1、中國高血壓防治指南燈塔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科李小剛指南要點 1我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5個成人中就有1人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險因素?？刂聘哐獕嚎啥糁菩哪X血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢。 3我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預防腦卒中的關(guān)鍵。 4降壓治療要使血壓達標，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險。一般高血壓患者降壓目標為140190mmHg以下；高?；颊哐獕耗繕烁藗€體化，一般可為130/80mmHg以下。 5鈣拮抗劑、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、

2、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。 6高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預。 7高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。 8我國每年新發(fā)生高血壓1000萬，對處于正常高值血壓范圍內(nèi)的高血壓易患人群，應特別注意改善不良生活方式，預防高血壓發(fā)生。 9關(guān)注兒童與青少年高血壓，預防關(guān)口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。 10.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根

3、本。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素 1高鈉、低鉀膳食 2超重和肥胖 3飲酒 4精神緊張 5其它危險因素 高血壓發(fā)病的其它危險因素包括缺乏體力活動等。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。我國人群高血壓流行情況 我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推 算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。 我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。 高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一

4、重要危險因素。 我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。血壓與心血管事件的關(guān)系 長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達1.9倍。血壓與腦卒中、冠心病事件的風險之間的正相關(guān)。 在動態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測研究中得到了進一步證實。這些研究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨立于血壓平均值預測腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。 高血壓與心血管風險 不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓

5、，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風險的關(guān)系更為密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。 人群監(jiān)測數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗中，腦卒中心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約58:1，而在西方高血壓人群約1：1。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風險，對于制訂更有效的減少我國人群心血管風險的防治策略有

6、重要意義。診斷性評估 診斷性評估的內(nèi)容包括以下三方面：(1)確定血壓水平及其它心血管危險因素；(2)判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；(3)尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險程度，以指導診斷與治療。高血壓診斷 診室高血壓標準 140/90mmHg 24小時、白天與夜間血壓的平均值反映不同時段血壓的總體水平，是目前采用24小時動態(tài)血壓診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標準包括：24小時 130/80mmHg，白天 135185mmHg，夜間 120/70mmHg。 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標準為 135/85mmHg，與診室血壓的

7、140/90mmHg相對應。病史 應全面詳細了解患者病史，包括以下內(nèi)容： (1)家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； (2)病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用； (3)癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力 衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況； (4)有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。 (5)生活

8、方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況。 (6)藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。 (7)心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。體格檢查 仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：正確測量血壓和心率，必要時測定立臥位血壓和四肢血壓；測量體重指數(shù)(BMI)、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征或下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；觸診

9、甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動脈搏動和神經(jīng)系統(tǒng)體征。輔助檢查 基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細胞計數(shù)、血紅蛋白和血細脆胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖6.1 mmol時測定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導速度(PWV)以及踝臂血壓指數(shù)(ABI)等。 選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需

10、要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。各種血壓測量方法評價 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。 動態(tài)血壓監(jiān)測不僅用于高血壓的診斷評估，還可： - 診斷白大衣性高血壓 - 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓 - 檢查頑固難治性高血壓的原因 - 評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律 家庭血壓監(jiān)測不僅可測量長期血壓變異，也可避免白太衣 效應，是24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的重要補充。家庭血

11、壓測量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達標率高血壓分類與分層1、 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級和3級。一般需要非同日測量 2-3次來判斷血壓升高及其分級，尤其對于輕、中度血壓升高。 2、心血管風險分層根據(jù)血壓水平、心血管危險因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四個層次。 3、3級高血壓伴1項及以上危險因素；合并糖尿?。慌R床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風險很高?；颊摺ＮｋU分層 1級 2級 3 I無其他危險因素 低危

12、 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III =3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害 IV 并存臨床情況或糖尿病 很高危 很高危 很高危 其他危險因素包括： 糖化血紅蛋白：HbAlc 6.5%；TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LVMI:左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT:頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI:體質(zhì)量指數(shù)。高血壓的治療 標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的

13、亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。 基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。 治療目標 高血壓患者的主要治療目標是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險。需要治療所有可逆性心血管危險因素、亞臨床靶器官損害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標 降壓目標：一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以

14、下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應按照相關(guān)指南進行血壓管理。 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在嚴密監(jiān)測血壓的情況下，逐漸實現(xiàn)降壓達標。 治療策略 按低危、中危、高危及很高危分層應全面評估患者的總體危險，并在危險分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。 1、很高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療； 2、高危病人：立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療； 3、中危病人：先對患者的血壓及其

15、它危險因素進行為期數(shù)周的觀察，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。4、 低危病人：對患者進行較長時間的觀察，反復測量血壓，盡可能進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，評估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時開始藥物治療。非藥物治療（生活方式干預） 健康的生活方式主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過量飲酒； 體育運動； 減輕精神壓力，保持心理平衡。高血壓的藥物治療 降壓治療的目的：對高血壓患者實施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進程，預防高血壓急癥、亞急

16、癥等重癥高血壓發(fā)生。較早進行的以舒張壓(90mmHg)為入選標準的降壓治療試驗顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風險分別降低40%和14%。 稍后進行的單純收縮期高血壓（收縮壓160 mmHg，舒張壓 3mg/dl，高血鉀 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (CCB) 適應癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病 禁用： 妊娠 限制： 非二氫吡啶類心臟傳導阻滯，心 力衰竭；短效二氫吡啶類不穩(wěn)定心絞痛，AMI (以上不適用于長效二氫吡啶類) a阻滯劑阻滯劑 適應癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大 限制： 體位性低血壓 血管緊張素血管

17、緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑 適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。用藥選擇用藥選擇心力衰竭 ACEI, 利尿劑，CCB 老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫吡啶類，長效)糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB輕中度腎功能不全(非腎血管性) ACEI 心肌梗死 阻滯劑 （無內(nèi)在擬交感 作用）ACEI 穩(wěn)定型心絞痛 阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂 a阻滯劑，ACEI, CCB妊娠 甲基多巴， a阻滯劑前列腺肥大 a 阻滯劑 不宜用不宜用 哮喘，抑郁癥 阻滯劑 痛風 利尿劑 心臟自律，傳導阻滯 阻滯劑 ， CCB（非 二） 腎血管疾病 ACEI, ARB 周圍血管病 阻

18、滯劑 肝臟疾病 甲基多巴， 拉貝洛爾 血脂紊亂 阻滯劑，利尿劑（大量） 妊娠 ACEI, ARB，利尿劑降壓藥的聯(lián)合應用 聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應用降壓藥物己成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標血壓水平需要應用2種降壓藥物。 聯(lián)合用藥的適應證：II級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。 聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應。例如，在應用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑

19、量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。 ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果； 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB:前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又擴張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣

20、通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致及射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應。 鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險。 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(D-CCB)加受體阻滯劑：前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應減輕。我國推薦聯(lián)合降壓組合1、我國臨床主要推薦應用的優(yōu)化

21、聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB; D-CCB加ACEI; ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB加噻嗪類利尿劑：D-CCB加受體阻滯劑。2、次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加受體阻滯劑； 受體阻滯劑加-受體阻滯劑；D-CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。3、不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加受體阻滯劑；ARB加受體阻滯劑；ACEI加ARB;中樞作用藥加一受體阻滯劑。4、多種藥物的合用(1)三藥聯(lián)合的方案：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+ ACEI(或ARB)+噻嗪類利尿劑組成

22、的聯(lián)合方案最為常用。(2)四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等。復方制劑 我國傳統(tǒng)的固定配比復方制劑包括：(1)復方利血平（復方降壓片），(2)復方利血平氨苯蝶啶片（降壓O號），(3)珍菊降壓片等，以當時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復方制劑組成成分的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。 新型的固定配比復方制劑：一般由不同作用機制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國上市的新型的固定配比復方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利

23、尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+ARB;二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+3受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。 降壓藥與其他心血管治療藥物組成的固定配比復方制劑：有二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+他汀、ACEI+葉酸；此類復方制劑使用應基于患者伴發(fā)的危險因素或臨床疾患，需掌握降壓藥和相應非降壓藥治療的適應癥及禁忌癥。相關(guān)危險因素的處理 調(diào)脂冶療 抗血小板治療 血糖控制 綜合干預多種危險因素 高血壓患者往往同時存在多個心血管病危險組分，包括危險因素，并存靶器官損害，伴發(fā)臨床疾患。除了針對某一項危險組份進行干預外，更應強調(diào)綜合干預多種危險組分。綜合干預有利于全面控制心血管危險因素，有利于及早預防心血管病。 高血

24、壓患者綜合干預的措施是多方面的，常用有降壓、調(diào)脂、抗栓治療。有資料提示高同型半胱氨酸與腦卒中發(fā)生危險有關(guān)，而添加葉酸可降低腦卒中發(fā)生危險，因此，對葉酸缺乏人群，補充葉酸也是綜合干預的措施之一。通過控制多種危險因素、保護靶器官、治療己確診的糖尿病等疾患，來達到預防心腦血管病發(fā)生的目標。隨診 隨診的目的及內(nèi)容：患者開始治療后的一段時間，為了評估治療反應，使血壓穩(wěn)定地維持于目標水平須加強隨診，診視的相隔時間較短。隨診中除密切監(jiān)測血壓及患者的其他危險因素和臨床疾患的改變以及觀察療效外，還要與患者建立良好的關(guān)系，向患者迸行保健知識的宣教：讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床疾患，了

25、解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性。 為爭取藥物治療取得滿意療效，隨診時應強調(diào)按時服藥，讓患者了解該種藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，后者一旦出現(xiàn)，應及早報告。深入淺出地耐心向患者解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，并長期堅持。 隨診間隔：根據(jù)患者的心血管總危險分層及血壓水平，由醫(yī)生視具體情況而定。若高血壓患者當前血壓水平僅屬正常高值或1級，危險分層屬低危者或僅服一種藥物治療者，可安排每1-3個月隨診一次；新發(fā)現(xiàn)的高危及較復雜病例隨診的間隔應較短，高?；颊哐獕何催_標的，每2周至少隨訪一次； 血壓達標且穩(wěn)定的，每1個月隨訪1次。 經(jīng)治療后，血壓降低達到目標，其他危險因素

26、得到控制，可以減少隨診次數(shù)。若治療6個月，使用了至少3種降壓藥，血壓仍未達目標，應考慮將患者轉(zhuǎn)至高血壓?？崎T診或上級醫(yī)院?？崎T診治療。高血壓診斷書寫 高血壓診斷書寫參考（舉例）： 如新發(fā)現(xiàn)血壓升高，如血壓在140-179/90-109mmHg范圍，則預約患者重復測量，一般間隔2周，如非同日三次血壓均符合高血壓診斷標準則診斷為高血壓。 如以往診斷為原發(fā)性高血壓而正在用降壓治療的：本次測量血壓140/90mmHg，則診斷仍寫為原發(fā)性高血壓（已用降壓藥治療）。 如血壓平均值為152/96mmHg，則診斷寫為原發(fā)性高血壓I級。 如高血壓伴其它危險因素或靶器官損害的，則可將危險因素或靶器官損害列出，如高

27、血壓：高膽固醇血癥；左室肥厚等。 如高血壓伴其它臨床疾患的，則并列出其它臨床疾患，如高血壓；冠心病、心絞痛；腦梗塞后遺癥；糖尿病等。 門診或住院病歷有關(guān)高血壓危險分層的書寫：危險分層主要用于判斷患者預后或為治療決策提供參考。門診病歷一般不主張將危險分層（如高危）寫在高血壓診斷中。住院病歷，是否將危險分層（如很高危，高危）寫在高血壓診斷中尚無明確規(guī)定。傾向于不推薦將危險分層寫在住院病歷的診斷中。但可在病例分析中對危險度予以敘述。老年性高血壓 年齡在65歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓( SBP)140mmHg和（或）舒張壓(DBP)90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP140

28、mmHg，舒張壓90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓(ISH)。 老年高血壓試驗匯總分析表明，降壓治療可使腦卒中減少40%，心血管事件減少30%： 無論是收縮期或舒張期高血壓，抑或是ISH，降壓治療均可降低心腦血管病的發(fā)生率及死亡率；平均降低l0mmHg收縮壓和4mmHg舒張壓，卒中的危險降低30%，心血管事件和死亡率降低13%，70歲以上的老年男性、脈壓增大或存在心血管合并癥者獲益更多。高齡老年高血壓降壓治療可降低總死亡率和腦卒中等（HYVET試驗）鈣通道阻滯劑治療老年人高血壓可顯著減少腦卒中發(fā)生風險。 老年高血壓患者的血壓應降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mm

29、Hg以下。 對于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標值為150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血壓降 至140/90mmHg以下是否有更大獲益。 老年患者降壓治療應強調(diào)收縮壓達標，同時應避免過度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達標，應避免過快降壓；對于降壓耐受性良好的患者應積極進行降壓治療。 治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：平穩(wěn)、有效；安全，不良反應少；服藥簡便，依從性好。常用的5類降壓藥物均可以選用。對于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，受體阻滯劑亦可以應用，同時注意防止體位性低血壓等副作用。對于合并雙側(cè)頸動脈狹窄70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治

30、療應慎重，不應過快、過度降低血壓。 收縮壓高而舒張壓不高甚至低的ISH患者治療有一定難度。如何處理目前沒有明確的證據(jù)。參考建議：當DBP 60mmHg，如SBP150mmHg，則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg，謹慎用小劑量降壓藥；如SBP180mmHg，則用小劑量降壓藥。降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等。用藥中密切觀察病情變化。 兒童、青少年高血壓 妊娠高血壓高血壓伴卒中 血壓目標一般應達到140/90 mmHg。 一項系統(tǒng)評價包括7項隨機對照試驗，總樣本量為15527例，均為缺血性卒中、出血性卒中或TIA患者，隨訪25年，結(jié)果表明抗高血壓藥物治療能使

31、所有復發(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中、心肌梗死和所有血管事件顯著減少，致死性腦卒中和血管性死亡也呈下降趨勢。 PATS及PROGRESS結(jié)果表明，降壓治療對中國腦血管病患者二級預防有效，可明顯降低腦卒中再發(fā)危險，對缺血性腦卒中和出血性腦卒中均有益。但ProFESS研究中降壓治療組與安慰劑組相比主要終點（包括復發(fā)卒中）并無顯著差異。 高血壓伴冠心病 前瞻性協(xié)作研究表明，血壓在115/75至180/115 mmHg范圍內(nèi)冠心病的危險呈持續(xù)上升的趨勢，且每增加20/10 mmHg，冠心病危險增加一倍。綜合分析現(xiàn)有的大量資料，建議有穩(wěn)定性冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死的高血壓患者

32、目標血壓水平一般可為130/80 mmHg，但治療更宜個體化。如患者有閉塞性冠心病、糖尿病或年齡大于60歲，舒張壓應維持在60 mmHg以上。對于老年高血壓且伴脈壓差大的患者，降壓治療可導致很低的舒張壓( 60 mmHg)。因此，臨床醫(yī)師必須警惕，并仔細評估各種不良反應，尤其那些與心肌缺血共存的不良癥狀和體征。降壓治療對于高齡老年高血壓患者降低腦卒中的發(fā)生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的證據(jù)。伴穩(wěn)定性心絞痛的高血壓治療 受體阻滯劑此類藥物是治療穩(wěn)定性冠心病的基石，并可降低血壓，降低病死率。 高血壓合并心力衰竭 流行病學研究表明，在既往健康的人群中高血壓是心衰的主要危險。大多數(shù)心

33、衰患者無論有無左心室擴張和左室射血分數(shù)( LVEF)降低，均有高血壓史。長期和持續(xù)的高血壓促進了病理性心肌細胞肥厚和心肌損傷，后者又引起RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮，導致一系列神經(jīng)內(nèi)分泌因子的激活，從而產(chǎn)生心肌重構(gòu)，而心肌重構(gòu)反過來又使RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)進一步興奮性增加，加重心肌重構(gòu)，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)生心衰。 降壓的目標水平大型臨床試驗結(jié)果表明，降壓治療可降低高血壓患者心衰的發(fā)生卒，也可減少伴心衰患者的心血管事件，降低病死率和改善預后。對于曾有過心衰或現(xiàn)在仍有心衰癥狀與體征的高血壓患者，應積極控制高血壓。這樣做有利于預防出現(xiàn)心衰的癥狀和體征藥物選擇和應用對于伴臨床心衰或LVEF降低的患者，臨床研究表明，阻斷RAAS藥物如ACEI或ARB、醛固酮受體阻滯劑（螺內(nèi)酯、依普利酮），以及交感神經(jīng)系統(tǒng)阻滯劑及受體阻滯劑等均對患者的長期臨床結(jié)局有益，即可降低病死率和改善預后。 高血壓伴腎臟疾病 高血壓