1、機(jī)機(jī)動(dòng)動(dòng)車(chē)車(chē)駕駕駛駛?cè)巳松砩眢w體條條件件證證明明申申請(qǐng)請(qǐng)人人填填報(bào)報(bào)事事項(xiàng)項(xiàng)申申請(qǐng)請(qǐng)人人信信息息姓姓 名名性性別別出出生生日日期期國(guó)國(guó) 籍籍身身份份證證明明名名稱(chēng)稱(chēng) 號(hào)號(hào)碼碼申申 請(qǐng)請(qǐng) / / 已已 具具 有有 的的準(zhǔn)準(zhǔn)駕駕車(chē)車(chē)型型代代號(hào)號(hào)檔檔案案編編號(hào)號(hào)照照片片郵郵寄寄地地址址聯(lián)聯(lián)系系電電話話申申告告事事項(xiàng)項(xiàng)本本人人如如實(shí)實(shí)申申告告 具具有有 不不具具有有 下下列列疾疾病病或或者者情情況況器質(zhì)性心臟病 癲 癇 美尼爾氏癥 眩 暈 癔 病震顫麻痹 精神病 癡 呆影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病三年內(nèi)有吸食、注射毒品行為或者解除強(qiáng)制隔離戒毒措施未滿三年，或者長(zhǎng)期服用依 賴(lài)性精神藥品成

2、癮尚未戒除上述申告為本人真實(shí)情況和真實(shí)意思表示，如果不屬實(shí)本人自愿承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)填填寫(xiě)寫(xiě)事事項(xiàng)項(xiàng)身身高高(cm)(cm)辨辨色色力力紅紅 綠綠 色色 盲盲有有 無(wú)無(wú)（醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)章章）視視力力左左眼眼單單眼眼視視力力障障礙礙是是 否否優(yōu)優(yōu)眼眼水水平平視視野野是是否否矯矯正正是是 否否右右眼眼是是 否否年年 月月 日日聽(tīng)聽(tīng)力力佩佩戴戴助助聽(tīng)聽(tīng)裝裝置置是是 否否左左耳耳軀軀干干和和頸頸部部運(yùn)運(yùn) 動(dòng)動(dòng) 功功 能能 障障 礙礙有有 無(wú)無(wú)右右耳耳上上肢肢左左上上肢肢下下 肢肢左左下下肢肢 右右下下肢肢右右上上肢肢雙雙下下肢肢缺缺失失或或者者喪喪失失運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)功功能能障障礙礙是是否

3、否能能夠夠自自主主坐坐立立是是 否否申申請(qǐng)請(qǐng)方方式式本本人人申申請(qǐng)請(qǐng) 委委托托 代代理理申申請(qǐng)請(qǐng)委委托托代代理理人人信信息息姓姓名名身身份份證證明明名名稱(chēng)稱(chēng)號(hào)號(hào)碼碼聯(lián)聯(lián)系系地地址址電電話話備備注注：機(jī)機(jī)動(dòng)動(dòng)車(chē)車(chē)駕駕駛駛?cè)巳松砩眢w體條條件件證證明明自自體體檢檢之之日日起起6 6個(gè)個(gè)月月內(nèi)內(nèi)有有效效。申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字： 申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽

4、字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字：

5、 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：申申請(qǐng)請(qǐng)人人簽簽字字： 醫(yī)醫(yī)生生簽簽字字： 代代理理人人簽簽字字：填填 表表 說(shuō)說(shuō) 明明 一、使用黑色、藍(lán)色墨水筆

6、，用中文填寫(xiě)，字體工整，不得涂改。 二、標(biāo)注有“”符號(hào)的為選擇項(xiàng)目，選擇后在“”中劃“”。 三、本表所設(shè)各欄均應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)。其中，“本人申告事項(xiàng)”欄和“本人簽字”必須由本人填寫(xiě)；“醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)事項(xiàng)”欄和醫(yī)生簽字必須由經(jīng)辦的醫(yī)生填寫(xiě)并簽字，對(duì)于單眼視力障礙的，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明優(yōu)眼的水平視野；對(duì)于肢體不健全的，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明肢體缺失的部位和程度?！拔写砣诵畔ⅰ焙汀按砣撕炞帧北仨氂纱砣颂顚?xiě)。申申請(qǐng)請(qǐng)機(jī)機(jī)動(dòng)動(dòng)車(chē)車(chē)駕駕駛駛證證的的身身體體條條件件 按照機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定（公安部令第139號(hào)）規(guī)定， 申請(qǐng)機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證的人，應(yīng)當(dāng)符合下列身體條件：1、身高：申請(qǐng)大型客車(chē)、牽引車(chē)、城市公交車(chē)、大型貨車(chē)、無(wú)軌電車(chē)

7、準(zhǔn)駕車(chē)型的，身高為155厘米以上。申請(qǐng)中型客車(chē)準(zhǔn)駕車(chē)型的，身高為150厘米以上；2、視力：申請(qǐng)大型客車(chē)、牽引車(chē)、城市公交車(chē)、中型客車(chē)、大型貨車(chē)、無(wú)軌電車(chē)或者有軌電車(chē)準(zhǔn)駕車(chē)型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表5.0以上。申請(qǐng)其他準(zhǔn)駕車(chē)型的，兩眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表4.9以上。單眼視力障礙，優(yōu)眼裸視力或者矯正視力達(dá)到對(duì)數(shù)視力表5.0以上，且水平視野達(dá)到150度的，可以申請(qǐng)小型汽車(chē)、小型自動(dòng)擋汽車(chē)、低速載貨汽車(chē)、三輪汽車(chē)、殘疾人專(zhuān)用小型自動(dòng)擋載客汽車(chē)準(zhǔn)駕車(chē)型的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；3、辨色力：無(wú)紅綠色盲；4、聽(tīng)力：兩耳分別距音叉50厘米能辨別聲源方向。有聽(tīng)力障礙但佩戴助聽(tīng)設(shè)備能夠達(dá)到以上條件的，可以申請(qǐng)小型汽車(chē)、小型自動(dòng)擋汽車(chē)準(zhǔn)駕車(chē)型的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；5、上肢：雙手拇指健全，每只手其他手指必須有三指健全，肢體和手指運(yùn)動(dòng)功能正常。但手指末節(jié)殘缺或者左手有三指健全，且雙手手掌完整的，可以申請(qǐng)小型汽車(chē)、小型自動(dòng)擋汽車(chē)、低速載貨汽車(chē)、三輪汽車(chē)準(zhǔn)駕車(chē)型的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；6、下肢：雙下肢健全且運(yùn)動(dòng)功能正常，不等長(zhǎng)度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能的，可以申請(qǐng)小型自動(dòng)擋汽車(chē)準(zhǔn)駕車(chē)型的機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛證；7、軀干、頸部：無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙；8、右下肢、雙下肢缺失或者喪失運(yùn)動(dòng)功能但能夠自主坐立