1、呼呼 吸吸 機(jī)機(jī) 的的 撤撤 離離 呼吸機(jī)撤離的必要性n機(jī)械通氣是一種生命支持手段,可以為治療原發(fā)病提供時(shí)間。一旦原發(fā)病好轉(zhuǎn),即需及時(shí)地估計(jì)患者的自主呼吸能力,盡早撤離機(jī)械通氣。若未能抓住機(jī)會(huì)適時(shí)撤機(jī),則可能在繼續(xù)實(shí)行機(jī)械通氣的過(guò)程中出現(xiàn)并發(fā)癥或形成對(duì)呼吸機(jī)的依賴狀態(tài)而影響治療效果,甚至使治療失敗。目前存在的問(wèn)題n缺乏對(duì)脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，脫機(jī)指標(biāo)帶有缺乏對(duì)脫機(jī)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，脫機(jī)指標(biāo)帶有相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。相當(dāng)?shù)拿つ啃院臀ｋU(xiǎn)性。n過(guò)早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌過(guò)早脫機(jī)：加重呼吸負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致呼吸肌疲勞及再次呼衰。疲勞及再次呼衰。n延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生延遲脫機(jī)：可能導(dǎo)致呼吸肌依賴和產(chǎn)生

2、多種并發(fā)癥。多種并發(fā)癥。n及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。及時(shí)脫機(jī)：一直是臨床醫(yī)生面臨的難題。一、關(guān)于脫機(jī)的概念和時(shí)間n脫機(jī)：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復(fù)病人自主脫機(jī)：指逐漸降低呼吸支持水平，逐步恢復(fù)病人自主呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。呼吸，最終脫離呼吸機(jī)的過(guò)程。n臨床上要指出明確的脫機(jī)開始時(shí)間比較困難。近臨床上要指出明確的脫機(jī)開始時(shí)間比較困難。近10多多年來(lái)，年來(lái)，PSV、SIMV等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和等輔助呼吸模式出現(xiàn)，呼吸治療和脫機(jī)均可采用輔助呼吸模式，確定脫機(jī)開始時(shí)間較困脫機(jī)均可采用輔助呼吸模式，確定脫機(jī)開始時(shí)間較困難。難。n理論上認(rèn)為理論上認(rèn)為：需要呼吸治療的原發(fā)病得

3、到基本控制后，：需要呼吸治療的原發(fā)病得到基本控制后，輔助呼吸即可認(rèn)為是脫機(jī)過(guò)程，但沒(méi)有生理或臨床指輔助呼吸即可認(rèn)為是脫機(jī)過(guò)程，但沒(méi)有生理或臨床指標(biāo)作為界限。標(biāo)作為界限。二、影響脫機(jī)的病理生理因素及脫機(jī)困難的常見原因n（一）呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力n（二）心血管功能狀態(tài)（二）心血管功能狀態(tài)n（三）精神心理因素（三）精神心理因素（一）呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力：力：n呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷呼吸肌功能不全的主要原因是呼吸負(fù)荷與呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：與呼吸肌做功能力的失衡。主要包括：呼吸中樞的興奮性沖動(dòng)降低呼吸中樞的興奮性沖動(dòng)降低、呼吸

4、肌本呼吸肌本身做功能力的下降身做功能力的下降及及呼吸負(fù)荷過(guò)高呼吸負(fù)荷過(guò)高等因等因素。素。 1、呼吸肌做功能力n呼吸中樞的興奮性呼吸中樞的興奮性 ：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸：主要見于顱腦損傷引起的延髓呼吸中樞損中樞損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害，高位脊髓損傷，膈神經(jīng)損傷，格林巴利綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)損害及害及COPD導(dǎo)致的高導(dǎo)致的高CO2抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞等。等。n呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力呼吸肌收縮功能（收縮強(qiáng)度和持久力-決定患者能否脫機(jī)的主要決定患者能否脫機(jī)的主要因素因素） 。主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、周期性麻痹等），。主要見于肌肉疾?。ㄖ匕Y肌

5、無(wú)力、周期性麻痹等），休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸機(jī)支持過(guò)度導(dǎo)休克導(dǎo)致的呼吸肌血供下降，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，呼吸機(jī)支持過(guò)度導(dǎo)致的呼吸肌廢用性萎縮致的呼吸肌廢用性萎縮，各種因素引起呼吸負(fù)荷過(guò)高導(dǎo)致的，各種因素引起呼吸負(fù)荷過(guò)高導(dǎo)致的呼吸呼吸肌疲勞肌疲勞，酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制酸堿和電解質(zhì)紊亂（酸中毒、低血鉀等）及藥物的抑制。n治療：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，早期積治療：積極治療原發(fā)病，糾正休克及酸堿和電解質(zhì)紊亂，早期積極的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎極的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)應(yīng)把握呼吸支持水平，防止呼吸肌廢用性萎縮?？s。2、呼吸

6、肌負(fù)荷-導(dǎo)致脫機(jī)困難最常見的原因n呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力呼吸系統(tǒng)本身因素導(dǎo)致：氣道阻力 、肺及胸、肺及胸廓順應(yīng)性廓順應(yīng)性 及內(nèi)源性及內(nèi)源性PEEP。n氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過(guò)高：氣氣管插管或氣管切開及連接管的阻力過(guò)高：氣管插管內(nèi)徑過(guò)細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、管插管內(nèi)徑過(guò)細(xì)、插管內(nèi)分泌物粘附或堵塞、插管過(guò)長(zhǎng)及彎度過(guò)大均明顯增加阻力。插管過(guò)長(zhǎng)及彎度過(guò)大均明顯增加阻力。n呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過(guò)高：呼吸機(jī)阻力主要由管呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻力過(guò)高：呼吸機(jī)阻力主要由管道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很道阻力和按需活瓣靈敏度決定，正常情況下很低。當(dāng)管道積水、管道扭曲、過(guò)濾器堵塞時(shí)，低。當(dāng)管道積

7、水、管道扭曲、過(guò)濾器堵塞時(shí)，阻力明顯阻力明顯 。CPAP系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人系統(tǒng)氣體流速不能滿足病人吸氣需要時(shí)，病人呼吸功吸氣需要時(shí)，病人呼吸功 。（二）心血管功能狀態(tài)n心功能不全和休克時(shí)，心輸出量心功能不全和休克時(shí)，心輸出量 氧氧輸送輸送 呼吸肌的血供和氧供量呼吸肌的血供和氧供量 呼吸肌做功能力呼吸肌做功能力 。 -影響脫機(jī)。影響脫機(jī)。n左心衰竭、肺水腫左心衰竭、肺水腫 肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性 、氣道、氣道阻力阻力 （細(xì)支氣管水腫或痙攣）（細(xì)支氣管水腫或痙攣） 呼吸呼吸功明顯功明顯 。-影響脫機(jī)。影響脫機(jī)。（三）精神心理因素n精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的精神心理因素對(duì)病人脫機(jī)和自主呼吸的

8、影響目前尚不清楚。影響目前尚不清楚。n臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長(zhǎng)期上呼吸機(jī)的臨床上發(fā)現(xiàn)：某些長(zhǎng)期上呼吸機(jī)的COPD患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)患者脫機(jī)時(shí)，如關(guān)閉呼吸機(jī)，會(huì)出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接出現(xiàn)精神緊張、呼吸窘迫，如呼吸機(jī)接模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥模擬肺，呼吸機(jī)的聲音能使部分病人癥狀緩解。狀緩解。三、評(píng)價(jià)脫機(jī)、拔管的指標(biāo)n脫機(jī)、拔管的指標(biāo)：要能正確評(píng)價(jià)病人自主呼脫機(jī)、拔管的指標(biāo)：要能正確評(píng)價(jià)病人自主呼吸能力。吸能力。n傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)主要有：自主呼吸頻率傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)主要有：自主呼吸頻率1015ml/kg體重），最大吸氣負(fù)壓體重），最大吸氣負(fù)壓20cmH2O，分鐘通氣量分鐘通氣量

9、200，順應(yīng)性（靜態(tài)）順應(yīng)性（靜態(tài)） 2530ml/cmH2O。n這些指標(biāo)評(píng)價(jià)脫機(jī)的正確率只有這些指標(biāo)評(píng)價(jià)脫機(jī)的正確率只有52%。n傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)對(duì)臨床并沒(méi)有太多的幫助。傳統(tǒng)的脫機(jī)指標(biāo)對(duì)臨床并沒(méi)有太多的幫助。目前評(píng)價(jià)和指導(dǎo)脫機(jī)、拔管的生理指標(biāo)1、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)、反映呼吸中樞興奮性的指標(biāo)（1）平均吸氣流速（）平均吸氣流速（Vt/Ti）：）：較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指較好反映呼吸驅(qū)動(dòng)的指標(biāo)。受肺機(jī)械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。標(biāo)。受肺機(jī)械特征影響較大，限制了其應(yīng)用。（2）氣道）氣道閉合壓力（閉合壓力（P0.1）：為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣為氣道關(guān)閉時(shí)，吸氣0.1秒的口腔壓力或胸腔內(nèi)壓力。秒的口腔壓力或

10、胸腔內(nèi)壓力。 P0.1與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映與膈神經(jīng)及膈肌電圖的改變呈線性相關(guān)，是反映呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：呼吸中樞興奮性的常用手段。正常值：24cmH20。 P0.1增高原因：增高原因：a、呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過(guò)重，呼吸中樞呼吸肌機(jī)械負(fù)荷過(guò)重，呼吸中樞代償性活動(dòng)增強(qiáng)；代償性活動(dòng)增強(qiáng)；b、呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一呼吸肌功能未完全恢復(fù)，產(chǎn)生一定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。定收縮力需較大的中樞驅(qū)動(dòng)。2、反映呼吸肌功能的指標(biāo)n包括呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)和呼吸肌持久包括呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)和呼吸肌持久力指標(biāo)。力指標(biāo)。呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)呼吸肌收縮強(qiáng)度指標(biāo)（1）最大吸氣負(fù)壓（）最大吸氣

11、負(fù)壓（MIP）：）：反映呼吸反映呼吸肌力量的指標(biāo)。正常值：肌力量的指標(biāo)。正常值： 20cmH2O。（2）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指）肺活量：也是反映呼吸肌力量的指標(biāo)。但測(cè)定肺活量需要病人的合作，對(duì)標(biāo)。但測(cè)定肺活量需要病人的合作，對(duì)于于ICU的危重病人常難于測(cè)定。的危重病人常難于測(cè)定。反映呼吸肌功能的指標(biāo)n反映呼吸肌持久力指標(biāo)反映呼吸肌持久力指標(biāo)（1）機(jī)械力儲(chǔ)備：）機(jī)械力儲(chǔ)備：分鐘通氣量分鐘通氣量/最大分鐘通氣量和潮氣最大分鐘通氣量和潮氣量量/肺活量，是反映呼吸肌功能肺活量，是反映呼吸肌功能儲(chǔ)備的指標(biāo)。儲(chǔ)備的指標(biāo)。（2）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與低頻波的比率是非特）膈肌電圖：膈肌電圖高頻波與

12、低頻波的比率是非特異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。但是非創(chuàng)傷性的異性的反映呼吸肌疲勞的敏感指標(biāo)。但是非創(chuàng)傷性的體表膈肌電圖可靠性差。體表膈肌電圖可靠性差。（3）其它指標(biāo)：平均吸氣壓力（）其它指標(biāo)：平均吸氣壓力（P）、）、Ti/Ttot（吸氣吸氣時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比）、時(shí)間占整個(gè)呼吸周期的百分比）、P/Pmax（平均吸平均吸氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力氣壓與最大吸氣壓的百分比）、壓力-時(shí)間指數(shù)時(shí)間指數(shù)（PTI= P/Pmax Ti/Ttot）可用于判斷呼吸肌持久可用于判斷呼吸肌持久力。力。反映呼吸肌功能的指標(biāo)n上述反映呼吸肌收縮強(qiáng)度和持久力的指上述反映呼吸肌收縮強(qiáng)度和持久力的指標(biāo)雖有一

13、定的臨床價(jià)值，但采集常常很標(biāo)雖有一定的臨床價(jià)值，但采集常常很困難，在危重病人中使用往往受限。困難，在危重病人中使用往往受限。3、反映呼吸負(fù)荷的指標(biāo)n呼吸功呼吸功（WOBp）指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌指自主呼吸或輔助呼吸時(shí)，呼吸肌運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所做的功。通過(guò)記錄食管壓力運(yùn)動(dòng)維持潮氣量所做的功。通過(guò)記錄食管壓力-容積環(huán)容積環(huán)（P-V環(huán)），可計(jì)算呼吸功。正常值：環(huán)），可計(jì)算呼吸功。正常值：0.30.6J/L。nWOBp增高的常見原因：增高的常見原因：（1）氣道阻力氣道阻力 ；（；（2）肺）肺順應(yīng)性順應(yīng)性 ；（；（3）內(nèi)源性）內(nèi)源性PEEP；（；（4）呼吸機(jī)管道及氣呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力過(guò)高等管

14、插管阻力過(guò)高等。nWOBp的臨床意義：（的臨床意義：（1） WOBp 0.75J/L，可導(dǎo)致呼吸肌可導(dǎo)致呼吸肌疲勞，疲勞， WOBp 1.25J/L是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高是導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸肌疲勞的高負(fù)荷。負(fù)荷。nWOBp的測(cè)定方法直接影響其準(zhǔn)確性。的測(cè)定方法直接影響其準(zhǔn)確性。其它指標(biāo)n淺快呼吸指數(shù)（淺快呼吸指數(shù)（f/VT）：）：即呼吸頻率與即呼吸頻率與潮氣量的比值，是反映撤機(jī)失敗時(shí)常見潮氣量的比值，是反映撤機(jī)失敗時(shí)常見的淺頻呼吸征象的良好指標(biāo)。的淺頻呼吸征象的良好指標(biāo)。 Yang和和Tobin于于1990年提出，年提出， f/VT70歲撤機(jī)過(guò)程歲撤機(jī)過(guò)程連續(xù)檢測(cè)連續(xù)檢測(cè)f/VT值得出：值得出：

15、f/VT 130作作為預(yù)測(cè)成功撤機(jī)的指標(biāo)，而為預(yù)測(cè)成功撤機(jī)的指標(biāo)，而105的預(yù)測(cè)的預(yù)測(cè)性較差性較差。四、脫機(jī)方法n1、T管試驗(yàn)：管試驗(yàn)：機(jī)械機(jī)械通氣與帶通氣與帶T管自主呼管自主呼吸交替進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)帶吸交替進(jìn)行，逐漸延長(zhǎng)帶T管自主呼吸的管自主呼吸的時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。時(shí)間，直到病人完全脫離呼吸機(jī)。n采用T型管撤機(jī)存在以下問(wèn)題:撤機(jī)中無(wú)過(guò)渡地直接給患者完全脫開呼吸機(jī),易于誘發(fā)呼吸肌疲勞并能使患者精神緊張;對(duì)左心功能不全的病例可能因胸腔壓驟然下降,使回心血量明顯增加而使心衰加重;因不能使用呼氣末正壓而難于防止部分未完全恢復(fù)正常的肺泡萎陷;脫機(jī)時(shí)必須時(shí)刻有人在場(chǎng)密切監(jiān)護(hù),即T 型管撤機(jī)雖然

16、對(duì)器械的要求低,但耗時(shí)費(fèi)力。四、脫機(jī)方法n2、SIMV：可通過(guò)逐漸減少指令通氣頻可通過(guò)逐漸減少指令通氣頻率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功率，減少呼吸機(jī)做功，同時(shí)使病人做功逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除逐步增加，直到病人能完全脫機(jī)并拔除氣管插管。目前在使用氣管插管。目前在使用SIMV脫機(jī)時(shí)，多脫機(jī)時(shí)，多同時(shí)加用同時(shí)加用PSV，以減少病人額外做功。以減少病人額外做功。n在短期機(jī)械通氣患者在短期機(jī)械通氣患者, SIMV 頻率可以在頻率可以在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下調(diào)撤機(jī)。在長(zhǎng)期機(jī)械通數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下調(diào)撤機(jī)。在長(zhǎng)期機(jī)械通氣者則需較長(zhǎng)的過(guò)程。氣者則需較長(zhǎng)的過(guò)程。n方法：撤機(jī)開始時(shí)方法：撤機(jī)開始時(shí)SIMV 頻率

17、宜接近原頻率宜接近原控制呼吸頻率或稍低控制呼吸頻率或稍低,然后根據(jù)患者的耐然后根據(jù)患者的耐受情況受情況,按每小時(shí)下調(diào)按每小時(shí)下調(diào)13 次次/ 分至每天分至每天下調(diào)下調(diào)12 次次/ 分的速度漸減分的速度漸減SIMV 頻率頻率,直至頻率達(dá)直至頻率達(dá)24次次/ 分后不再下調(diào)。維分后不再下調(diào)。維持持24 h 后若情況穩(wěn)定后若情況穩(wěn)定,可以脫離呼吸可以脫離呼吸機(jī)。機(jī)。nSIMV 方式是逐步過(guò)渡的較為平穩(wěn)的技術(shù)。這種逐漸變化的過(guò)程使COPD 患者的腎臟可以逐漸發(fā)揮作用來(lái)代償撤機(jī)中所出現(xiàn)的CO2 上升。在SIMV 方式撤機(jī)的最后階段,為減少通氣管路阻力或?yàn)榻o患者形成一個(gè)相信斷開呼吸機(jī)后確實(shí)能夠完全依靠自主呼

18、吸的心理效應(yīng),可以換用T 型管。四、脫機(jī)方法3、PSV：逐步降低逐步降低PSV水平（每次降低水平（每次降低23cmH20），），逐步減少呼吸機(jī)做功，逐步減少呼吸機(jī)做功，病人做功逐步增加，當(dāng)病人做功逐步增加，當(dāng)PSV水平降低到水平降低到僅用來(lái)克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力僅用來(lái)克服呼吸機(jī)管道及氣管插管阻力時(shí)，結(jié)合病人全身情況可拔除氣管插管。時(shí)，結(jié)合病人全身情況可拔除氣管插管。n。開始撤機(jī)時(shí)先設(shè)置一個(gè)較高的吸氣輔助壓力,使之能夠在較大程度上替代吸氣肌做功來(lái)保證滿意的通氣。起始?jí)毫Φ乃?一般以達(dá)到較滿意的潮氣量為調(diào)節(jié)目標(biāo)。有人認(rèn)為宜使潮氣量達(dá)1012 ml/ kg。撤機(jī)中吸氣輔助壓力的下調(diào)速度取決于

19、下調(diào)中患者的耐受性和呼吸-循環(huán)的監(jiān)測(cè)結(jié)果,其中以潮氣量與呼吸頻率的變化最具參考價(jià)值。當(dāng)吸氣輔助壓力調(diào)至剛可克服通氣管路阻力的水平(一般約為810 cm H2O 左右) ,穩(wěn)定24 h 后即可考慮脫機(jī)。nPSV 方式的優(yōu)點(diǎn):對(duì)自主呼吸的輔助是作用于每次自主呼吸,撤機(jī)時(shí)也是逐漸增加做功負(fù)荷于每次自主呼吸,而T型管或SIMV 方式則在每次呼吸為純自主呼吸與完全機(jī)械通氣相交替。PSV的這種更為規(guī)律、平穩(wěn)的撤機(jī)特點(diǎn),加之PSV 時(shí)吸呼氣時(shí)間、吸氣深度均由患者控制,這使患者與呼吸機(jī)之間的協(xié)調(diào)性更好,患者感覺(jué)舒適和易于接受,對(duì)呼吸肌力和耐力亦可起到鍛煉作用。n4.IMV/ SIMV 與PSV 方式并用撤機(jī):

20、 IMV/ SIMV 與PSV的結(jié)合方式已成為臨床上較為常用的撤機(jī)手段。它可以使撤機(jī)過(guò)程更加平穩(wěn),尤其適合于撤機(jī)指標(biāo)處于邊緣狀態(tài)的病例。n。這種方式在強(qiáng)制通氣( IMV/ SIMV) 的間期仍向自主呼吸提供一定水平的吸氣輔助壓力(PSV) 。撤機(jī)開始時(shí)將IMV/SIMV 頻率調(diào)至可使IMV 方式提供80 %分鐘通氣量的水平,PSV 輔助壓力調(diào)至可克服通氣管路阻力的水平以上(一般需大于810 cm H2O) ,然后先將IMV/ SIMV 的頻率下調(diào),其速度與單純IMV/ SIMV 方式相仿或稍快,當(dāng)調(diào)至04 次/ min后,再將PSV 壓力水平逐漸下調(diào),直至810 cm H2O 左右,穩(wěn)定24

21、h 后可以脫機(jī)。四.脫機(jī)方法5、CPAP：可改善氧合，吸氣相正壓可減可改善氧合，吸氣相正壓可減少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度少病人呼吸功，但呼氣相正壓一定程度增加病人呼氣阻力。增加病人呼氣阻力。 四.脫機(jī)方法n6、BIPAP：有可能成為未來(lái)脫機(jī)的主有可能成為未來(lái)脫機(jī)的主要模式之一。要模式之一。四.脫機(jī)方法n6、MMV(分鐘指令容積通氣）：優(yōu)點(diǎn)：分鐘指令容積通氣）：優(yōu)點(diǎn)：可保證撤機(jī)過(guò)程中患者的通氣量不低于可保證撤機(jī)過(guò)程中患者的通氣量不低于預(yù)設(shè)水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患預(yù)設(shè)水平，提供的通氣輔助功可根據(jù)患者自主呼吸量自動(dòng)調(diào)整。缺點(diǎn)：呼吸淺者自主呼吸量自動(dòng)調(diào)整。缺點(diǎn)：呼吸淺快的患者，不能保證有

22、效通氣量，不能快的患者，不能保證有效通氣量，不能調(diào)整自主呼吸和通氣輔助的比例，可能調(diào)整自主呼吸和通氣輔助的比例，可能延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間。適用于藥物中毒、呼吸延長(zhǎng)撤機(jī)時(shí)間。適用于藥物中毒、呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者力學(xué)不穩(wěn)定者。四.脫機(jī)方法上述脫機(jī)方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較性研上述脫機(jī)方式，目前缺乏系統(tǒng)的比較性研究。究。對(duì)于不能耐受對(duì)于不能耐受PSV脫機(jī)患者改用脫機(jī)患者改用SIMV+PS脫機(jī)收到了較好效果，明顯脫機(jī)收到了較好效果，明顯提高脫機(jī)成功率。提高脫機(jī)成功率。 Brrochard：PSV的脫機(jī)成功率高于的脫機(jī)成功率高于SIMV和和T管。管。四、脫機(jī)方法7.有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣 ：研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)脫機(jī)

23、方式存在著一些弊端，如有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而容易繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、患者拔管后因沒(méi)有有效的呼吸支持而容易出現(xiàn)呼吸肌疲勞導(dǎo)致脫機(jī)失敗 。n針對(duì)VAP的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)王辰等提出了“感染控制窗”的概念，現(xiàn)有的研究證明8090的COPD急性加重是由于支氣管-肺部感染引起，這些患者建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素后，在有創(chuàng)通氣6-7天時(shí)支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、黏度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退，故將這一肺部感染得到控制的階段命名為“肺部感染控制窗(PIC窗)”。 nPIC窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一

24、段時(shí)間，出現(xiàn)PIC窗后若不及時(shí)拔管，則很有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)VAP。出現(xiàn)PIC窗時(shí)患者痰液引流問(wèn)題已不突出，而呼吸肌疲勞仍較明顯，需要較高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)通氣，繼之無(wú)創(chuàng)通氣，既可進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞，改善通氣功能，又可有效地減少VAP，改善病人預(yù)后。 五.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題n1.自主呼吸試驗(yàn)（SBT）是指運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人，通過(guò)短時(shí)間（30min2h）的動(dòng)態(tài)觀察，以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力，借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的。 n。最近有兩個(gè)多中心研究(均為內(nèi)科和外科患者,分別為456 例和546 例) 表明,當(dāng)患者滿足一定的臨床

25、和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn),76 %的患者可以在2 h的自主呼吸試驗(yàn)后成功拔管。這表明采用這種觀念去指導(dǎo)撤機(jī),可以使大多數(shù)患者不必經(jīng)歷傳統(tǒng)的“階梯式”的撤機(jī)過(guò)程,從而使一部分患者上機(jī)時(shí)間縮短。n。但什么時(shí)候開始這種自主呼吸試驗(yàn)? 尚無(wú)明確說(shuō)法。以下臨床和生理學(xué)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)可作參考: 無(wú)休克; FiO2 60 mm Hg ;PEEP 715 cm H2O; VE 20 L/ min ; 淺快呼吸指數(shù)10mmHg；2、脈搏脈搏110次次/分，或每分鐘增加分，或每分鐘增加20次以上；次以上；3、呼吸頻率、呼吸頻率30次次/分，或每分鐘增加分，或每分鐘增加10次以上；次以上；4、潮氣量、潮氣量250300ml（成人）；成人）；5、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變；、出現(xiàn)嚴(yán)重心律失?；蛐碾妶D改變；6、PaO2 55mmHg；8、PH 7.30。 以上指標(biāo)中，以上指標(biāo)中， PaO2、 PaCO2標(biāo)準(zhǔn)不適用于標(biāo)準(zhǔn)不適用于COPD患者，以上患者，以上標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過(guò)程。標(biāo)準(zhǔn)也只適用于撤機(jī)過(guò)程。八、撤機(jī)和拔管失敗的常見原因1、氣道分泌物潴留；、氣道分泌物潴留；2、吸氣肌疲勞：原因很多：（、吸氣肌疲勞：原因很多：（1）基礎(chǔ)疾病未完全控制，）基礎(chǔ)疾病未完全控制，呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（呼吸肌疲勞未完全恢復(fù)或呼吸功增加；（2）心輸出量）心輸出量降低；（降低；（3）低氧血癥；（）低氧血