1、腹外疝第一節(jié)概述一、定義：體內(nèi)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔隙進入另一部位，稱為疝hernia。二、病因：腹壁強度降低和腹內(nèi)壓力增高是腹外疝發(fā)生的兩個主要原因。三、病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。四、臨床類型： 1、易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。 2、難復(fù)性疝：（1）疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴重癥狀者。 （2）疝內(nèi)容物反復(fù)突出，致疝囊頸受摩擦而損傷，并產(chǎn)生粘連是導(dǎo)致疝內(nèi)容物不能回納的常見原因。這種疝的內(nèi)容物大多數(shù)是大網(wǎng)膜。 （3）少數(shù)病程較長的疝，因內(nèi)容物不斷進入疝囊時產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜

2、逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹膜結(jié)合得極為松弛，更易被推移，以至盲腸（包括闌尾）、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分，這種疝成為滑動疝，也屬于難復(fù)性疝。 3、嵌頓性疝：疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時，疝內(nèi)容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況成為嵌頓性疝。 （1）如內(nèi)容物為腸管，腸壁及其系膜受壓，先使靜脈回流受阻，導(dǎo)致腸壁淤血和水腫，疝囊內(nèi)腸壁及其系膜漸增厚，顏色由正常的淡紅逐漸轉(zhuǎn)為深紅，囊 內(nèi)可有淡黃色滲液積聚。 （2）腸管嵌頓時腸系膜內(nèi)動脈的搏動可捫及。 4、絞窄性疝：腸管嵌頓如不及時解除，腸壁及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血

3、流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。 （1）此時腸系膜動脈搏動消失。 （2）腸壁逐漸失去其光澤、彈性和蠕動能力，最終變黑壞死。疝囊內(nèi)滲液變?yōu)榈t色或暗紅色。如繼發(fā)感染則可為膿液。 嵌頓性疝和絞窄性疝實際上是一個病理過程的兩個階段，臨床上很難截然區(qū)分。腸管嵌頓或絞窄時，可導(dǎo)致急性機械性腸梗阻。 腸管壁疝或Richter疝：有時嵌頓的內(nèi)容物僅為部分腸壁，系膜側(cè)腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為。 Littre疝：如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是Meckel憩室），則稱為。 逆行性嵌頓疝：嵌頓的內(nèi)容物通常多為一段腸管，有時嵌頓腸管可包括幾個腸袢，或呈W形，疝囊內(nèi)各嵌頓腸袢之間的

4、腸管可隱藏在腹腔內(nèi)，這種情況稱為。 在手術(shù)處理嵌頓或絞窄性疝時，應(yīng)特別警惕有無逆行性嵌頓疝，必須把腹腔內(nèi)有關(guān)腸袢牽出檢查，仔細判定腸管活力，以防隱匿于腹腔內(nèi)的中間壞死腸袢被遺漏。 5、兒童疝：因疝環(huán)組織一般比較柔軟，嵌頓后很少發(fā)生絞窄。第二節(jié) 腹股溝疝【解剖概要】1、腹股溝區(qū)：是前外下腹壁一個三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線。 2、腹股溝疝：發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝。 腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)）突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)（皮下環(huán)）， 并可進入陰囊。 腹股溝直疝：疝囊經(jīng)腹壁下動

5、脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進入陰囊。 3、腹股溝區(qū)的解剖層次 （1）皮膚、皮下組織和淺筋膜； （2）腹外斜肌：a、腹外斜肌腱膜：腹外斜肌在髂前上棘與臍之間連線以下移行為腱膜，即； b：腹股溝韌帶：腹外斜肌腱膜下緣在髂前上棘至恥骨結(jié)節(jié)之間向后、向上反折并增厚形成； c：腔隙韌帶：腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端一小部分纖維又向后、向下轉(zhuǎn)折而形成，又稱陷窩韌帶； d：恥骨梳韌帶：腔隙韌帶向外側(cè)延續(xù)的部分附著于恥骨梳，為； e：腹股溝管淺環(huán)（外環(huán)或皮下環(huán)）：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成一三角形的裂隙，即。 f：腱膜深面與腹外斜肌之間有髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)通過，在施行疝手術(shù)時應(yīng)避

6、免其損傷。 （3）腹內(nèi)斜肌和腹橫?。?a：腹內(nèi)斜肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶的外側(cè)1/2，肌纖維向內(nèi)下走行，其下緣呈弓狀越過精索前方、上方，在精索內(nèi)后側(cè)止于恥骨結(jié)節(jié)。 b：腹橫肌在此區(qū)起自腹股溝韌帶外側(cè)1/3，其下緣也呈弓狀越過精索上方，在精索內(nèi)后側(cè)與腹內(nèi)斜肌融合而形成腹股溝鐮（或稱聯(lián)合腱）， 也止于恥骨結(jié)節(jié)。 （4）腹橫筋膜：a：其下面部分的外側(cè)1/2附著于腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)1/2附著于恥骨梳韌帶； b：腹橫肌腱膜弓：腹橫筋膜與包裹腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的在弓狀下緣融合，形成弓狀腱膜結(jié)構(gòu)，稱為； c:髂恥束：腹橫筋膜至腹股溝韌帶向后的游離緣處加厚形成。 d：腹股溝管深環(huán)（內(nèi)環(huán)或腹環(huán)）：在腹股溝中點上方2c

7、m、腹壁下動脈外側(cè)處，男性精索和女性子宮圓韌帶穿過腹橫筋膜而造成一個卵圓形 裂隙，即為。腹橫筋膜由此向下包繞精索，成為精索內(nèi)筋膜。 e：凹間韌帶：深環(huán)內(nèi)側(cè)的腹橫筋膜組織增厚，稱。 （5）腹膜外脂肪和腹膜壁層。 從上述解剖層次可見，在腹股溝內(nèi)側(cè)1/2部分，腹壁強度較為薄弱，因為該部位在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶之間有一孔隙，這就是腹外疝 好發(fā)于腹股溝區(qū)的重要原因。 4、腹股溝管解剖 （1）腹股溝管位于腹壁前、腹股溝韌帶內(nèi)上方，大體相當于腹內(nèi)斜肌、腹橫肌弓狀下緣與腹股溝韌帶之間的孔隙。 （2）成人腹股溝管的長度為4-5cm，大小一般可容納一指尖。 （3）腹股溝管的內(nèi)口即深環(huán)，外口即淺環(huán)

8、。以深環(huán)為起點，腹股溝管的走向由外向內(nèi)、由上向下、由深向淺斜行。 （4）前壁：有皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋； 后壁：為腹橫筋膜和腹膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮； 上壁：為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣； 下壁：為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。 （5）腹股溝管內(nèi)女性有子宮圓韌帶通過，男性則有精索通過。 5、直疝三角（Hesselbach三角，海氏三角）： 外側(cè)邊：腹壁下動脈； 內(nèi)側(cè)邊：腹直肌外側(cè)緣； 底邊：腹股溝韌帶。【發(fā)病機理】腹股溝斜疝有先天性和后天性之分。 1、先天性解剖異常：鞘突下段在嬰兒出生后不久成為睪丸固有鞘膜，其余部分即自行萎縮萎縮閉鎖而遺留一纖維索帶。 如

9、鞘突不閉鎖或閉鎖不完全，舊成為先天性斜疝的疝囊。 右側(cè)睪丸下降比左側(cè)略晚，鞘突閉鎖也略遲，故右側(cè)腹股溝疝較多。 2、后天性腹壁薄弱或缺損：任何腹外疝，都存在腹橫筋膜不同程度的薄弱或缺損。 此外，腹橫肌和腹內(nèi)斜肌發(fā)育不全對發(fā)病也起著重要作用?！九R床表現(xiàn)和診斷】腹股溝斜疝的基本臨床表現(xiàn)是腹股溝區(qū)有一突出的腫塊。 腹股溝斜疝和直疝的鑒別 斜疝 直疝發(fā)病年齡 多見于兒童及青壯年 多見于老年突出途徑 經(jīng)腹股溝管突出，可進陰囊 由直疝三角突出，很少進入陰囊疝塊外形 橢圓形或梨形，上部呈蒂柄狀 半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán) 疝塊不再突出 疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝

10、囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系 疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè) 疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓機會 較多 極少【鑒別診斷】1、睪丸鞘膜積液：鞘膜積液所呈現(xiàn)的腫塊完全局限在陰囊內(nèi)，其上界可以清楚的摸到；用透光試驗檢查腫塊，鞘膜積液多為透光(陽性)。而疝塊則不能透光。 腹股溝斜疝時，可在腫塊后方捫及實質(zhì)感的睪丸；鞘膜積液時睪丸在積液中間，故不能捫及實質(zhì)感的睪丸。 2、交通性鞘膜積液：于每日起床后或站立活動時腫塊緩慢的出現(xiàn)并增大，平臥或睡覺后腫塊逐漸縮小，擠壓腫塊，其體積也可逐漸縮小。透光試驗為陽性。 3、精索鞘膜積液：腫塊較小，在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊移動。 4、隱睪：腹股溝管內(nèi)下降不全的睪丸可被誤診為斜疝

11、或精索鞘膜積液。隱睪腫塊較小，擠壓時可出現(xiàn)特有的脹痛感覺。 如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，則診斷更為明確。 5、急性腸梗阻：【治療】除少數(shù)特殊情況外，腹股溝疝一般均應(yīng)盡早施行手術(shù)治療。一、非手術(shù)治療：（1）一歲以下嬰幼兒可暫不手術(shù)?？刹捎妹蘧€束帶或繃帶壓住腹股溝管深環(huán)。 （2）年老體弱或伴有其他嚴重疾病而禁忌手術(shù)者，白天可在回納疝內(nèi)容物后，將醫(yī)用疝帶一端的軟壓墊對著疝環(huán)頂住，阻止疝塊突出。二、手術(shù)治療： 腹股溝疝最有效的治療方法是手術(shù)修補。 如有慢性咳嗽、排尿困難、嚴重便秘、腹水等腹內(nèi)壓力增高情況，或合并糖尿病，手術(shù)前應(yīng)先予處理，以避免和減少術(shù)后復(fù)發(fā)。 1、傳統(tǒng)的疝修補術(shù)：手術(shù)的基本原則是疝囊高位結(jié)扎

12、、加強或修補腹股溝管管壁。 （1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)：a、顯露疝囊頸，予以高位結(jié)扎、貫穿縫扎或荷包縫合，然后去除疝囊。 b、所謂高位，解剖上應(yīng)達內(nèi)環(huán)口，術(shù)中以腹膜外脂肪為標志。 c、嬰幼兒的腹肌在發(fā)育中可逐漸強壯而使腹壁加強，單純疝囊高位結(jié)扎常能獲得滿意的療效，不需施行修補術(shù)。 d、絞窄性斜疝因腸壞死而局部有嚴重感染，通常也采取單純疝囊高位結(jié)扎、避免施行修補術(shù)，因感染常使修補失??； 腹壁的缺損應(yīng)在以后另作擇期手術(shù)加強之。 （2）加強或修補腹股溝管管壁： A、加強或修補腹股溝管前壁的方法： Ferguson法：最常用。是在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。 適用于腹橫筋膜無顯著缺損、腹

13、股溝管后壁尚健全的病人。 B、加強或修補腹股溝管后壁的方法： a、 Bassini法：提起精索，在其后方把腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜之間。 b、 Halsted 法：與上法很相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方縫合，從而把精索移至腹壁皮下層與腹外斜肌腱膜之間。 c、 McVay法：是在精索后方吧腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。 適用于后壁薄弱嚴重病人，還可用于股疝修補。 d、Shouldice法：將腹橫筋膜自恥骨結(jié)節(jié)處向上切開，直至內(nèi)環(huán)，然后將切開的兩葉予以重疊縫合，先將外下葉縫于內(nèi)上葉的深面，再將內(nèi)上葉的邊緣縫于髂恥束上，以再造合適的內(nèi)環(huán)，發(fā)揮其

14、括約肌作用，然后按Bassini法將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫于腹股溝韌帶深面。既加強了內(nèi)環(huán)，又修補了腹股溝管薄弱的后壁。適用于較大的成人腹股溝斜疝和直疝。2、無張力疝修補術(shù)：3、腹腔鏡疝修補術(shù)三、嵌頓性和絞窄性疝的處理原則1、嵌頓性疝具備下列情況者可先試行手法復(fù)位： （1）嵌頓時間在3-4小時以內(nèi)，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者； （2）年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而孤寂腸袢尚未絞窄壞死者。 手法復(fù)位必須輕柔，切忌粗暴，；復(fù)位后還需嚴密觀察腹部情況，注意有無腹膜炎或腸梗阻的表現(xiàn)，如有這些表現(xiàn)，應(yīng)盡早手術(shù)探查。 由于嵌頓性疝復(fù)位后，疝并未得到根治，大部分病人遲早仍需手術(shù)修補，

15、而手法復(fù)位本身又帶有一定危險性，所以要嚴格掌握手法復(fù)位的指征。2、除上述情況外，嵌頓性疝原則上需要緊急手術(shù)治療，以防止疝內(nèi)容物壞死并解除伴發(fā)的腸梗阻。 （1）術(shù)前應(yīng)做好必要的準備，如有脫水和電解質(zhì)紊亂應(yīng)迅速補液加以糾正。這些準備工作極為重要，可直接影響手術(shù)效果。 （2）手術(shù)的關(guān)鍵在于正確判斷疝內(nèi)容物的活力，然后根據(jù)病情確定處理方法。 A、在擴張或切開疝環(huán)、解除疝環(huán)壓迫的前提下，凡腸管呈紫黑色，失去光澤和彈性，刺激后無蠕動和相應(yīng)腸系膜內(nèi)無動脈搏動者，即可判定為腸壞死。 B、如腸管尚未壞死，則可將其送回腹腔，按一般易復(fù)性疝處理。 C、不能肯定是否壞死時，可在其系膜根部注射0.25%-0.5%普魯卡

16、因60-80ml,再用溫熱等滲鹽水紗布覆蓋該段腸管或?qū)⑵鋾簳r送回腹腔，10-20分鐘后再行觀察。 如腸管確已壞死，或經(jīng)上述處理后病理改變未見好轉(zhuǎn)，或一時不能肯定腸管是否已失去活力時， a、則應(yīng)在病人全身情況允許的前提下，切除該段腸管并進行一期吻合。 b、病人情況不允許腸切除吻合時，可將壞死或活力可疑的腸管外置于腹外，并在其近側(cè)段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7-14天后，全身情況好轉(zhuǎn)，再 施行腸切除吻合術(shù)。 （3）手術(shù)處理中應(yīng)注意： A、如嵌頓的腸袢較多，應(yīng)特別警惕逆行性嵌頓的可能。 不僅要檢查疝囊內(nèi)腸袢的活力，還應(yīng)檢查位于腹腔內(nèi)的中間腸袢是否壞死。 B、切勿把活力可疑的腸管送回腹腔，以圖僥幸。 C、少數(shù)嵌頓性或絞窄性疝，臨手術(shù)時因麻醉的作用疝內(nèi)容物自行回納腹內(nèi)，以至在術(shù)中切開疝囊時無腸袢可見。 遇此情況，必須仔細探查腸管，以免遺漏壞死腸袢于腹腔內(nèi)。 D、凡施行腸切除吻合術(shù)的病人，因手術(shù)區(qū)污染，在高位結(jié)扎疝囊后，一般不宜做疝修補術(shù)u，以免因感染而致修補失敗。四、復(fù)發(fā)性腹股溝疝的處理原則： 復(fù)發(fā)疝實際上包括如下三種情況：真性復(fù)發(fā)疝；遺留疝；新發(fā)疝。 疝再次修補手術(shù)的基本要求是：1、由具有豐富經(jīng)驗的、能夠做不同類型疝手術(shù)的醫(yī)師施行； 2、所采用的手術(shù)步驟和修補方式只能根據(jù)每個病人術(shù)中所見來決定，而辨別其復(fù)發(fā)類型并非必要。第三節(jié) 股疝1、疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓