1、科別：內(nèi)科 住院號(hào)：1202 入院志 姓名：王鳳琴 籍 貫：甘肅-定西 性別：女 住 址：杏園鄉(xiāng)人民鎮(zhèn)府 年齡：26歲 入院日期： 2011-11-23 職業(yè)：干部 記錄日期: 2011-11-28 民族：漢族 陳 述 者：本人 婚姻：已婚 可靠程度: 可靠 主 訴：發(fā)熱、咳嗽，咳痰三天。 現(xiàn)病史：患者于入院前三天受涼后，感全身不適。次日突起畏冷半小時(shí)后，繼而發(fā)熱，在家自測(cè)體溫達(dá)38.2°C，伴咳嗽，吐少量黃稠痰。發(fā)熱持續(xù)二天不退，于昨日起自覺(jué)呼吸困難，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑為“感冒”，服白色藥片(藥名不詳)數(shù)片無(wú)效，起病來(lái)自覺(jué)全身脹痛，有頭痛。口渴，微汗。為求徹底治療，遂

2、來(lái)我院門診就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發(fā)病以來(lái)，患者食欲明顯減退，不能堅(jiān)持勞動(dòng)。但無(wú)咯血、盜汗、乏力、尿少色黃，大便秘結(jié)。 既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及密切接觸史，否認(rèn)心臟病病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史，無(wú)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。無(wú)長(zhǎng)期服藥史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。 個(gè)人史：生于、成長(zhǎng)于原籍，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無(wú)毒物接觸史。無(wú)第1頁(yè)姓名：王鳳琴 住院號(hào)：1202重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)不良嗜好。25歲結(jié)婚，愛(ài)人身體健康。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史及傳染病史。 體 格 檢 查 T 38°C P 77次/分， R 21次/分 BP 112/74mmHg 患者青年女性，

3、一般情況良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，面頰微紅,痛苦貌，主動(dòng)體位，步入病區(qū)，問(wèn)答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無(wú)異常分泌物。口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血，頰粘膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)摩擦感，無(wú)壓痛右肩胛下區(qū)呈濁音，余肺為清音, 右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，并有散在中等濕性啰音，其余肺野為肺泡呼吸音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)啰音，亦無(wú)摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)

4、0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及金屬音及氣過(guò)水音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、第2頁(yè)姓名：王鳳琴 住院號(hào)：1202肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。 輔助檢查： 檢驗(yàn)申請(qǐng)單已開(kāi)出，帶報(bào)告。 初步診斷： 支氣管肺炎 李振忠 第3頁(yè)姓名：郜小蘭 住院號(hào)：1187 姓名：王鳳琴 住院號(hào)：1202首次病程記錄2011-11-23 10am 患者王鳳琴，女，26歲，漢

5、族 ，甘肅定西籍，系定西市安定區(qū)杏園鄉(xiāng)鎮(zhèn)府干部，主因“發(fā)熱、咳嗽，咳痰三天”前來(lái)就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。 患者于入院前三天受涼后，感全身不適。次日突起畏冷半小時(shí)后，繼而發(fā)熱，在家自測(cè)體溫達(dá)38.2°C，伴咳嗽，吐少量黃稠痰。發(fā)熱持續(xù)二天不退，于昨日起自覺(jué)呼吸困難，痰量增多。病后曾在保健室看病，疑為“感冒”，服白色藥片(藥名不詳)數(shù)片無(wú)效，起病來(lái)自覺(jué)全身脹痛，有頭痛。口渴，微汗。為求徹底治療，遂來(lái)我院門診就診，門診以“大葉性肺炎”收住入院。本次發(fā)病以來(lái)，患者食欲明顯減退，不能堅(jiān)持勞動(dòng)。但無(wú)咯血、盜汗、乏力、尿少色黃，大便秘結(jié)。 入院查體; T 38°C P 77次

6、/分， R 21次/分 BP 112/74mmHg 患者青年女性，一般情況良好，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神可，面頰微紅,痛苦貌，主動(dòng)體位，步入病區(qū)，問(wèn)答切題，查體較合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及異常腫大，頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光以及調(diào)節(jié)反射靈敏。耳、鼻、口無(wú)異常分泌物?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血，頰粘膜無(wú)潰瘍，伸舌居中，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸姓名：王鳳琴 住院號(hào)：1202軟，氣管居中，甲狀腺不大，胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)摩擦感，無(wú)壓痛右肩胛下區(qū)呈濁音，余肺為清音, 右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，并有散在中等濕性啰音，其余肺

7、野為肺泡呼吸音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，無(wú)啰音，亦無(wú)摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及異常雜音。腹平軟，全腹無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾肋下未觸及，無(wú)移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，腸鳴音正常約3-5次/分，未聞及金屬音及氣過(guò)水音。肛門、直腸、外生殖器檢查未見(jiàn)異常。脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)良好。角膜反射、腹壁反射及提睪反射正常，肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱、跟腱反射正常，巴氏征、腦膜刺激征等陰性。 輔助檢查： 檢驗(yàn)申請(qǐng)單已開(kāi)出，待報(bào)告。 初步診斷：支氣管肺炎 診斷依據(jù)： 1、高熱、咳嗽，咳痰三天 2、呼吸增快、30次/分，右下胸呼吸運(yùn)動(dòng)度稍減弱， 3、右肩胛下區(qū)呈支氣管呼吸音、該區(qū)語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，并有散在中等濕性啰音。 鑒別診斷： 右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有