1、醫(yī)療核心制度 一、首診負責制度二、三級醫(yī)師查房制度三、分級護理制度四、術前討論制度五、疑難病例討論制度六、死亡病例討論制度七、危重病人搶救制度八、手術分級管理制度九、查對制度十、病歷書寫管理制度十一、交接班制度十二、臨床用血管理制度十三、會診制度十四、醫(yī)療技術準入制度十五、醫(yī)患溝通制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、手術安全核查制度一、首診負責制度（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責。（二）首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明

2、確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。（三）首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)教科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師

3、查房制度（一）科主任行政查房、（副）主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師、護士長、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。（二）科主任每周進行大查房，主任醫(yī)師查房每周1-2次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少早晚各查房一次，對于新入院的一般病員須在2小時內(nèi)查看病員。（三）上級醫(yī)師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內(nèi)查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病

4、員。（四）查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應將上級醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。（五）各級醫(yī)師查房內(nèi)容：1、科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學、科研、護理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結合臨床指導下級醫(yī)師提高業(yè)務水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學進展情況等。2、主治醫(yī)師查房

5、（1）主治醫(yī)師對所管病員分組進行系統(tǒng)查房。（2）對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應處理。（3）對重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應及時請示上級醫(yī)師并向科主任請示匯報，（4）在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導和督促。（5）對疑難病例應及時組織討論、必要時請科主任參加，根據(jù)情況可以隨時請會診，死亡病歷應在一周內(nèi)組織討論。（6）有計劃有重點地向下級醫(yī)師進行指導和講解醫(yī)療知識。3、住院醫(yī)

6、師查房內(nèi)容（1）要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑，并開次晨特+殊檢查的醫(yī)囑。（2）住院醫(yī)師每天至少查房兩次（上午、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，做好記錄，向上級醫(yī)師匯報。（3）上級醫(yī)師查房時，要提前做好準備，并向上級醫(yī)師報告病歷。（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關檢查。（5）帶好實習生的查房，輔導檢查基本操作，重點的內(nèi)容向?qū)嵙曖t(yī)師提問，認真修改實習醫(yī)師書寫的病歷，并簽字以

7、示負責。三、分級護理制度（一）目的 分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力（ADL）評定給予基礎護理。（二）適用范圍1、特別護理（1）病情依據(jù)病情危重，隨時需要搶救的病人；各種復雜的大手術或新開展的大手術，如器官移植；各種嚴重外傷，如大面積燒傷等；（2）護理要求設專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救；制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。認真細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人診療安全。2、一級護理（1）病情依據(jù)病重、病危、各大手術后需要嚴格臥床休息

8、，生活不能自理者；各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者；癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒；（2）護理要求 嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要；注意心理護理；嚴密觀察病情，每1530分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃；觀察用藥后的反應及效果，并及時做好各項護理記錄。加強基礎護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。3、二級護理（1）病情依據(jù)病重期急性癥狀消失，大手術后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或輕型先兆子癇等。（2）護理要求臥床

9、休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起；注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應及效果，每12小時巡視病人一次；加強基礎護理，協(xié)助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發(fā)生合并癥；給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。4、三級護理（1）病情依據(jù)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段病人、正常孕婦等；各種疾病術后恢復期或即將出院的病人；可以下床活動，生活可以自理者。（2）護理要求按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況；督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視34次；對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導；進行衛(wèi)生宣教。四、術前討論制度（一）對重大、疑難及新開展的手術、科研項目手術，較

10、大的毀損性手術，年齡75歲以上的病人手術，必須進行術前討論。（二）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（三）術前討論要作詳細記錄：明確手術指征，制定手術方案、并發(fā)癥的防范措施、術后觀察事項、護理要求等。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。五、疑難病例討論制

11、度（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)（門診就診2次以上）未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 （五）門診2次得不到確診病人提前上級醫(yī)師診治，3次以上得不到確診者提前本科（副）主任醫(yī)師會診，以提高

12、三次門診確診率。門診各科室每月應組織1-2次疑難病例討論。（六）醫(yī)技科室發(fā)現(xiàn)結果明顯異常，報告有疑問，要組織討論，必要時復驗，并由主任醫(yī)（技）師或科主任審核簽發(fā)。（七）危重病人要在24小時內(nèi)完成科室內(nèi)討論；病情不能控制的要求提請醫(yī)教科組織全院會診，醫(yī)教科組織在24小時內(nèi)完成院級討論。六、死亡病例討論制度（一）死亡病例，一般情況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。（二）死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。（三）死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分

13、析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓。（四）討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，。并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。死亡原因不明的要注明。（五）如死亡病歷為傳染病病歷，要在法定的時限內(nèi)上報院感科。七、危重病人搶救制度（一）嚴格按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范進行危重病人的搶救工作。（二）搶救危重病人應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作：1、搶救由有關科室急診醫(yī)師和當班護士負責。2、重病人搶救應由該科急診主治醫(yī)師和急診護士長組織搶救。3、遇有

14、大批病人、嚴重多發(fā)傷等情況時,應立即報告醫(yī)務部(處),由院組織?？漆t(yī)師共同搶救。（三）急診室護士應做好搶救準備工作。遇有危重病人應立即通知主班護士和值班醫(yī)師,并及時給予必要的處理，如吸氧、吸痰、測體溫、血壓、脈搏、呼吸等。（四）參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指揮，既要明確分工，又要密切協(xié)作。（五）搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師；上級醫(yī)師要隨叫隨到，迅速參加搶救工作。（六）在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士在執(zhí)行口頭

15、醫(yī)囑時必須復述一遍，并及時記錄于病歷上，并提醒補開醫(yī)囑和處方。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（七）一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并要注明執(zhí)行時間。（八）各種急救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。（九）一切急救用品實行“四固定”制度（定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。急診室搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補充。（十）病人經(jīng)搶救病情穩(wěn)定或需轉(zhuǎn)入病房或手術室治療者，急診科（室）應派人護送，病

16、情不允許搬動者，需專人看護或經(jīng)常巡視，對已住院的急癥病人應定期追蹤隨訪，以利提高救治水平。（十一）搶救工作結束，應認真檢查總結。內(nèi)容包括：1、病員到院后處理是否及時、正確；2、組織是否得力；醫(yī)護配合如何；3、搶救中有何經(jīng)驗教訓；八、手術分級管理制度為了確保手術的安全和質(zhì)量，加強我院各級醫(yī)師的手術分級管理，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例、中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，參照醫(yī)院管理評價指南（試行）的要求，制定本制度。（一）手術分級手術指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：1、四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。（1）三級手術：技

17、術難度較大、手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。（2）二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。（3）一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 (二) 手術醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 1、住院醫(yī)師 （1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。 （2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上者，或獲得碩士學位、取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。 2、主治醫(yī)師（1）低年資

18、主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。3、副主任醫(yī)師（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。4、主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。（三）各級醫(yī)師手術權限1、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。3、低年資主治醫(yī)師：可主

19、持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。6、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7、主任醫(yī)師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經(jīng)主管部門批準的高風險科研項目手術。8、資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。9、任何級別醫(yī)師所作的外科手術類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術執(zhí)業(yè)范圍。（四）手術審批權限手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同

20、情況、不同類別手術的審批權限。1、常規(guī)手術（1）四級手術：科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。（2）三級手術：科主任審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師簽發(fā)手術通知單。（3）二級手術：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術通知單。（4）一級手術：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知單。2、高度風險手術高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術（含70歲以上高齡患者的手術）。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務處，由醫(yī)務處負責人審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任或高年資副主任以上醫(yī)師負責簽發(fā)手術通知單。3、急診手術擬作手術的級別在值班醫(yī)生手

21、術權限級別內(nèi)時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或擬作手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施該項手術資格的醫(yī)師主持手術。在緊急搶救生命的情況下，而上級醫(yī)生以經(jīng)又暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。4、新技術、新項目、科研手術（1）一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經(jīng)科內(nèi)討論、由科主任填寫“術前小結及審批表”，簽署同意意見后報醫(yī)務處備案，并由醫(yī)務處負責人

22、審批或提交業(yè)務副院長或院長審批。（2）高風險的新技術、新項目、科研手術參照衛(wèi)生部衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法執(zhí)行。5、其他特殊手術（1）被手術者系執(zhí)外國或港、澳、臺護照的人員。（2）被手術者系特殊保薦對象、著名專家學者、知名人士及各黨派負責人。（3）70歲以上的高齡病人的手術。（4）器官摘除手術。（5）可能導致毀容或致殘的。（6）已經(jīng)或預期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。（7）在本院發(fā)生的因手術后并發(fā)癥需再次手術的。（8）外院醫(yī)師會診主持手術的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部第42號令醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行）。（9）大器官移植手術。以上手術，須經(jīng)科內(nèi)討論，填寫手術計劃核準書，科主任簽字同

23、意后報醫(yī)教科備案，由醫(yī)務處負責人審批或提交業(yè)務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。6、外出會診手術 本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和衛(wèi)生部令第42號醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定的要求執(zhí)行。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本制度規(guī)定的相應手術級別。7、外籍醫(yī)師在本院行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。（五）行政管理1、各科室和各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行本制度。2、在急診手術、探查性手術或非預期的中轉(zhuǎn)手術中，如必須施行超手術權限的手術時，在不影響病人安全的前提下，應請示上級醫(yī)師，如有必要應報科主任及醫(yī)教科，術畢一周內(nèi)補辦相關手續(xù)。3、對違反本規(guī)范超權

24、限手術的責任人，一經(jīng)查實，將追究責任人的責任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。明確各級醫(yī)師手術權限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護病人權益的有力措施，各臨床科室及各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。附：手術分級標準（口腔頜面外科系統(tǒng)）四級手術：（一）頒面部巨大組織缺損即刻修復器官再造術；（二）唇裂修復術及正中裂修復術；（三）巨大面部、頜面部神經(jīng)纖維瘤切除術；（四）面神經(jīng)手術；（五）涎腺瘺修補導管吻合術；（六）顳頜關節(jié)成形術；（七）頦胸瘢痕松解術；（八）腭腫物擴大切除術；（九）頦成形術；（十）頸淋巴結清除術；（十一）上下頜前竇矯正術；（十二）三叉神經(jīng)周圍撕脫術。三級手術：（一）腮裂囊腫切除

25、術；（二）上下頜骨各種手術；（三）腭裂修復術；（四）頜下腺摘除術；（五）腮腺腫瘤及腮腺切除術；（六）頜面部腫物切除術；（七）鼻唇畸形矯治術；（八）甲狀舌骨囊腫切除術；（九）除甲類以外的頜面部整形手術；（十）顴弓骨折復位術；（十一）疑難的阻生齒拔除術；（十二）牙齒再植術、移植術。二級手術：（一）口腔軟組織腫物切除術；（二）舌下腺摘除術；（三）頜下腺囊腫摘除術；（四）頦下、頜下囊腫摘除術；（五）舌系帶手術；（六）面部小瘢痕整復術；（七）面部黑痣手術；（八）上頜竇瘺管孔修補術；（九）腭裂修補術；（十）口腔頜面部炎癥；（十一）牙槽外科手術。一級手術：（一）牙外傷結扎頜間固定術；（二）舌部外傷縫合術；（

26、三）牙槽突整形術；（四）口外膿腫切開術；（五）頜面部一般性軟組織外傷處理；（六）上下頜骨簡單骨折的固定；（七）牙齒拔除術；（八）殘根斷根拔除術。九、查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務熟練，嚴格執(zhí)行查對制度。在臨床操作過程中病人如有不適等反應，必須立即停止，再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行"三查七對"：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、

27、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制度）確保輸血安全。（二）手術室1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。4、手術取下的

28、標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）檢驗室1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（五）放射室1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、

29、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。（六）消毒供應室1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。其他科室亦應根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。附件：（一）藥師“四查十對”：根據(jù)衛(wèi)生部2007年開始執(zhí)行的處方管理辦法規(guī)定，藥師調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：四查：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，十對：藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。（二）護士 “四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯

30、。四查：查醫(yī)囑、備藥前查、備藥中查、備藥后查。八對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、有效期、時間。（三）輸血“三查八對”：主要指為患者輸血時需掌握的步驟。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結果、血制品種類、劑量。十、病歷書寫管理制度為了加強我院病歷質(zhì)量管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據(jù)國務院醫(yī)療機構管理條例和醫(yī)療事故處理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定和病歷基本書寫規(guī)范等法規(guī)，結合我院實際情況，制定本制度。（一）病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住

31、院病歷。（二）病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。（三）病歷書寫應嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫。1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范、完整。2、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。3、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術語的使用依照有關標準、規(guī)范執(zhí)行。 4、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當

32、用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽全名。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。未在我院注冊研究室、實習生、見習醫(yī)師、進修生書寫的病歷，應當經(jīng)過其指導教師審閱、修改并簽名。6、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。7、對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者

33、因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力（未成年人或者精神病人）時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。（四）我院門（

34、急）診病歷檔案室只對正畸及種植病歷進行歸檔，其余各科門（急）診病歷由患者負責保管。（五）依法嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（六） 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經(jīng)業(yè)務副院長或者醫(yī)教科或者信息科同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。（七）在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，禁止非醫(yī)務人員隨意翻閱。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內(nèi)歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由信息科負責集中、統(tǒng)

35、一保存與管理。（八）住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管，不可由患者及其家屬攜帶和保管病歷進行醫(yī)療活動（如會診、檢查）。（九）醫(yī)教科和信息科受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近親屬或其代理人；3、保險機構、公安、司法機關。（十）醫(yī)教科和信息科負責受理復印或者復制病歷資料的申請。醫(yī)教科負責受理在院患者病歷資料的復印或者復制申請，信息科負責受理出院患者歸檔病歷資料的復印或者復制申請，但要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：1、申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；2、申請人為患者代理人的，應當提

36、供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；3、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；5、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)

37、定的除外。（十一）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后醫(yī)教科和信息科予以協(xié)助。（十二）發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，科室負責人、醫(yī)教科和護理工作管理辦公室負責人在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷（或者是復印件）由醫(yī)教科或信息科專人保管。十一、交接班制度（一）醫(yī)師值班與交接班：1、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。2、值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班

38、時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對重危病員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。4、值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。7、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據(jù)情況給予適當補休。8、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師

39、或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。（二）護士值班與交接班：1、病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對病員進行護理工作。2、交班前，護士長應檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。3、病房應建立日夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù)；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重

40、病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。5、早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。（三）藥房、檢驗、放射等科室、應根據(jù)情況設有值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。十二、臨床用血管理制度為了加強臨床用血管理，杜絕血液的浪費和濫用，嚴格掌握輸血適應癥，科學合理地用血，特制訂本制度：（一）Hb100g/L，HCt30且無其他明顯輸血指征，不得輸血。（二）各種輸血表格、輸血前實驗室檢查項目必須填寫完整、齊全。（三）一次性備血2000ML以上必

41、須開輸血會診單。（四）急診病人輸血前，臨床醫(yī)師必須及時采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血標本，輸血后在輸血申請單上補上實驗室檢查結果，或通知血庫。（五）經(jīng)治醫(yī)師向患者及家屬告知輸血目的和輸血風險，并由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。（六）凡需用血2000ML以上者，應提前兩天向血庫提出申請，并報醫(yī)教科審批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。十三、會診制度（一）凡遇到需會診的疑難病例，應及時申請會診。（二）科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，主管醫(yī)師陪同會診醫(yī)師檢診病人，并做簡要病史介紹。應邀醫(yī)師一般要在二十四小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，

42、可讓病員到專科檢查。（三）急診會診：被邀請的人員必須隨叫隨到，接到會診通知后，必須及時到達會診地點。（四）科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關醫(yī)務人員參加。（五）院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務處派人參加。（六）院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務處同意，并與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，會診由申請科主任主持。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診；也可將病歷資料，傳發(fā)有關單位，進行遠程會診。（七）科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備和會診記錄，詳細介紹病史。參加會診醫(yī)師要詳細檢查

43、病人，發(fā)揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，會診意見要認真組織實施。 十四、醫(yī)療技術準入制度為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)醫(yī)療機構管理條例等國家有關法律法規(guī)，結合我院實際情況，特制定本醫(yī)療技術準入制度。凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。（一）認真貫徹落實醫(yī)療技術準入管理制度。（二）對新開展的新技術、新項目實行申報制度，申報內(nèi)容須包括該項目可行性分析、風險預測、防范措施等。（三）建立醫(yī)療技術科研審批制度。由項目負責人向醫(yī)教科提出申請，并填寫“新醫(yī)療、新技術開展申請表”。醫(yī)療管理委員會負責具體審批。（四）新開展的

44、每一項新技術、新項目均應有相應的技術力量、設備與設施的支持。當新技術、新項目的技術力量、設備、設施發(fā)生改變，可能會影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止此項技術；條件成熟重新評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（五）項目負責人應對新開展技術開展過程中各個關鍵環(huán)節(jié)進行風險預測，定期上報“新技術開展情況表”。（六）新開展的新技術、新項目，必須符合倫理道德規(guī)范，在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。（七）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不

45、相適應的技術。十五、醫(yī)患溝通制度（一）落實各種告知、談話、簽字、登記制度。（二）醫(yī)患溝通采取多種形式進行溝通，有床邊溝通、分級溝通、書面溝通、實物對照溝通等。（三）溝通要求做好詳細記錄，記錄內(nèi)容有溝通時間、地點、參加人員、溝通內(nèi)容、溝通結果。（四）做到熱情接待病人及家屬來電、來人投訴，認真、耐心、仔細地聽取病人及家屬反映的內(nèi)容，并做好相應的記錄，及時告知在調(diào)查后確定時間進行溝通和反饋。（五）積極向相關科室及當事醫(yī)生調(diào)查投訴內(nèi)容，在此基礎上及時與投訴人進行溝通解釋，在溝通解釋時可以通知當事醫(yī)生參加，真正做到通過醫(yī)患溝通來化解醫(yī)患矛盾。（六）一次溝通解釋病人及家屬不滿意，耐心組織多次進行反復溝通解釋。（七）如多次溝通解釋仍不滿意，積極引導通過鑒定，根據(jù)鑒定結果進行協(xié)商解決。如不滿意，及時引導申請行政調(diào)解。（八）行政調(diào)解仍不滿意，積極引導通過司法程序來解決。十六、抗菌藥物分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當?shù)亟?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。   &#