1、縮小廣東衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)差距挑戰(zhàn)與對(duì)策張碩世界銀行東亞和太平洋地區(qū)2011年3月2主要內(nèi)容挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)-廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異健康狀況對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和支付能力衛(wèi)生服務(wù)的供給能力分析與對(duì)策分析與對(duì)策-從以下方面探討從以下方面探討衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置提高醫(yī)療保障制度的公平和效率加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供能力 挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(1)居民健康狀況居民健康狀況嬰兒死亡率嬰兒死亡率挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(1)居民健康狀況居民健康狀況公共衛(wèi)生公共衛(wèi)生挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(2)服務(wù)利用服務(wù)利用-住院分娩住院分娩挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(2

2、)服務(wù)利用服務(wù)利用門(mén)診服務(wù)利用門(mén)診服務(wù)利用挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(2)服務(wù)利用服務(wù)利用住院服務(wù)利用住院服務(wù)利用挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(2)支付能力差異顯著支付能力差異顯著 挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(3)衛(wèi)生服務(wù)提供能力衛(wèi)生服務(wù)提供能力基礎(chǔ)設(shè)施差異顯著基礎(chǔ)設(shè)施差異顯著地區(qū)地區(qū)每千農(nóng)村人每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)院床位數(shù)鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生 院平 均 醫(yī) 用 建平 均 醫(yī) 用 建筑面積筑面積 (m)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院萬(wàn)元以上設(shè)萬(wàn)元以上設(shè)備數(shù)備數(shù)珠三角2.44595136兩翼和北部山區(qū)0.7919698資料來(lái)源資料來(lái)源: 廣東省報(bào)告廣東省報(bào)

3、告挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(3)衛(wèi)生服務(wù)提供能力衛(wèi)生服務(wù)提供能力醫(yī)生密度差異明顯醫(yī)生密度差異明顯挑戰(zhàn): 廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異(3)衛(wèi)生服務(wù)提供能力衛(wèi)生服務(wù)提供能力醫(yī)生資質(zhì)差異明顯醫(yī)生資質(zhì)差異明顯12主要內(nèi)容挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)-廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異-小結(jié)小結(jié)珠三角和其他地區(qū)之間在健康狀況, 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用、支付能力和服務(wù)提供能力方面都存在巨大差距.這樣的差距使廣東的平均水平在很多方面落后于浙江, 欠發(fā)達(dá)地區(qū)的某些指標(biāo)甚至落后于貴州分析與對(duì)策分析與對(duì)策-從以下方面探討從以下方面探討衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置提高衛(wèi)生保障制度的公平和效率加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供能力 分

4、析與對(duì)策(1)：衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置衛(wèi)生籌資的主要來(lái)源衛(wèi)生籌資的主要來(lái)源 病人自付政府投入: 地方, 省, 中央醫(yī)療保障: 風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌, 提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)在落后地區(qū)在落后地區(qū)病人自付: 病人的支付能力低政府投入: 地方政府的投入受地方政府財(cái)力影響醫(yī)療保障: 承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力低, 更需要經(jīng)濟(jì)保護(hù)分析與對(duì)策(1): 衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置地方政府投入受地方財(cái)力制約地方政府投入受地方財(cái)力制約分析與對(duì)策(1): 衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置需求越高需求越高, 投入越少投入越少?gòu)V州韶關(guān)深圳珠海汕頭佛山江門(mén)湛江茂名肇慶惠州梅州汕尾河源陽(yáng)江清遠(yuǎn)東莞中山潮州揭陽(yáng)云浮051095% CI/Fitted values/嬰兒死

5、亡率（）050100150200250人均政府衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)95% CIFitted values嬰兒死亡率（）分析與對(duì)策(1): 衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置政府還有空間增加對(duì)衛(wèi)生投入政府還有空間增加對(duì)衛(wèi)生投入衛(wèi)生總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例（國(guó)際比較）比例（國(guó)際比較）2000200020012001200220022003200320042004廣東廣東2.472.682.983.483.37全國(guó)全國(guó)4.624.73阿根廷阿根廷8.99.58.68.99.6巴西巴西7.67.88.38.78.8保加利亞保加利亞6.27.27.57.98印度印度4.34.54.84.95伊朗伊朗5.6666.76.

6、6馬來(lái)西亞馬來(lái)西亞3.33.33.74.23.8菲律賓菲律賓3.53.233.43.4衛(wèi)生總費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比例（與其他省份比比例（與其他省份比較）較）2002000 02002001 12002002 22002003 32002004 42002005 52002006 6全國(guó)全國(guó)4.624.734.67廣東廣東2.472.682.983.483.373.463.17天津天津3.923.594.624.564.184.123.87福建福建2.893.563.553.313.173.363.19云南云南5.166.376.216.486.36甘肅甘肅4.665.085.385.695

7、.335.515.46來(lái)源:中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用報(bào)告2007分析與對(duì)策(1): 衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置省級(jí)轉(zhuǎn)移支付省級(jí)轉(zhuǎn)移支付: 基本轉(zhuǎn)移支付基本轉(zhuǎn)移支付 專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付 以衛(wèi)生為例以衛(wèi)生為例2000以人員編制數(shù)為基礎(chǔ)1.每年1億改造100所衛(wèi)生院2. 每個(gè)村村醫(yī)補(bǔ)助一萬(wàn)元3.鄉(xiāng)衛(wèi)生院：1.2萬(wàn)元/10人4, 合作醫(yī)療補(bǔ)助：35元/人5.醫(yī)療救助6.公共衛(wèi)生：EPI， MCH，AIDS 新的政策已經(jīng)初見(jiàn)成效！2001以基數(shù)年轉(zhuǎn)移支付為基礎(chǔ)，每年遞增一定比例8-10%，貧困縣比例略高2004激勵(lì)性財(cái)政機(jī)制：與縣域發(fā)展掛鉤，發(fā)展越快，轉(zhuǎn)移支付越多。指標(biāo)：財(cái)政綜合增長(zhǎng)率包括地方一般預(yù)算收入；上劃

8、中央兩稅增長(zhǎng)率；上劃省市兩稅增長(zhǎng)率20042007：綜合增長(zhǎng)率達(dá)到18%，可以得到獎(jiǎng)勵(lì)性支付沒(méi)有社會(huì)發(fā)展的指標(biāo)？小結(jié)小結(jié)貧困地區(qū)家庭自負(fù)能力有限政府財(cái)力仍有空間增加投入財(cái)政分灶吃飯，地方政府承擔(dān)對(duì)衛(wèi)生投入的主要任務(wù)，而貧困地區(qū)地方政府投入受地方政府財(cái)力限制， 造成貧困地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求大，投入少。上級(jí)一般轉(zhuǎn)移支付只與經(jīng)濟(jì)發(fā)展掛鉤，衛(wèi)生領(lǐng)域的政策已發(fā)揮積極的作用，但沒(méi)有與服務(wù)掛鉤。找到高效，公平的投入辦法找到高效，公平的投入辦法-政策建議政策建議原則原則: 要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化程度，必須在籌資體制方面提要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化程度，必須在籌資體制方面提 高互助互濟(jì)的程度高互助互濟(jì)的程度.建

9、議建議:增加投入 提高各級(jí)政府投入, 主要是上級(jí)對(duì)貧困地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付: 政府投入達(dá)到全國(guó)水平=GDP 0.9-1% 省級(jí)轉(zhuǎn)移支付體系的調(diào)整, 更體現(xiàn)對(duì)社會(huì)領(lǐng)域發(fā)展的支持和激勵(lì), 增加專(zhuān)項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付如何投入: 才能最大限度實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo) 目標(biāo)人群: 貧困縣和貧困人群 重點(diǎn)領(lǐng)域: 基本服務(wù), 公共衛(wèi)生, 醫(yī)療保障,農(nóng)村衛(wèi)生 如: 婦幼保健(國(guó)家降消項(xiàng)目, 免費(fèi)孕產(chǎn)婦保健), 醫(yī)療救助, 合作醫(yī)療 方法: 通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)和為需方提供補(bǔ)貼來(lái)保證基本服務(wù)的供給和提供經(jīng)濟(jì) 保護(hù). 如對(duì)鄉(xiāng)醫(yī)的補(bǔ)助應(yīng)與服務(wù)掛鉤20主要內(nèi)容挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)-廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異健康狀況對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和醫(yī)療服

10、務(wù)費(fèi)用衛(wèi)生服務(wù)的供給能力分析與對(duì)策分析與對(duì)策-從以下方面探討從以下方面探討衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置提高醫(yī)療保障制度的公平和效率加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供能力 分析與對(duì)策(2): 提高醫(yī)療保障制度的公平和效率醫(yī)療保障醫(yī)療保障: 風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌, 提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)將許多個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌起來(lái)，這使得那些對(duì)于個(gè)人而言大的不可預(yù)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)降到了可預(yù)測(cè)的水平，風(fēng)險(xiǎn)池越大，成本越低、效率越高、抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)。風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)籌使得所有參加統(tǒng)籌的人的健康風(fēng)險(xiǎn)均化，并使風(fēng)險(xiǎn)在那些健康風(fēng)險(xiǎn)較低以及較高的人中重新分配。為健康風(fēng)險(xiǎn)各異，收入各異的人提供了公平、高效地抵御風(fēng)險(xiǎn)的方式居民醫(yī)療服務(wù)負(fù)擔(dān)過(guò)重，原因之一是沒(méi)有醫(yī)療保障或保障程度

11、太低在落后地區(qū)，居民承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力低，更需要提供經(jīng)濟(jì)保護(hù)中國(guó)現(xiàn)有四種獨(dú)立的醫(yī)療保障制度中國(guó)現(xiàn)有四種獨(dú)立的醫(yī)療保障制度城市職工, 城市居民, 農(nóng)村合作醫(yī)療, 醫(yī)療救助農(nóng)村地區(qū): 農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村醫(yī)療救助各級(jí)政府對(duì)貧困地區(qū),貧困人群提供參保補(bǔ)助分析與對(duì)策(2): 提高醫(yī)療保障制度的公平和效率落后地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋面低落后地區(qū)合作醫(yī)療覆蓋面低分析與對(duì)策(3): 提高醫(yī)療保障制度的公平和效率落后地區(qū)籌資水平低落后地區(qū)籌資水平低風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力低風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)能力低分析與對(duì)策(3): 提高醫(yī)療保障制度的公平和效率落后地區(qū)提供的經(jīng)濟(jì)保護(hù)低落后地區(qū)提供的經(jīng)濟(jì)保護(hù)低 病人自負(fù)比例高病人自負(fù)比例高分析與對(duì)策(3): 提高

12、醫(yī)療保障制度的公平和效率不同地區(qū)不同地區(qū), 不同制度之間可否嘗試互助統(tǒng)籌？不同制度之間可否嘗試互助統(tǒng)籌？050100 150 200 250 300 350 400 450NCMS contributions (RMB)0.2.4.6.81cumul fraction of counties, poorest firstcounty government contribshousehold contribsbudget050100 150 200 250 300 350 400 450NCMS contributions (RMB)0.2.4.6.81cumul fraction of cou

13、nties, poorest firstcounty government contribshousehold contribsbudget珠三角北部山區(qū) 2004-2007年廣東省新農(nóng)合基金結(jié)余與支出比（年廣東省新農(nóng)合基金結(jié)余與支出比（%）200420042005200520062006200720070707累計(jì)結(jié)余累計(jì)結(jié)余/ /籌資額籌資額珠三角珠三角廣州市451.8137.533.7179.4珠海市42.680.588.712.363.4佛山市54.216.4496.389.2709.4江門(mén)市285.439.133.1-5.2130.7惠州市899.7107.430.1-12.1165

14、.4東西兩翼東西兩翼汕頭市26.6-60.162.4100.3118.9陽(yáng)江市106.7-56.0-1.4-63.5-72.1湛江市78.2166.585.51.6146.2潮州市35.937.2-37.6171.9264.5揭陽(yáng)市164.3-82.018.8-24.2166.6北部山區(qū)北部山區(qū)韶關(guān)市41.0-61.2-0.40.2146.3河源市61.6-23.1-6.0-19.140.0清遠(yuǎn)市128.10.7-12.1-20.786.8云浮市159.976.313.7-27.7374.6合合 計(jì)計(jì)94.994.910.910.927.127.1-2.1-2.1150.2150.22004-

15、2007年廣東省新農(nóng)合基金結(jié)余分析與對(duì)策(3):提高醫(yī)療保障制度的公平和效率醫(yī)療救助制度醫(yī)療救助制度分析與對(duì)策(3):提高醫(yī)療保障制度的公平和效率醫(yī)療救助制度醫(yī)療救助制度: 制度沒(méi)有發(fā)揮作用制度沒(méi)有發(fā)揮作用2004-2007年某縣醫(yī)療救助基金使用情況（年某縣醫(yī)療救助基金使用情況（%）救助對(duì)象救助人數(shù)收入支出結(jié)余20039677131015130121200411724854158.613.5145.1200520785145145.15.3139.82006214211680199.850149.8200727213119236.820216.8小結(jié)小結(jié)廣東經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的新農(nóng)合籌資高于全國(guó)水平

16、, 落后地區(qū)2007年前略高于全國(guó)水平, 但2008年后將與全國(guó)相同(100元/人)地區(qū)差異明顯, 落后地區(qū)居民抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力低, 但由于經(jīng)濟(jì)制約, 籌資水平和保障程度低,自負(fù)比例高新農(nóng)合的資金沉淀, 需要改進(jìn)方案的設(shè)計(jì)有關(guān)醫(yī)療救助的信息非常有限, 沒(méi)有各地市醫(yī)療救助資金的來(lái)源和使用情況的信息. 現(xiàn)有的信息顯示: 補(bǔ)助很低, 同時(shí)卻有大量資金節(jié)余醫(yī)療救助是為窮人提供保護(hù), 縮小不平等的保障制度- 必須要改進(jìn)醫(yī)療救助實(shí)施方案,才能發(fā)揮作用提高保障制度的公平和效率提高保障制度的公平和效率新農(nóng)合新農(nóng)合: 廣東能不能做的更好廣東能不能做的更好, 2008年后繼續(xù)領(lǐng)先全國(guó)平均水平年后繼續(xù)領(lǐng)先全國(guó)平均水平

17、第一步: 嘗試各個(gè)制度間的整合:新農(nóng)合和城市居民醫(yī)保省政府加大對(duì)落后地區(qū)的補(bǔ)助, 縮小其與發(fā)達(dá)地區(qū)的差距, 加大發(fā)達(dá)地區(qū)和落后地區(qū)互助共濟(jì)更高層次的保險(xiǎn)統(tǒng)籌：地市級(jí)-進(jìn)而全省統(tǒng)籌改進(jìn)保險(xiǎn)制度的管理水平和治理水平，更好地設(shè)計(jì)新農(nóng)合的受益包,充分使用資金 醫(yī)療救助醫(yī)療救助:增加對(duì)醫(yī)療救助的投入是否需要兩個(gè)醫(yī)療救助基金？重新設(shè)計(jì)醫(yī)療救助籌資, 使用和管理方案, 借鑒國(guó)內(nèi)其它地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)32主要內(nèi)容挑戰(zhàn)挑戰(zhàn)-廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異廣東省衛(wèi)生服務(wù)上的地區(qū)差異健康狀況對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用衛(wèi)生服務(wù)的供給能力分析與對(duì)策分析與對(duì)策-從以下方面探討從以下方面探討衛(wèi)生服務(wù)籌資和資源配置提高醫(yī)療保障制度的

18、公平和效率加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供能力 分析與對(duì)策(3): 加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)提供能力落后地區(qū)居民支付能力有限, 醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難通過(guò)使用者付費(fèi)籌集資金落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu), 特別是衛(wèi)生院房屋和設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施差,沒(méi)有固定資產(chǎn)更新改造資金農(nóng)村衛(wèi)生人力素質(zhì)低農(nóng)村衛(wèi)生人力進(jìn)不來(lái), 留不住服務(wù)能力, 服務(wù)質(zhì)量差,鄉(xiāng)衛(wèi)生院病床使用率低新農(nóng)合已經(jīng)開(kāi)始帶來(lái)積極的影響, 促進(jìn)服務(wù)的利用加大政府對(duì)落后地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持加大政府對(duì)落后地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的支持, 保證落后地區(qū)的服務(wù)保證落后地區(qū)的服務(wù)提供提供通過(guò)政府服務(wù)購(gòu)買(mǎi)和保障制度的深入, 居民服務(wù)利用提高.落后地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入增加, 應(yīng)該可以覆蓋成本, 并適當(dāng)投入固定資產(chǎn)初期可考慮

19、適當(dāng)提供或建立固定資產(chǎn)投入基金, 保證落后地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)房屋改造和設(shè)備更新的需要: 如國(guó)債項(xiàng)目加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理加強(qiáng)服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理,提高服務(wù)質(zhì)量和效率提高服務(wù)質(zhì)量和效率國(guó)內(nèi)已開(kāi)展的探索: 競(jìng)聘上崗, 院長(zhǎng)公開(kāi)招聘, 鄉(xiāng)村一體化管理, 綜合質(zhì)量績(jī)效評(píng)估等等 探索供方支付制度改革: 放棄按項(xiàng)目付費(fèi), 采用預(yù)付制, 如按人頭付費(fèi), 按病種付費(fèi).加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力的國(guó)內(nèi)探索加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力的國(guó)內(nèi)探索定向招生, 定向培養(yǎng)補(bǔ)貼城市支援農(nóng)村加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生人力的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)進(jìn)不來(lái)進(jìn)不來(lái), 留不住留不住 的原因遠(yuǎn)不止經(jīng)濟(jì)收入一項(xiàng), 還包括: 社會(huì)保障, 培訓(xùn)機(jī)會(huì), 專(zhuān)業(yè)發(fā)展, 生活條件, 工作量, 家屬的工作和孩子的教育等等國(guó)際上經(jīng)驗(yàn): 經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段: 獎(jiǎng)金, 高工資, 補(bǔ)貼, 社會(huì)保險(xiǎn), 住房補(bǔ)貼, 學(xué)費(fèi)補(bǔ)貼, 孩子教育補(bǔ)貼-有效, 但不能完全解決問(wèn)題 非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段:培