1、急性心肌梗死的診治急性心肌梗死的診治濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 任長杰任長杰概概 念念 急性心肌梗死急性心肌梗死: : 冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血壞死急性缺血壞死主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞和：胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞和血清心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律血清心肌酶增高、心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭失常、休克或心力衰竭急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）非非STST段抬高段抬高

2、STST段抬高段抬高不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛非非STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死STST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死概概 念念發(fā)病情況發(fā)病情況 在歐美常見，在歐美常見，5050年代美國本病死亡率年代美國本病死亡率300/10300/10萬人口，萬人口，7070年代年代以后降到以后降到200/10rVrV2 2rVrV3 3, , 而而rVrV3 3rV180/110mmHg，正在使用治療量的抗凝藥，近2-4周有創(chuàng)傷史或大手術(shù)史，創(chuàng)傷性及長時(shí)間（10min)肺復(fù)蘇，不能加壓的血管穿剌，2-4周內(nèi)的內(nèi)出血，以前（5天-2年）內(nèi)使用過鏈激酶，孕婦，活動(dòng)性潰瘍和慢性重度高血壓絕對禁忌癥絕對

3、禁忌癥： ST段上抬，發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)，胸痛已緩解；只有ST段下移溶栓治療溶栓治療藥物選擇：藥物選擇：尿激酶：尿激酶：150150萬萬IU/30 -60min IU/30 -60min 內(nèi)靜滴內(nèi)靜滴鏈激酶：鏈激酶：150150萬萬IU/30-60minIU/30-60min內(nèi)靜滴（有抗原性，內(nèi)靜滴（有抗原性，需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復(fù)需皮試，用藥前給地塞米松，半年內(nèi)不能重復(fù)使用。）使用。）tPAtPA 100mg/90min 100mg/90min溶栓再通間接指標(biāo)溶栓再通間接指標(biāo)STST段于段于2 2小時(shí)內(nèi)回降小時(shí)內(nèi)回降 50%50%胸痛于胸痛于2-32-3小時(shí)內(nèi)基本消失小時(shí)

4、內(nèi)基本消失2-32-3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常血清血清CK-MBCK-MB酶峰提前酶峰提前(14h(14h內(nèi)內(nèi)) )，CKCK在在16h16h內(nèi)內(nèi)四項(xiàng)中有四項(xiàng)中有2 2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜治治 療療再灌注治療再灌注治療心衰的處理心衰的處理一般處理：一般處理：限制活動(dòng)、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑血壓正?；蚱邥r(shí)：血壓正常或偏高時(shí)： 擴(kuò)血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI 利尿劑：呋塞米 正性肌力藥物：24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺 抗血小板治療抗血小板治療1 1）阿司匹林：頓服300mg，以后每日100m

5、g維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用2）氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼āＸ?fù)荷量300-600mg，然后75mg/d，療程12個(gè)月ACEIACEI、ARBARB和他汀的應(yīng)用和他汀的應(yīng)用ACEI及ARB有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的發(fā)生，血壓穩(wěn)定后早期使用，小劑量開始他汀類藥物能穩(wěn)定斑塊，減輕斑塊炎癥，改善內(nèi)皮功能，早期應(yīng)用，長期維持血壓低及休克時(shí)：血壓低及休克時(shí)： 多巴胺 血壓70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴(kuò)血管藥物：在升壓藥同時(shí)加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力

6、農(nóng)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG心衰的處理心衰的處理室速室速 利多卡因利多卡因: 1: 11.5 1.5 mg/kgmg/kg靜脈推注靜脈推注,5-10,5-10分鐘分鐘后重復(fù)后重復(fù), ,總量至總量至2mg/kg2mg/kg左右左右。繼以繼以2-42-4mg/minmg/min靜脈滴注靜脈滴注胺碘酮胺碘酮: : 150-300mg150-300mg靜推靜推, ,繼以繼以1 1mg/minmg/min靜滴靜滴6 6小時(shí)維持小時(shí)維持補(bǔ)充鉀、鎂補(bǔ)充鉀、鎂1 15050J J開始同步直流電復(fù)律開始同步直流電復(fù)律注意：對下壁心梗時(shí)的加速性室性自主節(jié)律慎用抑制注意：對下壁心梗時(shí)的加速性室性自主節(jié)

7、律慎用抑制 藥物藥物心律失常治療心律失常治療( (一一) )心動(dòng)過緩的治療心動(dòng)過緩的治療 有癥狀的竇性心動(dòng)過緩（心率50次/分伴低血壓）：阿托品、心寶、多巴胺 心室停搏：臨時(shí)起搏，異丙腎房室傳導(dǎo)阻滯（二度型AVB或三度AVB伴窄QRS逸搏心律）：臨時(shí)起搏，異丙腎房室阻滯在結(jié)下水平（前壁梗塞伴寬QRS形室性逸搏）：臨時(shí)起搏，異丙腎心律失常治療心律失常治療( (二二) )飲食,糖尿病控制Diet Diabetes control阿斯匹林,抗心絞痛Aspirin, Anti-anginal-受體阻滯劑,控制血壓 -receptor blockBlood pressure control鍛煉、教育、情緒Exercise 、Education