1、結(jié)締組織病connective tissue disease定義定義 一組累及多系統(tǒng)、多器官結(jié)締組織的疾病 屬于自身免疫性疾病范疇 血清中多種自身抗體 組織病理為淋巴細(xì)胞浸潤、結(jié)締組織黏液樣水腫、纖維蛋白樣變性和血管炎 糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療有效分類 紅斑狼瘡 皮肌炎 硬皮病 干燥綜合征 其他硬皮病Scleroderma 一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組一種以皮膚及各系統(tǒng)膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的結(jié)締組織病織病 分局限性和系統(tǒng)性。前者局限于皮膚，后者常侵及內(nèi)臟器分局限性和系統(tǒng)性。前者局限于皮膚，后者常侵及內(nèi)臟器官官 病程慢性病程慢性 男女之比男女之比1：3 80%發(fā)病年齡

2、為發(fā)病年齡為11-50歲歲病因 尚不清楚。有免疫學(xué)說、膠原合成學(xué)說及血管學(xué)說等尚不清楚。有免疫學(xué)說、膠原合成學(xué)說及血管學(xué)說等 患者血中可檢測到多種自身抗體如抗核抗體、抗拓?fù)洚悩?gòu)患者血中可檢測到多種自身抗體如抗核抗體、抗拓?fù)洚悩?gòu)酶酶I抗體抗體Scl-70、抗著絲點(diǎn)抗體等、抗著絲點(diǎn)抗體等 皮膚及內(nèi)臟中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過量膠原皮膚及內(nèi)臟中成纖維細(xì)胞產(chǎn)生過量膠原 血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄，管壁有玻璃樣變性及類纖血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，管腔狹窄，管壁有玻璃樣變性及類纖維蛋白樣變性等維蛋白樣變性等臨床表現(xiàn) 分局限性和系統(tǒng)性分局限性和系統(tǒng)性 局限性無雷諾現(xiàn)象，無肢端硬化，不發(fā)生內(nèi)臟局限性無雷諾現(xiàn)象，無肢端硬化，不

3、發(fā)生內(nèi)臟損害損害一一 局限性硬皮病局限性硬皮病 常稱為硬斑病常稱為硬斑病morphea 分為斑塊狀、線狀、泛發(fā)性等分為斑塊狀、線狀、泛發(fā)性等 一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢、痛感或知覺減退減退1 斑塊狀硬斑病斑塊狀硬斑病 圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，稍高出圓、橢圓或不規(guī)則形淡紅色水腫性斑片，稍高出皮面皮面 經(jīng)久不消，逐漸擴(kuò)大并硬化，數(shù)月后紅色變淡，經(jīng)久不消，逐漸擴(kuò)大并硬化，數(shù)月后紅色變淡，周圍可有紫紅色暈，中央略凹陷而呈象牙色周圍可有紫紅色暈，中央略凹陷而呈象牙色 表面干燥、無汗，毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬表面干燥、無汗，毳毛逐漸消失，觸之皮革樣硬

4、度度 數(shù)年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色數(shù)年后硬度減輕，局部變薄、萎縮，留有輕度色素沉著素沉著2 線狀硬斑病線狀硬斑病 linear morphea 多見于兒童和青少年多見于兒童和青少年 常沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布常沿單側(cè)肢體呈線狀或帶狀分布 初發(fā)時(shí)常為一帶狀紅斑，發(fā)展迅速初發(fā)時(shí)常為一帶狀紅斑，發(fā)展迅速 可累及皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜，最終硬化固定于可累及皮膚、皮下組織、肌肉和筋膜，最終硬化固定于下方組織，致嚴(yán)重畸形、運(yùn)動受限，或引起肢體攣縮及骨下方組織，致嚴(yán)重畸形、運(yùn)動受限，或引起肢體攣縮及骨發(fā)育障礙發(fā)育障礙 在額部和頭皮，皮損常呈刀劈狀在額部和頭皮，皮損常呈刀劈狀 皮膚、皮下組

5、織及骨逐漸萎縮、凹陷，頭發(fā)脫落，嚴(yán)重皮膚、皮下組織及骨逐漸萎縮、凹陷，頭發(fā)脫落，嚴(yán)重者同側(cè)面部萎縮甚至同側(cè)舌萎縮者同側(cè)面部萎縮甚至同側(cè)舌萎縮3 泛發(fā)性硬斑病泛發(fā)性硬斑病 較少見，是嚴(yán)重類型，可致殘較少見，是嚴(yán)重類型，可致殘 皮損形態(tài)與斑塊狀硬斑病相同，但分布廣泛，常相互融皮損形態(tài)與斑塊狀硬斑病相同，但分布廣泛，常相互融合合 以四肢為主，一般不發(fā)生于面部以四肢為主，一般不發(fā)生于面部 常經(jīng)常經(jīng)3-5年停止發(fā)展年停止發(fā)展 少數(shù)可轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性硬皮病少數(shù)可轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性硬皮病二二 系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病 systemic scleroderma 又稱系統(tǒng)性硬化癥又稱系統(tǒng)性硬化癥 systemic scler

6、osis1 前驅(qū)癥狀前驅(qū)癥狀 可有雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及可有雷諾現(xiàn)象、關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛、不規(guī)則發(fā)熱及食欲減退等食欲減退等2 皮膚癥狀皮膚癥狀 分三期，即水腫期、硬化期和萎縮期分三期，即水腫期、硬化期和萎縮期 初期多見于雙手，以后逐漸擴(kuò)至前臂、面部及初期多見于雙手，以后逐漸擴(kuò)至前臂、面部及軀干，顏面有浮腫發(fā)緊感軀干，顏面有浮腫發(fā)緊感 硬化期：皮膚變硬變緊，有臘樣光澤，手指形如臘腸，兩硬化期：皮膚變硬變緊，有臘樣光澤，手指形如臘腸，兩側(cè)對稱側(cè)對稱 肢端型常自手指開始，逐漸累及前臂、上臂、腹部及顏面肢端型常自手指開始，逐漸累及前臂、上臂、腹部及顏面等處等處 也有的自軀干開始發(fā)病，向周圍

7、遠(yuǎn)端波及也有的自軀干開始發(fā)病，向周圍遠(yuǎn)端波及 面部典型表現(xiàn)為表情喪失呈假面具樣，鼻尖似鷹嘴，口唇面部典型表現(xiàn)為表情喪失呈假面具樣，鼻尖似鷹嘴，口唇變薄，口周皮膚皺褶呈放射狀溝紋，張口受限變薄，口周皮膚皺褶呈放射狀溝紋，張口受限 手呈爪形，指尖可形成潰瘍，不易愈合手呈爪形，指尖可形成潰瘍，不易愈合 晚期：皮膚硬化減輕，但皮膚、皮下組織及肌肉晚期：皮膚硬化減輕，但皮膚、皮下組織及肌肉明顯萎縮，猶如一層皮膚緊貼于骨面，色素彌漫明顯萎縮，猶如一層皮膚緊貼于骨面，色素彌漫增加，間有色素脫失斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)黾?，間有色素脫失斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張3 血管損害血管損害 血管特別是動脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄，對寒冷及血

8、管特別是動脈內(nèi)膜增生，管腔狹窄，對寒冷及情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常情緒刺激的舒縮反應(yīng)異常 雙手常出現(xiàn)陣發(fā)性蒼白、發(fā)冷、麻木，其后變青雙手常出現(xiàn)陣發(fā)性蒼白、發(fā)冷、麻木，其后變青紫，再轉(zhuǎn)為發(fā)紅，稱雷諾現(xiàn)象，為系統(tǒng)性硬皮病紫，再轉(zhuǎn)為發(fā)紅，稱雷諾現(xiàn)象，為系統(tǒng)性硬皮病的特征性表現(xiàn)之一的特征性表現(xiàn)之一 與雷諾現(xiàn)象相似的血管反應(yīng)亦可發(fā)生于內(nèi)臟，嚴(yán)與雷諾現(xiàn)象相似的血管反應(yīng)亦可發(fā)生于內(nèi)臟，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腎臟危象、肺動脈高壓、心肌缺血等重時(shí)可出現(xiàn)腎臟危象、肺動脈高壓、心肌缺血等4 骨，關(guān)節(jié)和肌肉損害骨，關(guān)節(jié)和肌肉損害 主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹和僵硬；近主要為指、腕、膝和踝關(guān)節(jié)對稱性疼痛、腫脹和僵硬；近端

9、肌肉無力和肌痛端肌肉無力和肌痛 晚期可出現(xiàn)肌肉失用性萎縮，骨質(zhì)吸收晚期可出現(xiàn)肌肉失用性萎縮，骨質(zhì)吸收5 內(nèi)臟損害內(nèi)臟損害 半數(shù)以上食管受累，發(fā)生吞咽困難、胃腸蠕動功能低下半數(shù)以上食管受累，發(fā)生吞咽困難、胃腸蠕動功能低下 約約2/3患者肺部受累，出現(xiàn)肺纖維化等。肺部病變是系統(tǒng)患者肺部受累，出現(xiàn)肺纖維化等。肺部病變是系統(tǒng)性硬皮病的主要死因性硬皮病的主要死因 心臟、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累心臟、腎、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)均可受累6 CREST綜合征綜合征系統(tǒng)性硬皮病的一種亞型，預(yù)后較好系統(tǒng)性硬皮病的一種亞型，預(yù)后較好v 鈣質(zhì)沉著鈣質(zhì)沉著 calcinosis Cv 雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象 Raynaud p

10、henomenon Rv 食管受累食管受累 esophagus Ev 指硬皮癥指硬皮癥 sclerodactylia Sv 毛細(xì)血管擴(kuò)張毛細(xì)血管擴(kuò)張 telangiectasis T 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1 硬斑病硬斑病 血沉一般正常血沉一般正常 外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增高外周血嗜酸性粒細(xì)胞可增高 兒童中類風(fēng)濕因子較正常高兒童中類風(fēng)濕因子較正常高 抗單鏈抗單鏈DNA即即ssDNA抗體陽性率：泛發(fā)性抗體陽性率：泛發(fā)性75%，線狀，線狀53%，斑塊狀，斑塊狀27% 抗抗ssDNA抗體及血嗜酸粒細(xì)胞與病情活動性有關(guān)，但與抗體及血嗜酸粒細(xì)胞與病情活動性有關(guān)，但與預(yù)后無相關(guān)性預(yù)后無相關(guān)性 斑塊狀患者血清斑

11、塊狀患者血清I型前膠原羧基端前肽增高率約型前膠原羧基端前肽增高率約30%，且，且與皮損數(shù)成正相關(guān)，泛發(fā)性患者中增高更明顯與皮損數(shù)成正相關(guān)，泛發(fā)性患者中增高更明顯 2 系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病 約約50%血沉增快、血清免疫球蛋白增高血沉增快、血清免疫球蛋白增高 約約30%類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性 約約90%抗核抗體陽性抗核抗體陽性 可有多種抗原成分的抗體，但一般無可有多種抗原成分的抗體，但一般無SLE特異特異性的抗性的抗dsDNA及及Sm抗體抗體 40-70%患者血清抗著絲點(diǎn)抗體陽性，常提示患患者血清抗著絲點(diǎn)抗體陽性，常提示患者不易發(fā)生腎臟和肺部損害，而易出現(xiàn)皮膚鈣質(zhì)者不易發(fā)生腎臟和肺部損害

12、，而易出現(xiàn)皮膚鈣質(zhì)沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張 約約20%Scl-70抗體陽性，肺部受累者常陽性抗體陽性，肺部受累者常陽性 胸、食管及骨關(guān)節(jié)胸、食管及骨關(guān)節(jié)X線檢查可有異常改變線檢查可有異常改變 肺受累者肺功能檢查可有異常改變肺受累者肺功能檢查可有異常改變 心臟受累者心電圖及心臟超聲檢查可有異常改變心臟受累者心電圖及心臟超聲檢查可有異常改變 腎臟受累者尿系列及腎功檢查等可有異常改變腎臟受累者尿系列及腎功檢查等可有異常改變輔助檢查組織病理 硬斑病及系統(tǒng)性的病理改變相似硬斑病及系統(tǒng)性的病理改變相似 早期：真皮中、下層的膠原纖維束腫脹和均質(zhì)化，真皮及早期：真皮中、下層的膠原纖維束腫脹和均質(zhì)化

13、，真皮及皮下血管周圍有淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤皮下血管周圍有淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤 以后：真皮膠原纖維束肥厚硬化，血管壁內(nèi)膜增生，管壁以后：真皮膠原纖維束肥厚硬化，血管壁內(nèi)膜增生，管壁增厚，管腔變窄，甚至閉塞。毛囊、皮脂腺及汗腺附屬器增厚，管腔變窄，甚至閉塞。毛囊、皮脂腺及汗腺附屬器明顯減少甚或消失明顯減少甚或消失 晚期：表皮萎縮，真皮膠原纖維增厚可達(dá)汗腺及真皮深層晚期：表皮萎縮，真皮膠原纖維增厚可達(dá)汗腺及真皮深層和皮下組織，可有鈣質(zhì)沉積和皮下組織，可有鈣質(zhì)沉積 內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁的膠原纖維增生和硬化內(nèi)臟損害主要為間質(zhì)及血管壁的膠原纖維增生和硬化診斷主要根據(jù)皮膚硬化主要根據(jù)皮膚硬

14、化注意泛發(fā)性硬斑病與系統(tǒng)性硬皮病的鑒別注意泛發(fā)性硬斑病與系統(tǒng)性硬皮病的鑒別 與硬腫病鑒別：與硬腫病鑒別：v 常發(fā)生于感染、發(fā)熱性疾病后，常伴有糖尿病常發(fā)生于感染、發(fā)熱性疾病后，常伴有糖尿病v 多自頸部皮膚深層呈實(shí)質(zhì)性硬腫，漸及面、軀干多自頸部皮膚深層呈實(shí)質(zhì)性硬腫，漸及面、軀干及臀部，腹部一般不受累及臀部，腹部一般不受累v 無毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素變化、萎縮及雷諾現(xiàn)象等無毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素變化、萎縮及雷諾現(xiàn)象等1. 有自限性，常在有自限性，常在1-2年內(nèi)消退年內(nèi)消退治療 早期治療早期治療 高蛋白、高維生素飲食高蛋白、高維生素飲食 有雷諾現(xiàn)象者應(yīng)特別注意保暖，春秋季節(jié)亦應(yīng)帶保暖手套，有雷諾現(xiàn)象者應(yīng)特別

15、注意保暖，春秋季節(jié)亦應(yīng)帶保暖手套，最好不要接觸冷水最好不要接觸冷水v硬斑病硬斑病小片狀損害可選用普魯卡因加糖皮質(zhì)激素混懸液如曲安小片狀損害可選用普魯卡因加糖皮質(zhì)激素混懸液如曲安西龍或潑尼松龍局部皮損內(nèi)注射西龍或潑尼松龍局部皮損內(nèi)注射也可外用中、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑也可外用中、強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素制劑口服大劑量口服大劑量維生素維生素E有一定療效有一定療效泛發(fā)性硬斑病可按系統(tǒng)性硬皮病治療泛發(fā)性硬斑病可按系統(tǒng)性硬皮病治療2. 系統(tǒng)性硬皮病系統(tǒng)性硬皮病 可用中小量糖皮質(zhì)激素，如可用中小量糖皮質(zhì)激素，如潑尼松潑尼松40mg/d，連服數(shù)周，連服數(shù)周，逐漸減量，能改善關(guān)節(jié)癥狀、皮膚水腫、硬化及全身一般逐漸減量，能改善關(guān)節(jié)癥狀、皮膚水腫、硬化及全身一般狀況狀況 青霉胺青霉胺 D-penicillamine 抑制新生膠原合成，抑制抗體抑制新生膠原合成，抑制抗體的產(chǎn)生，的產(chǎn)生，0.25-0.5g，3次次/d，口服，口服 秋水仙堿秋水仙堿 0.5-1.5mg/d，口服，口服，2-3個(gè)月，對肢端動脈痙個(gè)月，對肢端動脈痙攣和皮膚硬化有一定的療效攣和皮膚硬化有一定的療效雷諾現(xiàn)象明顯者雷