1、第二十四章第二十四章影響血液及造血系統(tǒng)的藥物影響血液及造血系統(tǒng)的藥物第一階段第一階段第二階段第二階段第三階段第三階段抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 包括包括 抗凝血酶抗凝血酶(antithrombin (antithrombin ，AT)AT) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C(protein C,C(protein C,又稱為抗凝蛋白又稱為抗凝蛋白C)C) ATAT合成部位：合成部位：肝臟細胞，肺、脾、腎、心、腸、腦和血管肝臟細胞，肺、脾、腎、心、腸、腦和血管內(nèi)皮細胞也具有合成內(nèi)皮細胞也具有合成ATAT的能力。的能力。機制：機制：ATAT結(jié)構中含有精氨酸殘基結(jié)構中含有精氨酸殘基作用于以絲氨酸為作用于以絲氨酸為活性中心的凝血

2、因子活性中心的凝血因子aa、aa、a a 、aa和和a a 形形成成1:11:1復合物復合物凝血因子失活凝血因子失活抗凝作用。抗凝作用。 纖溶酶原纖維蛋白原纖維蛋白凝血酶與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原aKa（+）（+）組織型纖溶酶原激活因子（t-pA）（+）纖溶酶纖維蛋白原降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物（+）（+）（+）（+）尿激酶鏈激酶-纖溶酶原復合物（）氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)精確動態(tài)平衡第一節(jié)第一節(jié) 抗凝血藥抗凝血藥 Anticoagulants 抗凝血藥是指能通過干擾機體生理性凝血過程抗凝血藥是指能通過干擾機體生理性凝血過程的某些環(huán)節(jié)而阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于的某些環(huán)節(jié)而阻止血液

3、凝固的藥物，臨床主要用于 防止血栓的形成防止血栓的形成 已形成血栓進一步發(fā)展已形成血栓進一步發(fā)展肝素（肝素（ heparin）哺乳動物的肺臟和腸黏膜的含量最高哺乳動物的肺臟和腸黏膜的含量最高現(xiàn)藥用肝素多自豬腸黏膜或牛肺臟中提取現(xiàn)藥用肝素多自豬腸黏膜或牛肺臟中提取肝素是一種帶負電荷的黏多糖硫酸酯，與硫肝素是一種帶負電荷的黏多糖硫酸酯，與硫酸和羧酸共價結(jié)合而具有酸性酸和羧酸共價結(jié)合而具有酸性普通肝素的分子量為普通肝素的分子量為5 530kD30kD【 藥理作用藥理作用 】 1. 1. 抗凝作用抗凝作用2. 2. 降血脂降血脂3. 3. 抗炎抗炎抗凝作用機制：抗凝作用機制：增強增強ATAT的活性的活

4、性 帶負電荷的肝素帶正電荷的帶負電荷的肝素帶正電荷的ATAT的賴氨酸的賴氨酸殘基殘基可逆性復合物可逆性復合物 ATAT發(fā)生構型改變發(fā)生構型改變活性活性中心充分暴露中心充分暴露 ATAT則以精氨酸殘基迅速與絲氨則以精氨酸殘基迅速與絲氨酸蛋白酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合酸蛋白酶活性中心的絲氨酸殘基結(jié)合加速加速ATAT對凝血因子對凝血因子aa、aa、aa、aa和和aa滅活。滅活。ATATaATa肝素肝素AT肝素肝素a低分子量肝素低分子量肝素a抗凝作用特點：抗凝作用特點： 體內(nèi)、體外均有抗凝血作用體內(nèi)、體外均有抗凝血作用 注射給藥，抗凝作用迅速注射給藥，抗凝作用迅速 抑制由凝血酶誘導的血小板聚集抑制由凝

5、血酶誘導的血小板聚集 主要用于防治血栓栓塞性疾病，尤其適用于主要用于防治血栓栓塞性疾病，尤其適用于快速抗凝治療快速抗凝治療 用于缺血性心臟病用于缺血性心臟病 治療早期彌散性血管內(nèi)凝血治療早期彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) (DIC) 用于體外抗凝用于體外抗凝 【 臨床應用臨床應用 】 【不良反應不良反應】 出血：嚴重出血需緩慢靜脈滴注硫酸魚精蛋白出血：嚴重出血需緩慢靜脈滴注硫酸魚精蛋白解救解救 血小板減少癥血小板減少癥 過敏反應過敏反應 皮下注射可致局部壞死皮下注射可致局部壞死 長期應用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等長期應用可引起脫發(fā)、骨質(zhì)疏松等低分子量肝素（低分子量肝素（LMWHLMWH） 短鏈制劑，平

6、均分子量為17kD。特點： 選擇性抑制a 體內(nèi)激活的血小板釋放血小板因子4(PF4)可抑制普通肝素的作用，而LMWH則由于分子量小而較少受PF4的抑制抗凝血作用強、引起的出血并發(fā)癥少 生物利用度高、半衰期長香豆素類香豆素類包括：包括： 華法林華法林(warfarin)(warfarin) 雙香豆素雙香豆素(dicoumarol)(dicoumarol) 醋硝香豆素醋硝香豆素(acenocoumarol)(acenocoumarol) 【 藥理作用藥理作用】 凝血因子、的前體物質(zhì)活化的凝血因子、氫醌型Vit K環(huán)氧型Vit K維生素維生素K K環(huán)氧環(huán)氧化物還原酶化物還原酶 作用機制：香豆素類藥物

7、作用特點：作用特點： 口服體內(nèi)抗凝血藥口服體內(nèi)抗凝血藥 大劑量維生素大劑量維生素K K可逆轉(zhuǎn)香豆素類藥物的作用可逆轉(zhuǎn)香豆素類藥物的作用 對已具活性的凝血因子無作用，需待血液循對已具活性的凝血因子無作用，需待血液循環(huán)中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后才出現(xiàn)環(huán)中具有抗凝活性的凝血因子耗竭后才出現(xiàn)臨床療效，顯效慢，作用維持時間長。臨床療效，顯效慢，作用維持時間長?！?臨床應用】臨床應用】 本類藥物臨床主要用于防治血栓栓塞性本類藥物臨床主要用于防治血栓栓塞性疾病疾病 對需快速抗凝者應先選用肝素，再應用對需快速抗凝者應先選用肝素，再應用香豆素類進行長期抗凝香豆素類進行長期抗凝 【不良反應不良反應】 出血：中

8、度或嚴重出血應給予維生素出血：中度或嚴重出血應給予維生素K K 皮膚和軟組織壞死皮膚和軟組織壞死 胃腸道反應、粒細胞增多等胃腸道反應、粒細胞增多等 華法林可能引起肝臟損害，并有致畸作用華法林可能引起肝臟損害，并有致畸作用 第二節(jié) 促凝血藥促凝血藥Vitamine K分類及特點分類及特點 K1存在于綠色植物中 K2是由腸道細菌產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物 以上二者為脂溶性維生素，需膽汁協(xié)助吸收 K3 K4 系人工合成品，為水溶性維生素【藥理作用機制】藥理作用機制】 凝血因子、的前體物質(zhì)活化的凝血因子、氫醌型Vit K環(huán)氧型Vit K維生素維生素K K缺乏缺乏 凝血因子的合成停留于無活性的前體狀態(tài)凝血因子的合成

9、停留于無活性的前體狀態(tài)凝血酶原時間延長凝血酶原時間延長出血出血【臨床應用臨床應用】 治療維生素治療維生素K K缺乏引起的出血，用于：缺乏引起的出血，用于： 口服抗凝血藥過量口服抗凝血藥過量 廣譜抗生素廣譜抗生素 梗阻性黃疽、膽瘺梗阻性黃疽、膽瘺 慢性腹瀉慢性腹瀉 廣泛腸段切除后廣泛腸段切除后 新生兒新生兒【不良反應不良反應】 維生素維生素K K1 1靜脈注射速度過快靜脈注射速度過快顏面潮紅、呼吸顏面潮紅、呼吸困難、胸悶、血壓劇降等困難、胸悶、血壓劇降等應避免靜脈注射或應避免靜脈注射或緩慢輸注。緩慢輸注。 維生素維生素K K3 3口服口服易出現(xiàn)胃腸道反應；肌內(nèi)注射易出現(xiàn)胃腸道反應；肌內(nèi)注射引起疼

10、痛。引起疼痛。 較大劑量維生素較大劑量維生素K K3 3 可引發(fā)新生兒、早產(chǎn)兒溶可引發(fā)新生兒、早產(chǎn)兒溶血性貧血和高膽紅素血癥等。血性貧血和高膽紅素血癥等。大綱要求掌握抗凝血藥肝素和華法林的藥理作用及其臨床應用。掌握抗凝血藥肝素和華法林的藥理作用及其臨床應用。熟悉纖維蛋白溶解藥鏈激酶和尿激酶的藥理作用及其臨床熟悉纖維蛋白溶解藥鏈激酶和尿激酶的藥理作用及其臨床應用。應用。了解抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素了解抗貧血藥（鐵劑、葉酸、維生素B12）、促凝血藥（維）、促凝血藥（維生素生素K）、抗纖維蛋白溶解藥（氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）、抗）、抗纖維蛋白溶解藥（氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸）、抗血小板藥（雙嘧達莫、噻氯匹

11、定）、促白細胞增生藥（升高血小板藥（雙嘧達莫、噻氯匹定）、促白細胞增生藥（升高白細胞的藥物粒細胞集落刺激因子和粒細胞白細胞的藥物粒細胞集落刺激因子和粒細胞/巨噬細胞集落刺巨噬細胞集落刺激因子）的藥理作用及臨床應用。激因子）的藥理作用及臨床應用。1需用葉酸治療的疾需用葉酸治療的疾病是病是A再生障礙性貧血再生障礙性貧血B巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血C缺鐵性貧血缺鐵性貧血D溶血性貧血溶血性貧血E大量失血大量失血2維生素維生素K的拮抗劑的拮抗劑是是A鏈激酶鏈激酶B雙嘧達莫雙嘧達莫 C華法林華法林D噻氯匹定噻氯匹定E肝素肝素答案答案答案答案3缺鐵性貧血患者最缺鐵性貧血患者最宜選用的治療藥物是宜選用的

12、治療藥物是 A維生素維生素B12B葉酸葉酸C華法林華法林D鐵劑鐵劑E維生素維生素C4可解救肝素過量所可解救肝素過量所致自發(fā)性出血的藥物致自發(fā)性出血的藥物是是A氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸B維生素維生素KC硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白D尿激酶尿激酶E華法林華法林答案答案答案答案5體內(nèi)、體外均具有體內(nèi)、體外均具有抗凝血作用的藥物是抗凝血作用的藥物是A華法林華法林B阿司匹林阿司匹林C維生素維生素K D肝素肝素E鏈激酶鏈激酶6可促進白細胞增生可促進白細胞增生的藥物是的藥物是A維生素維生素B12B粒細胞集落刺激因粒細胞集落刺激因子子C葉酸葉酸 D紅細胞生成素紅細胞生成素E噻氯匹定噻氯匹定答案答案答案答案7華法林過量引起

13、的出華法林過量引起的出血應選用的解救藥是血應選用的解救藥是A硫酸魚精蛋白硫酸魚精蛋白B維生素維生素KC尿激酶尿激酶D維生素維生素B12E肝素肝素8氨甲環(huán)酸的作用機制氨甲環(huán)酸的作用機制是是A競爭性抑制纖溶酶原競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白的結(jié)合與纖維蛋白的結(jié)合 B抑制血小板聚集抑制血小板聚集C加速抗凝血酶加速抗凝血酶III的作的作用用D促進纖維蛋白溶酶原促進纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶E抑制磷酸二酯酶的活抑制磷酸二酯酶的活性性答案答案答案答案9臨床上不能應用肝臨床上不能應用肝素治療的疾病是素治療的疾病是A心肌梗死心肌梗死B產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血C彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血D腦栓塞腦栓塞E

14、肺梗塞肺梗塞10口服用于血栓栓口服用于血栓栓塞性疾病抗凝血的藥塞性疾病抗凝血的藥物是物是A尿激酶尿激酶B維生素維生素K C噻氯匹定噻氯匹定 D肝素肝素E華法林華法林答案答案答案答案11具有抗血小板作具有抗血小板作用的藥物是用的藥物是A噻氯匹定噻氯匹定B維生素維生素KC肝素肝素 D華法林華法林E氨甲苯酸氨甲苯酸12治療巨幼紅細胞治療巨幼紅細胞貧血合并神經(jīng)損害癥貧血合并神經(jīng)損害癥狀最宜選用的藥物是狀最宜選用的藥物是A葉酸葉酸B維生素維生素B12C鏈激酶鏈激酶D硫酸亞鐵硫酸亞鐵E紅細胞生成素紅細胞生成素答案答案答案答案13肝素不具有的藥肝素不具有的藥理作用是理作用是A抗炎抗炎B調(diào)血脂調(diào)血脂C溶解血栓

15、溶解血栓D抑制血小板聚集抑制血小板聚集E抑制血管內(nèi)膜增生抑制血管內(nèi)膜增生14低分子量肝素不具有低分子量肝素不具有的特點是的特點是A作用于凝血因子作用于凝血因子Xa B出血并發(fā)癥少出血并發(fā)癥少C半衰期長半衰期長 D較少引起血小板釋放較少引起血小板釋放PF4E對凝血酶作用強對凝血酶作用強答案答案答案答案B型題型題A抑制血小板聚集抑制血小板聚集B加速抗凝血酶加速抗凝血酶III的作的作用用C阻止維生素阻止維生素K再利用再利用D激活纖溶酶激活纖溶酶 E抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶17肝素的抗凝血機制是肝素的抗凝血機制是18華法林的抗凝血機制華法林的抗凝血機制是是A阿司匹林阿司匹林B噻氯匹定噻氯匹定C雙嘧

16、達莫雙嘧達莫D氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸E華法林華法林15可抑制磷酸二酯酶活可抑制磷酸二酯酶活性的藥物是性的藥物是16可抑制血小板活化的可抑制血小板活化的藥物是藥物是答案答案答案答案X型題型題19過量或長期應用過量或長期應用易致出血的藥物包括易致出血的藥物包括A華法林華法林B肝素肝素C氨甲環(huán)酸氨甲環(huán)酸D鏈激酶鏈激酶E維生素維生素K20肝素的藥理作用肝素的藥理作用包括包括A抗凝血抗凝血B抗炎抗炎C抑制血管內(nèi)膜增生抑制血管內(nèi)膜增生D抑制纖溶酶活性抑制纖溶酶活性E調(diào)血脂調(diào)血脂答案答案答案答案思考題思考題1.簡述肝素的藥理作用及臨床應用。簡述肝素的藥理作用及臨床應用。2.簡述華法林的藥理作用。簡述華法林的藥理作

17、用。選擇題答案：選擇題答案：1B6B7B8A9B10E2C3D4C5D11A16B17B18C19ABD20ABCD12B13C14E15C藥理作用：肝素的主要作用是在體內(nèi)、體外均具有強大而迅藥理作用：肝素的主要作用是在體內(nèi)、體外均具有強大而迅速的抗凝作用。速的抗凝作用。 血液中存在的抗凝血酶血液中存在的抗凝血酶III是凝血酶及凝血因子是凝血酶及凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa等絲氨酸蛋白酶的抑制劑。肝素分子與抗凝血酶等絲氨酸蛋白酶的抑制劑。肝素分子與抗凝血酶III結(jié)合，引起抗凝血酶結(jié)合，引起抗凝血酶III結(jié)構的改變，使其活性中心充分暴露，結(jié)構的改變，使其活性中心充分暴露，利于抗凝血酶利

18、于抗凝血酶III迅速與凝血酶及凝血因子迅速與凝血酶及凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa等結(jié)合。肝素的存在可使此過程加速等結(jié)合。肝素的存在可使此過程加速1000倍以上。倍以上。 臨床應用：肝素主要用于血栓栓塞性疾病，可防治血臨床應用：肝素主要用于血栓栓塞性疾病，可防治血栓形成和栓塞，如肺栓塞及深靜脈血栓等；還可用于治療栓形成和栓塞，如肺栓塞及深靜脈血栓等；還可用于治療各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血早期；防治心肌梗死及各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血早期；防治心肌梗死及術后血栓形成；用于體外抗凝血。術后血栓形成；用于體外抗凝血。藥理作用：華法林是口服抗凝血藥香豆素類的代藥理作用：華法林是口服抗凝血藥香豆素類的代表藥物。表藥物。 華法林為維生素華法林為維生素K的拮