1、單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院 醫(yī)務(wù)科2013年10月2日單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度一、目的一、目的二、評(píng)估的范圍二、評(píng)估的范圍三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)四、評(píng)估的記錄四、評(píng)估的記錄五、告知要求五、告知要求六、評(píng)估時(shí)限要求六、評(píng)估時(shí)限要求七、注意事項(xiàng)七、注意事項(xiàng)單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度一、目的：一、目的：保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī)務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評(píng)估，醫(yī)務(wù)人員能夠依據(jù)評(píng)估結(jié)果做出及時(shí)科學(xué)的診療和護(hù)理計(jì)劃。評(píng)估的手段：詢問病史、 體格檢查、相關(guān)輔助檢查等單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院評(píng)估操作規(guī)范與程序 對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師

2、和護(hù)對(duì)患者病情評(píng)估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)醫(yī)師和護(hù)理人員實(shí)施。理人員實(shí)施。 入院病情評(píng)估由診療組長(zhǎng)、主治醫(yī)師匯同主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊情況下上級(jí)醫(yī)師未到位時(shí)，可由在場(chǎng)醫(yī)師一人完成，上級(jí)醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評(píng)估、治療、手術(shù)效果評(píng)估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完成；出院前評(píng)估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度二、評(píng)估的范圍：二、評(píng)估的范圍：所有住院患者重點(diǎn)：新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、非計(jì)劃再次手術(shù)患者 、出院前評(píng)估等。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中

3、心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、評(píng)估重點(diǎn)環(huán)節(jié)1、門診病人評(píng)估、門診病人評(píng)估2、對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估 3、首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn) 4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估5、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)8、出院前的病情評(píng)估單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé) （一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)地對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過

4、程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院執(zhí)行患者病情評(píng)估人員的職責(zé)（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。（五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度四、評(píng)估的記錄四、評(píng)估的記錄患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。記錄文件格式：記錄文件格式：門診患者評(píng)估，直接記錄評(píng)估方式及結(jié)論于門診病歷當(dāng)中；住院患者評(píng)估，設(shè)計(jì)有專用表格的評(píng)估項(xiàng)目，采用專用表格；無(wú)專用表格的，在病程記錄中

5、記錄 。記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估病情評(píng)估”字樣。如： XXX主任醫(yī)師查房并病情評(píng)估記錄主任醫(yī)師查房并病情評(píng)估記錄單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度五、告知要求：五、告知要求：首次評(píng)估結(jié)果填寫 “病情評(píng)估記錄表”，以告知患者或委托人；其它評(píng)估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專用病情評(píng)估表（麻醉分級(jí)、重癥評(píng)估表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表等）告知患者或委托人。所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度六、評(píng)估時(shí)限要求：六、評(píng)估時(shí)限要求：普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在1小時(shí)內(nèi)完成

6、,ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外；對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)估制度七、注意事項(xiàng)：七、注意事項(xiàng)：1、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。2、麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí)調(diào)整診療方案。手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者病情評(píng)

7、估制度3、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì)患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì)有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時(shí)給予相應(yīng)的心理支援。4、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示，再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院5、對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院醫(yī)師對(duì)患者病情評(píng)估 （一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。（二）按照相關(guān)

8、制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)完成首次患者病情評(píng)估。（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院（五）住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治

9、療，并做好必要的知情告知。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院護(hù)理對(duì)患者的病情評(píng)估 （一）初次評(píng)估：1、責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2、鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院（二）再次評(píng)估1、護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一

10、天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科相關(guān)培訓(xùn)單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院轉(zhuǎn)科制度轉(zhuǎn)科制度 一、住院患者所患疾病，涉及其他專業(yè)科室范圍，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。被邀科室前來(lái)會(huì)診并同意轉(zhuǎn)科后，主管醫(yī)師應(yīng)向醫(yī)療組長(zhǎng)、科主任匯報(bào)，同意后方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。二、主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系床位及確定轉(zhuǎn)出時(shí)間。三、主管醫(yī)師要仔細(xì)檢查，完善患者在本科住院階段中的所有診療工作，規(guī)范書寫轉(zhuǎn)出記錄，開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院四、主管

11、醫(yī)師應(yīng)向患者、家屬交待病情，將本科的診斷以及治療情況概要地說明，并著重說明轉(zhuǎn)科的原因、目的和必要。解除患者的顧慮，使其能安心地轉(zhuǎn)入新的科室，接受治療。五、轉(zhuǎn)出病區(qū)時(shí)，由本病區(qū)工作人員陪送到轉(zhuǎn)入科室病區(qū)，并向轉(zhuǎn)入科室病區(qū)值班醫(yī)護(hù)人員交接，保證治療的延續(xù)性。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院六、轉(zhuǎn)入科室病區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)診查患者、下達(dá)醫(yī)囑并書寫轉(zhuǎn)入記錄。七、急危重癥患者需在呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定下方能轉(zhuǎn)科，嚴(yán)禁在不能保證患者有效地呼吸循環(huán)下轉(zhuǎn)科。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院轉(zhuǎn)科流程普通病區(qū)間患者轉(zhuǎn)科流程普通病區(qū)間患者轉(zhuǎn)科流程 病區(qū)患者轉(zhuǎn)入病區(qū)患者轉(zhuǎn)入ICU流程流程 ICU患者轉(zhuǎn)入病區(qū)流程患者轉(zhuǎn)入病區(qū)流程 送手術(shù)后患

12、者回病區(qū)流程送手術(shù)后患者回病區(qū)流程 病區(qū)護(hù)士接手術(shù)流程病區(qū)護(hù)士接手術(shù)流程 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院轉(zhuǎn)院制度轉(zhuǎn)院制度 一、限于本院技術(shù)設(shè)備條件，不能滿足患者診治需求的，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)（門診患者須經(jīng)門診部主任報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)）。急性傳染病、麻風(fēng)病、精神病不得轉(zhuǎn)外省治療，需按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求轉(zhuǎn)入指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院二、如患者病情危重，途中可能出現(xiàn)病情加重或死亡者，應(yīng)留院處置，病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。三、轉(zhuǎn)院前應(yīng)完善各種病歷資料?？砂凑障嚓P(guān)規(guī)定復(fù)印帶走部分病歷資料，不得將原始病歷帶走。住院患者應(yīng)當(dāng)辦理出院手續(xù)。四、病情較重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)安

13、排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)病情較重患者轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)?；颊咿D(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)同時(shí)攜帶病歷摘要。 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院五、因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的病人，由其本人、家屬或單位自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院患者轉(zhuǎn)院流程患者轉(zhuǎn)院流程 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院入院服務(wù)流程入院服務(wù)流程1、病人住院，須持有本院門診或急診醫(yī)師簽署收住院意見的門診病歷，持有效證件、住院押金及生活必需品到住院處辦理入院手續(xù)（患者或家屬要保存好有關(guān)收據(jù)）。 2、接診新入院病人的病房護(hù)士將病人帶到準(zhǔn)備好的病床及用物的病室內(nèi)，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即做好搶救的一切準(zhǔn)備工作。 3、病人安置好后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)熱情向

14、病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)事項(xiàng)，并簽字。同時(shí)協(xié)助病人熟悉環(huán)境，主動(dòng)了解病情和病人的心理狀態(tài)、生活習(xí)慣等，及時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院4、護(hù)送危重病人入院時(shí)應(yīng)保證安全、注意保暖、輸液病人或用氧者要防止途中中斷，對(duì)外傷骨折病人注意保持體位，盡量減少病人的痛苦。 5、病人入院后應(yīng)及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)師檢查病人，及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，制定整體護(hù)理計(jì)劃。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院出院服務(wù)流程出院服務(wù)流程1、患者出院應(yīng)由主治醫(yī)師以上（包括主治醫(yī)師）在評(píng)估患者健康狀況、治療情況、家庭支持能力及當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源等基礎(chǔ)上，按照本科的具體要求決定。 2、醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情為出院患者提供必要的服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。 應(yīng)向出院患者提供出院記錄的副本應(yīng)向出院患者提供出院記錄的副本 單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院3、病員出院時(shí)，應(yīng)交清公物，辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)并領(lǐng)取出院帶藥后方能出院。在辦理出院手續(xù)時(shí)患者要認(rèn)真核對(duì)清單，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系解決。 4、責(zé)任護(hù)士主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等各方面的意見及建議，并協(xié)助整理物品。單縣中心醫(yī)院?jiǎn)慰h中心醫(yī)院5、病情不宜出院而患者或家屬要求自動(dòng)出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明繼續(xù)治療的