1、附件1廣西壯族自治區(qū)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）序號(hào)醫(yī)療技術(shù)名稱1心血管疾病介入診療技術(shù)（含先天性心臟病介入治療技術(shù)、心臟導(dǎo)管消融技術(shù)、起搏器植入技術(shù)、冠心病介入診療技術(shù)）2綜合介入診療技術(shù)（三級(jí)以上）3外周血管介入診療技術(shù)（三級(jí)以上）4神經(jīng)血管介入診療技術(shù)5人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)6人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)7人工耳蝸植入技術(shù)8角膜移植手術(shù)9血液凈化技術(shù)（含血液透析、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、腹膜透析等技術(shù)）10臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)技術(shù)（不含基因芯片診斷技術(shù)）序號(hào)醫(yī)療技術(shù)名稱11三維適形及調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（含刀、刀、Cyberknife、TOMO等治療技術(shù)）12頜面部輪廓整形技術(shù)13呼吸內(nèi)鏡診療技

2、術(shù)（三、四級(jí)）14消化內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）15普通外科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）16關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）17脊柱內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）18泌尿外科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）19胸外科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）20婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）21兒科呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）22兒科消化內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）23小兒外科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）24鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）25咽喉科內(nèi)鏡診療技術(shù)（三、四級(jí)）15附件2 廣西壯族自治區(qū)限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案匯總表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別： 級(jí)別： 時(shí)間： 年 月 日醫(yī)療技術(shù)名稱所在科室人員情況儀器設(shè)備情況場

3、所情況姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍專業(yè)職稱名稱型號(hào)臺(tái)數(shù)名稱面積衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)填表人： 聯(lián)系電話：填表說明：1.醫(yī)療技術(shù)名稱：按照廣西壯族自治區(qū)限制限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）所列目錄填寫。2.所在科室：指開展該醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目所在科室，如為多個(gè)科室均應(yīng)填寫。3.人員情況：指符合相關(guān)技術(shù)管理規(guī)范要求的人員，執(zhí)業(yè)類別為：臨床、中醫(yī)；執(zhí)業(yè)范圍：內(nèi)科專業(yè)、外科專業(yè)等。4.儀器設(shè)備：指開展該項(xiàng)技術(shù)所需的主要設(shè)備。5.場所：是指開展該項(xiàng)技術(shù)所需要的特殊場所，如導(dǎo)管室、手術(shù)室等。面積按平方米計(jì)算。衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是指各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，I類環(huán)境為采用空氣潔凈技術(shù)的診療場所，分潔凈手術(shù)部和其他潔凈場所。類環(huán)

4、境為非潔凈手術(shù)部（室），產(chǎn)房，導(dǎo)管室，血液病病區(qū)、燒傷病區(qū)等保護(hù)性隔離病區(qū)，重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)，新生兒室等。類環(huán)境為母嬰同室，消毒供應(yīng)中心的檢查包裝滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)，血液透析中心（室），其他普通住院病區(qū)等。類環(huán)境為普通門（急）診及其檢查、治療室，感染性疾病科門診和病區(qū)。6.本備案表，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位填寫報(bào)送，紙質(zhì)版應(yīng)加蓋單位公章，向自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委提出備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將電子版發(fā)送電子郵箱（wstyzc)；各地市衛(wèi)生計(jì)生委將本級(jí)匯總的醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案信息統(tǒng)一發(fā)送至電子郵箱（wstyzc)。附件3廣西壯族自治區(qū)限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)備案書技術(shù)名稱：    技術(shù)規(guī)范

5、名稱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：        負(fù)  責(zé)  人：            備案日期：   通 訊 地 址：聯(lián) 系 電 話：  電子郵箱： 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 制承諾書本單位向衛(wèi)生計(jì)生行政部門提交限制臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)審核備案申請材料，

6、并作如下承諾：一、嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范要求，備案表中所填報(bào)的內(nèi)容均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。二、嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法的有關(guān)規(guī)定，建立和完善相應(yīng)技術(shù)應(yīng)用的規(guī)章制度和操作規(guī)范，確保醫(yī)療安全；三、如技術(shù)應(yīng)用期間發(fā)生醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法第四十一條所規(guī)定情形的，立即暫停臨床應(yīng)用并上報(bào)衛(wèi)生計(jì)生行政部門；四、備案表中所填報(bào)的內(nèi)容同時(shí)留存相應(yīng)佐證材料，以備衛(wèi)生計(jì)生行政部門進(jìn)行監(jiān)督管理使用。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽章: 科室負(fù)責(zé)人簽章: 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽章：（單位公章） 年 月 日填 寫 說 明一、備案書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)明確、

7、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡清晰易辨；二、備案書所涉及技術(shù)項(xiàng)目及名稱，請對(duì)照自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)出臺(tái)的廣西壯族自治區(qū)限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）填寫。三、“備案項(xiàng)目所在科室”，是指已經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中注冊存在的診療科目。四、需要備存供衛(wèi)生計(jì)生行政部門監(jiān)督檢查的附加材料： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復(fù)印件；2.開展該項(xiàng)目科室的主要醫(yī)護(hù)人員醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、職稱證書和符合要求的培訓(xùn)證書等證件復(fù)印件；3.與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械或藥品的相關(guān)證明：如中華人民共和國醫(yī)療器械注冊證、醫(yī)療器械注冊證產(chǎn)品注冊登記表、中華人民共和國醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證復(fù)印件；4.備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查報(bào)告

8、復(fù)印件；5.備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)成員名單（包括姓名、工作單位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）；6.備案技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施、診療護(hù)理規(guī)范、感染管理規(guī)范、消毒技術(shù)規(guī)范及與診療相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案；7.與備案技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的知情同意書；一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)地 址 郵政編碼 醫(yī)院性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級(jí)級(jí)等 其它：法人代表聯(lián)系電話編制床位 張開放床位 張?jiān)诰庒t(yī)護(hù)技人員數(shù) 人申報(bào)負(fù)責(zé)人手機(jī)傳真電話項(xiàng)目聯(lián)系人手機(jī)辦公電話電子郵箱傳 真項(xiàng)目所在科室科室床位數(shù)張3年內(nèi)年均住院人數(shù)人次3年內(nèi)開展該項(xiàng)目例數(shù) 例相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、項(xiàng)目所在科室人員情

9、況（一）科室人員情況職稱結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其 他醫(yī) 生護(hù) 士技術(shù)人員合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科?？萍捌渌饕ぷ魅藛T情況（含涉及主要醫(yī)技科室）姓名性別出生年月學(xué)歷職稱專業(yè)從事本項(xiàng)目的時(shí)間開展本項(xiàng)目例數(shù)（二）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)特長聯(lián)系電話電子郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)該項(xiàng)目的專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí) 間地 點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)操作例數(shù)備注（三）項(xiàng)目主要人員簡況注：如項(xiàng)目主要人員為多人，此頁可以多人填寫。姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長聯(lián) 系 電 話電子

10、郵箱醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)參加該技術(shù)項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)經(jīng)歷時(shí) 間地 點(diǎn)指導(dǎo)老師參與例數(shù)操作例數(shù)備 注三、項(xiàng)目所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個(gè)獨(dú)立病床 張其它場所情況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米醫(yī)院感染管理系統(tǒng)有 無設(shè)備及器械消毒滅菌設(shè)施有 無設(shè)備情況名 稱型號(hào)及產(chǎn)地?cái)?shù)量必備設(shè)備其他設(shè)備急救設(shè)備和急救藥品搶救設(shè)備急救藥品 本頁不足可另附頁四、相關(guān)輔助設(shè)施情況麻醉科及手術(shù)室工作用房面積 平方米主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室工作用房面積 平方米 病床 張主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室工作用房面積 平方米主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)影像檢查科名稱工作用房面積 平方米主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本項(xiàng)目例數(shù)其它相關(guān)主要科室名稱工作用房面積 平方米主要相關(guān)設(shè)備參與項(xiàng)目相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)