常綜合征、骨髓纖維化等的診斷。3.某些傳染病或寄生蟲(chóng)病需行骨髓細(xì)菌培養(yǎng)或?qū)ふ爷懠布昂跓岵〉仍x(chóng)者。4.原因不明的長(zhǎng)期發(fā)熱,肝、脾、淋巴結(jié)腫大者,可行骨髓穿刺檢查以明確診斷。5.了解骨髓造血機(jī)制,指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制藥的使用。6.骨髓移植前的骨

2、髓配型檢查。7.特殊毒物檢驗(yàn)及鑒定,如酚、醒等。2、 禁忌證1.嚴(yán)重凝血功能障礙,如血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血患者。2.骨髓穿刺部位皮膚感染者。 三、術(shù)前準(zhǔn)備步驟具體內(nèi)容醫(yī)患溝通交流術(shù)前進(jìn)行凝血功能檢查,如凝血三項(xiàng)；過(guò)敏體質(zhì)者,需行利多卡因皮試,陰性者方可實(shí)施利多卡因局麻醫(yī)生的準(zhǔn)備講明進(jìn)行骨髓穿刺的目的和意義,由患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書器械準(zhǔn)備骨髓穿刺包（骨髓穿刺針、注射器)、無(wú)菌孔巾、無(wú)菌手套、消毒物品、2%利多卡因、載玻片和推片等病人的準(zhǔn)備嬰幼兒應(yīng)戴好尿布,以免檢查時(shí)大小便污染四、操作步驟步驟具體內(nèi)容模型的擺放將骨髓穿刺模型以合適體位放置于操作臺(tái)上,根據(jù)體位選擇適宜穿刺點(diǎn)病人的體位參考胸骨或

3、骼前上棘穿刺時(shí),病人取仰臥位;骼后上棘穿刺時(shí),病人取側(cè)臥位或俯臥位，棘突穿刺時(shí)，病人取坐位或側(cè)臥位；脛骨穿刺時(shí)取仰臥位。選擇穿刺點(diǎn)并定位臨床上骨髓穿刺部位以骼前上棘、骼后上棘最常用,尤其骼后上棘骨質(zhì)薄、骨髓量多,難于稀釋;2歲以內(nèi)小兒可選脛骨粗隆前下方為穿刺點(diǎn)：1. 骼前上棘穿刺點(diǎn):位于骼前上棘后12cm,該部骨面較為平坦,易于固定,方便操作，危險(xiǎn)性??；2. 骼后上棘穿刺點(diǎn):位于骶椎兩側(cè),臀部上方突出的部位3. 胸骨穿刺點(diǎn)：胸骨柄或者胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間隙的位置，胸骨較?。?.0cm）,其后方為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外，但由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需要胸骨穿

4、刺4. 腰椎棘突穿刺點(diǎn):位于腰椎棘突突出處5. 脛骨穿刺點(diǎn):位于脛骨結(jié)節(jié)平面下約1cm(或脛骨上中1/3交界處)之前內(nèi)側(cè)面脛骨消毒、鋪巾1. 用絡(luò)合碘常規(guī)進(jìn)行穿刺點(diǎn)的消毒,范圍以穿刺點(diǎn)為中心,消毒范圍直徑15cm2. 打開(kāi)骨髓穿刺包，術(shù)者戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾于骨髓穿刺部位，檢查穿刺包內(nèi)物品是否齊全，同時(shí)檢查骨髓穿刺針(兒童一般選擇12號(hào)骨髓穿刺針）是否通暢,并將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)奈恢蒙希拦谴┐碳s1.cm,胸骨穿刺約0.51.0cm）;檢查注射器有無(wú)漏氣局部麻醉核對(duì)麻醉藥物無(wú)誤,用5ml注射器抽取2%利多卡因2-3ml,以骨髓穿刺點(diǎn)為中心,左手拇指、示指固定穿刺點(diǎn)部位皮膚，依次作

5、穿刺點(diǎn)局部皮膚、皮下及骨膜麻醉：首先水平進(jìn)針、注射出一直徑約0.5cm的皮丘,再垂直骨平面進(jìn)針至骨膜,在堅(jiān)硬的骨膜上行穿刺點(diǎn)周圍多點(diǎn)麻醉,以減少穿刺時(shí)的疼痛:拔針后用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)，右手拇指稍用力按壓以以充分浸潤(rùn)抽吸骨髓1.穿刺:再次確定穿刺點(diǎn)，并將骨髓穿刺針固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)度上(一般胸骨穿刺約1.0cm,骼骨穿刺約1.5cm),用左手的拇指和示指固定穿刺部位,以右手持骨髓穿刺針向骨面垂直刺入（若行胸骨穿刺,則穿刺針向頭側(cè)偏斜,與骨面成30°45°角進(jìn)針),當(dāng)針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后,則將穿刺針左右旋轉(zhuǎn),緩緩用力推進(jìn)鉆刺骨質(zhì),當(dāng)突然感到阻力消失且骨髓穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),表

6、示骨髓穿刺針已順利進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)將穿刺針再推進(jìn)少許,以達(dá)到固定為止2.抽吸骨髓：待穿刺針固定后,拔出針芯,檢查針芯帶有血跡,則提示穿刺針進(jìn)入了骨髓腔，將骨髓穿刺包內(nèi)干燥的10ml或20ml注射器緊密連接在穿刺針，用適當(dāng)力量抽吸，此時(shí)病人會(huì)感到尖銳酸痛,隨即少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。若只做骨髓細(xì)胞學(xué)檢查,則骨髓吸取量以0.1 0.2ml為宜;若用力過(guò)猛或抽吸過(guò)多,會(huì)使骨髓液稀釋。如需要做骨髓細(xì)菌培養(yǎng),需在留取0.10.2ml骨髓涂片后,再抽取骨髓12ml用于細(xì)菌培養(yǎng)3.涂片：將抽取到骨髓液的注射器移動(dòng)到載玻片上，迅速將骨髓液滴至載玻片，由助手立即推片制備骨髓液涂片數(shù)張，以作細(xì)

7、胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查術(shù)后整理1.骨髓抽吸完畢,應(yīng)盡快將針芯插回,左手取無(wú)菌紗布置于穿刺部位,右手將穿刺針稍旋轉(zhuǎn)拔出,隨即將無(wú)菌紗布蓋于針孔上,并按壓12分鐘,給予局部酒精消毒,覆蓋消毒紗布于穿刺點(diǎn),再用膠布加壓固定2.同時(shí)制作外周血涂片23張送檢3.書寫術(shù)后記錄五、注意事項(xiàng)注意項(xiàng)目具體內(nèi)容操作要點(diǎn)1. 術(shù)前應(yīng)出、凝血時(shí)間檢查,有出血傾向患者操作時(shí)應(yīng)特別注意,對(duì)血友病患者禁作骨髓穿刺2. 操作過(guò)程應(yīng)注意無(wú)菌原則3. 開(kāi)始進(jìn)針不要太深,否則不易取出骨髓組織4. 用于骨髓活檢的穿刺針因針內(nèi)徑大,吸取骨髓量不易控制,易混入周圍血,故不宜用于骨髓液涂片5. 穿刺前檢查穿刺針是否通暢,選擇合適的穿刺

8、針,兒童多用12號(hào)穿刺針6. 注射器與穿刺針必須干燥,以免發(fā)生溶血7. 麻醉前注意詢問(wèn)過(guò)敏史,如使用普魯卡因麻醉必須先做皮試8. 局部麻醉至堅(jiān)硬的骨膜時(shí),并在穿刺點(diǎn)周圍多點(diǎn)充分麻醉，以減少穿刺時(shí)患者的疼痛，每次打麻藥前注意回抽，回抽無(wú)血方可注射，以防麻藥注入血管9. 胸骨穿刺時(shí)不可用力過(guò)猛,穿刺不宜過(guò)深,以防穿透內(nèi)側(cè)骨板導(dǎo)致意外。穿刺針針頭進(jìn)入骨質(zhì)后要避免過(guò)大的擺動(dòng),以免穿刺針折斷10. 穿刺過(guò)程中如果感到骨質(zhì)堅(jiān)硬、難以進(jìn)入骨髓腔時(shí),不可強(qiáng)行進(jìn)針,以免斷針;如考慮為大理石骨病的可能,應(yīng)及時(shí)行骨骼X線檢查,以明確診斷11. 若穿刺針進(jìn)人骨內(nèi)固定后、未能抽取到骨髓,則可能系穿刺針的針腔被組織塊堵塞

9、所致,可再插上針芯,將穿刺針稍微旋轉(zhuǎn)或略向前推進(jìn)或后退少許,拔出針芯后,如見(jiàn)針芯帶有血跡,再行抽吸即可取得骨髓液12. 骨髓抽吸用力過(guò)大、抽取骨髓液液量過(guò)多,會(huì)使骨髓液稀釋,影響有核細(xì)胞增生度判斷、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類結(jié)果13. 骨髓液取出后應(yīng)立即涂片,否則會(huì)很快發(fā)生凝固,使涂片失敗14. 制作涂片時(shí),要注意推片與載玻片的角度,一般呈3045°角,稍用力推開(kāi),滿意的骨髓涂片應(yīng)該有薄有厚,頭、體、尾分明,細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻抽液量1. 骨髓吸取量以0.10.2ml為宜2. 如需要做骨髓細(xì)菌培養(yǎng),需在留取0.10.2ml骨髓涂片后,再抽取骨髓12ml用于細(xì)菌培養(yǎng)觀察病人反應(yīng)術(shù)中、術(shù)后

10、應(yīng)詢問(wèn)患兒有無(wú)不適,注意觀察病人反應(yīng)并及時(shí)處理警惕并發(fā)癥1. 麻醉意外2.局部感染 3.局部出血 六、不良反應(yīng)的判斷及處理不良反應(yīng)具體內(nèi)容麻醉意外1. 原因:少見(jiàn),與過(guò)量使用局麻藥或誤將局麻藥注入靜脈或患者狀況不良有關(guān)2. 判斷:如病人在使用少量局麻藥后出現(xiàn)草麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓及血管神經(jīng)性水腫,須考慮麻醉意外3. 處理:一旦發(fā)現(xiàn)須緊急處理,立即靜注腎上腺素0.010.03mg/kg,然后用腎上腺糖皮質(zhì)激素和（或）抗組胺藥,并進(jìn)行其他對(duì)癥處理4. 預(yù)防:詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史,對(duì)有過(guò)敏體質(zhì)的病人,可考慮在使用局麻藥前作皮試;注意患者身體狀態(tài)及麻醉藥濃度、單位時(shí)間推注速度和劑量;注射時(shí)堅(jiān)持回抽無(wú)血,再緩慢注藥局部出血1. 原因:患兒本身凝血功能障礙或針尖刺破血管2. 判斷:局部出血明顯3. 處理:加強(qiáng)局部壓迫、靜脈用止血