1、硝酸酯類藥物專家共識 成都市第五人民醫(yī)院 內(nèi)三科 1879年：倫敦的William Murrell第一個用NTG在臨床治療心絞痛 至今， 硝酸酯應用于臨床 已有 在臨床上我們是否能正確使用硝酸酯類藥物？ 真正達到得心應手呢？ 在第二十一屆長城國際心臟病學會議上，發(fā)布了硝酸酯在心血管疾病規(guī)范化應用專家共識 安全培訓知識安全培訓知識 Nitrates are endothelium-independent vasodilators 硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑硝酸酯類藥物是非內(nèi)皮依賴性的血管擴張劑硝酸酯的作用機制: 外源性的NO供體有機硝酸鹽R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO

2、（內(nèi)源性）NO受體受體鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMP與巰基-SH結(jié)合血管平滑肌細胞內(nèi)Ca2+內(nèi)皮細胞亞硝基硫醇（外源性）血管平滑肌細胞血管平滑肌細胞Ca2+ 內(nèi)流減少細胞內(nèi) Ca2+釋放增加細胞內(nèi) Ca2+排出硝酸酯的臨床作用1舒張冠脈血管,降低心臟的前、后負荷1促進血流向易于缺血的心內(nèi)膜下分布，改善缺血區(qū)血供1改善中心動脈的順應性1改善LV 重塑 1抑制血小板聚集1抑制白細胞黏附于血管內(nèi)皮1降低血管內(nèi)皮細胞的氧化張力1抗LDL脂蛋白的氧化作用Niemeyer M.G. et al: 120 years of Nitrate Therapy,2000,90點擊添加標題硝酸酯類藥物的分類硝酸酯類藥物

3、的分類硝酸甘油NTG消心痛異舒吉硝酸異山梨酯ISDN依 姆 多魯南欣康5-單硝酸異山梨酯ISMN德 脈 寧異 樂 定硝酸甘油常見硝酸酯的常見硝酸酯的藥代動力學特點藥代動力學特點 安全培訓知識安全培訓知識1、急性冠脈綜合癥、急性冠脈綜合癥 急性缺血：舌下含服 NTG: 0.5mg 0.5mg 0.5mg 然后評估靜脈用藥的必要性 對進行性缺血、高血壓和肺水腫的病人予以NTG靜脈治療 起始劑量：5-10g/min (非吸附性輸液器)； 25g/min (聚乙烯輸液器) 遞增劑量：5-10g /min（每3-5min遞增一次） 劑量調(diào)整的參考：缺血癥狀的改善及血壓效應1、急性冠脈綜合癥、急性冠脈綜合

4、癥最初48小時內(nèi)，對持續(xù)缺血、高血壓和心衰的病人予以靜脈治療48小時后，對復發(fā)缺血、持續(xù)心衰的病人仍應予以靜脈、口服或局部的硝酸酯藥物均需與-阻滯劑和ACEI等合用，一定要注意監(jiān)測血壓2、慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛慢性穩(wěn)定性心絞痛缺血急性發(fā)作時應首選硝酸甘油終止發(fā)作。 而在長期抗缺血治療時，應選用受體阻滯劑，硝酸酯或鈣通道阻滯劑。 在臨床實踐中，尤其針對高危患者制定診斷和治療策略時，應重點考慮是否存在缺血的客觀依據(jù)而非臨床癥狀以及已有的背景治療，例如即使患者已實施了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，只要心肌缺血存在，無論是有癥狀的，還是隱匿性的，都應使用受體阻滯劑、硝酸酯鈣通道阻滯劑等進

5、行長期的抗缺血治療。 3、無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血4在PCI手術中的應用在實施冠狀動脈造影或PCI手術過程中，冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油可迅速緩解手術中的冠狀動脈痙攣，減輕由此導致的心肌缺血。靜脈滴注硝酸甘油是治療急性心力衰竭廣泛使用的血管擴張藥物之一，尤其適宜于合并高血壓、冠狀動脈缺血和重度二尖瓣關閉不全者。5急性心力衰竭 在受體阻滯劑、ACEl或ARB及利尿劑等標準治療的基礎上，對仍有明顯充血性癥狀的慢性收縮性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6慢性心力衰竭靜脈滴注硝酸甘油是指南推薦的為數(shù)不多的治療高血壓危象的靜脈制劑之一，尤其適用于冠狀動脈缺血伴高血壓危象者。靜脈滴注硝酸甘油亦常用于圍手術期

6、的急性高血壓治療，尤其是實施冠狀動脈旁路移植術者。7、高血壓危象和圍手術期高血壓 安全培訓知識安全培訓知識 硝酸酯的耐藥性是指連續(xù)使用硝酸酯后血液動力學和抗缺血效應的迅速減弱乃至消失的現(xiàn)象。硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因硝酸酯類藥物產(chǎn)生耐藥性的可能原因 巰基耗竭 鳥苷酸環(huán)化酶敏感性下降 神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活 氧自由基的增加破壞NO的生成 每天需有8-12h的 “a nitrate-free or nitrate-low interval” 消心痛 第一天 間隔 10-12 h 第二天 7:00 - 11:00 - 15:00 - 19:00 - 7:00 5-ISMN普通劑型（欣康 20mg

7、bid）：兩次給藥間隔7 h 第一天 第二天 8:00 - -15:00 - - 8:00 如何克服硝酸酯類藥物的耐藥性如何克服硝酸酯類藥物的耐藥性偏偏 心心 給給 藥藥 安全培訓知識安全培訓知識 頭痛 面部潮紅心率加快 低血壓 舌下含服硝酸甘油可引起口臭四、硝酸酯的不良反應四、硝酸酯的不良反應少見皮疹 長期大劑量使用可罕見高鐵血紅蛋白血癥 安全培訓知識安全培訓知識五、硝酸酯的禁忌證肥厚性梗阻型心肌病肥厚性梗阻型心肌病 重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄 已使用磷酸二酯酶抑制劑已使用磷酸二酯酶抑制劑(如西地那非等如西地那非等)心臟壓塞或縮窄性心包心臟壓塞或縮窄性心包 限制性心肌病限制性心肌病 急性下壁伴右室心肌梗急性下壁伴右室心肌梗死 對硝酸酯過敏對硝酸酯過敏 收縮壓收縮壓90 mm Hg的嚴重低血的嚴重低血 壓壓 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 循環(huán)低灌注狀態(tài)心室率1 10次/min青光眼肺心病合并動脈低氧血癥重度貧血 慎 用 盡管臨床使用廣泛，但仍需要規(guī)范盡管臨床使用廣泛，但仍需要規(guī)范