1、科室院感質(zhì)控手冊（2015 年）科室質(zhì)控手冊（2015 年）院感部分）科室名稱：使用說明一、堅持科主任負責制與全員參與原則。科主任對科室質(zhì)量負 總責；科室主任、副主任、感控醫(yī)生、護士及科室全體成員，應根 據(jù)崗位職責和工作任務，樹立質(zhì)控意識，理順管理思路，加強團結 協(xié)作，強化內(nèi)部管理，共同提高科室管理水平。二、科室應認真填寫本手冊所列項目，手寫部分要字跡清楚， 部分內(nèi)容可打印粘貼。二、本手冊為醫(yī)院科室院感質(zhì)控主體；各科室可根據(jù)本科室醫(yī) 院感染控制特點及上級工作要求，參考本手冊管理思路，逐項落實、 科學分類并認真記錄。四、感染管理科為本手冊主管部門，根據(jù)部門職責及工作重點 以本手冊為主線，定期檢查

2、手冊使用情況，并作為科室工作質(zhì)量考 核與評價的主要依據(jù)。五、本手冊次年一月份填寫完善，感染管理科質(zhì)控指導，由科室護士長保存至少 3年目錄一、科室基本情況1 、年度科室院感工作計劃 12 、2014年科室院感培訓計劃 . 23 、醫(yī)院感染預防與控制工作流程 34 、科室院感質(zhì)量與安全管理小組成員組成與職責 45、臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準 5二、醫(yī)院感染危險因素與風險評估1、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素風險管理計劃與措施 72、醫(yī)院感染控制風險級別 8三、一月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、一月份科室院感工作計劃及總結 102、科室院感質(zhì)控記錄表 113、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄

3、12四、二月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、二月份科室院感工作計劃及總結 132、科室院感質(zhì)控記錄表 143、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 15五、三月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、三月份科室院感工作計劃及總結 162、科室院感質(zhì)控記錄表 173、第一季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計與分析表 184、第一季度科室院感質(zhì)控分析會議記錄 195、第一季度科室院感培訓記錄 206、第一季度科室院感培訓考試成績匯總 217、第一季度病房重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表 228、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 23六、四月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、四月份科室院感工作計劃及總結 242、科室院感質(zhì)控記錄

4、表 253、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 26七、五月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、五月份科室院感工作計劃及總結 272、科室院感質(zhì)控記錄表 283、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 29八、六月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、六月份科室院感工作計劃及總結 302、科室院感質(zhì)控記錄表 313、第二季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計與分析表 324、第二季度科室院感質(zhì)控分析會議記錄 335、第二季度科室院感培訓記錄 346、第二季度科室院感培訓考試成績匯總 357、第二季度病房重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表 368、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 37九、科室院感工作質(zhì)量控制上半年記錄1、科室院感管

5、理指標上半年監(jiān)測與評估表 38十、七月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、七月份科室院感工作計劃及總結 392、科室院感質(zhì)控記錄表 403、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 41十一、八月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、八月份科室工作計劃及總結 422、科室院感質(zhì)控記錄表 433、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 44十二、九月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、九月份科室院感工作計劃及總結 452、科室院感質(zhì)控記錄表 463、第三季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計與分析表 474、第三季度科室院感質(zhì)控分析會議記錄 485、第三季度科室院感培訓記錄 496、第三季度科室院感培訓考試成績匯總 507、第三季度病房重點環(huán)

6、節(jié)、重點人群、高危因素評估表 518、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 52十三、十月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、十月份科室院感工作計劃及總結 532、科室院感質(zhì)控記錄表 543、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 55十四、十一月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、十一月份科室院感工作計劃及總結 562、科室院感質(zhì)控記錄表 573、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 58十五、十二月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄1、十二月份科室院感工作計劃及總結 592、科室院感質(zhì)控記錄表 603、第四季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計與分析表 614、第四季度科室院感質(zhì)控分析會議記錄 625、第四季度科室院感培訓記錄 636、第

7、四季度科室院感培訓考試成績匯總 647、第四季度病房重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表 658、感染管理科督導反饋跟蹤情況記錄 66十六、科室院感工作質(zhì)量控制下半年記錄1、科室院感管理指標下半年監(jiān)測與評估表 67十七、科室院感工作質(zhì)量控制全年記錄1、全年科室院感工作總結 682、醫(yī)院感染病例記錄表 693、多重耐藥菌感染病例記錄表 704、2013 年科室醫(yī)護人員發(fā)生銳器傷登記表 715、紫外燈管監(jiān)測記錄 726、科室各種微生物檢測粘貼單 737、微生物監(jiān)測異常原因分析記錄 778、醫(yī)院感染重點項目監(jiān)測清單（一） 789、重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表（二） 7910、環(huán)境衛(wèi)生學及消毒

8、滅菌效果監(jiān)測評價標準 80年科室院感工作計劃一、體現(xiàn)三級質(zhì)控：科室質(zhì)控小組應確實履行崗位職責，狠抓各項制度和措 施的落實，做好日常質(zhì)控，月質(zhì)控，并對存在的問題及時整改。一、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：做到“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制”，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例及時上報，控制感染率，減少或避免漏報病例發(fā)生?？剖覍β﹫笄闆r與績效掛鉤。（與科主任溝通）三、科室院感會議：每季度召開 次，對本季度院感工作情況進行總結分析，討論解決院感工作中的難點問題，對院感監(jiān)測、多重耐藥菌、消毒隔離等質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進行反饋、分析，整改及下一步需注意加強的事項。四、手衛(wèi)生督導：每月進行，加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性督導落實情況.五、現(xiàn)患率調(diào)杳

9、：配合院感科繼續(xù)做好本年度現(xiàn)患率調(diào)杳工作。六、多重耐藥菌管理：加強多重耐藥菌的監(jiān)測和管理，及時做好登記。七、抗菌藥物使用情況：繼續(xù)做好清潔手術預防使用抗菌藥物情況和治療用藥標本監(jiān)測情況督導。八、環(huán)境微生物和消毒火菌效果監(jiān)測：按要求每月或每季度進行環(huán)境微生物培養(yǎng)九、科室院感知識培訓：每季度一次。（內(nèi)容可打印粘帖）年科室院感培訓計劃培訓方式：科室感控員負責安排科內(nèi)工作人員的培訓科室季度院感培訓計劃培訓內(nèi)容見手冊第三頁季度培訓題目第一季度第二季度第三季度第四季度醫(yī)院感染預防與控制工作流程醫(yī)院感染管理委員會制定規(guī)章制度院內(nèi)感染管理科監(jiān)督并執(zhí)行制醫(yī)醫(yī)一 具醫(yī)疋院院次和療感感感性消廢染染染無毒物控知監(jiān)菌藥

10、管制識測醫(yī)械理措培療監(jiān)施訓器督械管器理醫(yī) 院 感 染 控 制督 導 檢 查 醫(yī) 院 感 染督 導 檢 查 多 重 耐 藥科室感染管理小組督 導 檢 查 制 度、措督制導疋合本理科使室用控抗制菌措督 導 科 室 醫(yī) 院 感 染負 責 本 科 室 院 感 知識培訓核查效果評價落實情況發(fā)現(xiàn)問題，分析原因,及時整改醫(yī)院感染工作總結、反饋資料保存科室院感質(zhì)量管理小組成員組成與職責組長XXX骨手顯微外科二 科院感監(jiān)控小組4.督促檢查本科 工作人員認真做 好消毒隔離、個 人防護及醫(yī)療廢家屬進行病人及1. 負責本科室 醫(yī)院感染管理 的各項工作， 制定管理制 度，并組織實 施。2. 定期檢查醫(yī) 院感染病例及 感

11、染環(huán)節(jié)監(jiān)測 情況，采取有 效措施，降低 本科室醫(yī)院感 染發(fā)病率。3. 監(jiān)督本科 室抗菌藥物使 用情況。4. 組織本科 室預防與控制 醫(yī)院感染知識 的培訓，隨時 檢查。5. 按時參加 醫(yī)院組織召開 的醫(yī)院感染管 理會議，并組 織召開科內(nèi)院 感會議。1. 負責參與本科 醫(yī)院感染管理的 各項工作，保證 醫(yī)院感染預防和 控制措施的貫徹 落實。2. 負責督促本科 護理人員嚴格執(zhí) 行無菌技術操作 規(guī)程和消毒隔離 制度。3. 負責組織本科 醫(yī)護人員進行有 關醫(yī)院感染管理 知識的業(yè)務學 習。4. 督促檢查本科 工作人員認真做 好消毒隔離、個 人防護及醫(yī)療廢 物安全管理等項 工作。5. 負責聽取本科 室環(huán)境衛(wèi)生

12、學監(jiān) 測和消毒滅菌效 果監(jiān)測工作的檢 查反饋及提出下 一步整改意見。1. 負責監(jiān)督本科醫(yī) 師嚴格執(zhí)行無菌技 術操作規(guī)程和消毒 隔離制度，做好個 人防護。2. 負責組織本科醫(yī) 護人員預防、控制 醫(yī)院感染知識的培 訓。3. 對本科醫(yī)院感染 病例及感染環(huán)節(jié)進 行監(jiān)測，采取有效 措施措施降低本科 室醫(yī)院感染發(fā)病 率。4. 科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感 染病例要及時督 促主管醫(yī)生在發(fā)病 時網(wǎng)上直報，同時 督促進行病原學檢 查，并做好科室登 記工作。5. 發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染 暴發(fā)流行趨勢時， 在2小時內(nèi)向科主 任及醫(yī)院感染管理 科匯報，積極協(xié)助 調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病 原因，提出有效控 制措施并積極進行 落實。6. 負責組織對本

13、科 醫(yī)院感染病例進行 討論，記錄完善。7. 監(jiān)督和指導本科 醫(yī)師合理使用抗菌 藥物，每月抽查圍 術期用藥情況，治 療用藥病人及時督 導微生物檢測，根 據(jù)病原學檢驗及藥 敏試驗結果對感染 病人合理用藥。1. 負責參與本科 醫(yī)院感染管理的 各項工作，保證 醫(yī)院感染預防和 控制措施的貫徹 落實。2. 負責督促本科 護理人員嚴格執(zhí) 行無菌技術操作 規(guī)程和消毒隔離 制度。3. 負責組織本科 醫(yī)護人員進行有 關醫(yī)院感染管理 知識的業(yè)務學 習。物安全管理等項 工作。5.負責做好本科 室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān) 測和消毒火菌效 果監(jiān)測工作，不 合格者予以反院感染知識的指 導和宣教工作。7. 負責落實本科 室多重耐藥菌感

14、染病人隔離措 施。8. 負責檢查醫(yī)護 人員手衛(wèi)生執(zhí)行 情況。本科室醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度（可打印粘貼）1. 醫(yī)護人員工作場所著裝應按照要求。2. 備用物品分類保管，定期檢查更換日期。3. 一次性醫(yī)療用品使用后， 按照醫(yī)療廢棄 物管理的有關規(guī)定進行處理。4. 空氣消毒機有使用時數(shù)和監(jiān)測記錄，定期 監(jiān)測。5. 操作中嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，消毒隔離制 度，操作前后按規(guī)定進行手的清潔與消毒。6. 按要求做好終末消毒處理。7. 對傳染病或疑似傳染病，多重耐藥菌感染 患者時做到按其性質(zhì)進行隔離，做好相關標記。8. 病房定時通風，保持室內(nèi)空氣新鮮。9. 醫(yī)療垃圾分類處理減少針刺傷的發(fā)生。10. 按要求做好換

15、藥室，治療室的無菌區(qū)，清 潔區(qū)，污染區(qū)的區(qū)分并做好消毒處理。臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標準項目檢查標準分值考核細則扣分原因組織 管理10分1. 建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作流程。2. 有健全的科室醫(yī)院感染管理小組并履行職責。3. 院感知識培訓：計劃，內(nèi)容，考核4. 院感應知應會知識掌握情況5. 科室院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)質(zhì)量改進措施，有 記錄6. 院感手冊完成情況7. 科室院感指標完成情況10分查看組織、制 度、職責、培訓、 院感質(zhì)控手冊， 一項不符扣1-2分，知識掌 握不全扣1-2 分無持續(xù)改進 措施全扣3分無 菌 原 則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：1. 治療室、換藥室分

16、區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及 非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀 清潔，標識清楚，分類放置，無過期2. 無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用， 在容器外注明開啟時間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配3. 無菌持物鉗及容器干燥使用，每 4小時更換一次， 注明開啟時間4. 藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制后的無菌藥液不得超過 2小時； 各種溶媒開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間5. 酒精、碘酒（碘伏）等消毒劑要注明開啟時間，瓶 蓋嚴密，使用一次性包裝的皮膚消毒劑開啟后一周內(nèi) 使用6. 進入治療室、換藥室必須穿工作服、戴工作帽，進 行無菌操作時必須戴口罩7. 火菌器械及物品由消毒供應中心集中進行清洗火菌8. 一

17、次性物品不得重復使用，并由醫(yī)療器械采購部門 統(tǒng)一購入，科室不得自行購入9. 無菌物品必須做到一人一用一火菌20分實地查看，一項 不符扣1-2分消 毒 隔 離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：1. 治療室、換藥室等每日空氣消毒記錄，紫外線消毒 和每周用75%酉精擦拭記錄。2. 各消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配，濃度符合要求，監(jiān)測有記錄3. 治療室的治療車、換藥車、查房車配速干手消毒劑， 各項操作、接觸病人前后及時洗手或手消毒4. 連續(xù)使用呼吸機時，濕化液用無菌蒸餾水每日更換， 其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒 1次5. 止血帶、體溫計等一人一用，用后及時消毒，干燥 保存，容器每周消毒或火菌一次6. 呼吸

18、機螺紋管、濕化槽、無創(chuàng)面罩、氧氣濕化瓶、 吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存7. 氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，濕化瓶每日更換， 濕化用無菌蒸餾水每日更換，使用一次性氧氣濕化裝 置按說明書使用。8. 霧化器、螺紋管一人一用一消毒，霧化器用后水槽 及霧化罐干燥放置9. 冰箱保持清潔無過期、污染物品，不得存放個人物 品10. 晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一 巾；病人被服清潔無污跡，床刷使用后及時清洗、消 毒，干燥保存11. 按要求進行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清 點污被服20分實地查看，查看 記錄,一項不符扣1-2分四 標準 防護 與手 衛(wèi)生1. 工作人員了解標準防護的主要內(nèi)容2.

19、工作人員掌握隔離技術，合理使用各類防護用品3. 科室配備合格的流動水洗手設施，充足的干手物品4. 工作人員掌握洗手指征，執(zhí)仃八步洗手法，執(zhí)仃手 衛(wèi)生制度，洗手正確率95%10分實地查看，一項 不符扣1-2分10分5. 規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒，不 得用手分離針頭6. 工作人員掌握預防利器傷的方法及利器傷的應急處 理五 抗困 藥物 使用10分1.執(zhí)行“抗菌藥物臨床應用指導原則”，嚴格掌握聯(lián)合 用藥和預防用藥的指征2術前0.5-2小時預防使用抗菌藥物，圍術期用藥規(guī) 范3. 感染病例進行病原學檢測，依藥敏結果選用抗菌藥 治療用藥微生物標本檢測率不低于 50%4. 發(fā)熱原因不明、無可疑

20、細菌感染征象者不使用抗菌 藥物；已明確病毒感染者不宜選用抗菌藥物5. 醫(yī)護人員掌握抗菌藥物使用的相關知識10分查看病例，提問 一項不符扣1-2分提冋回答不全酌情扣0.5-1分治療用約標本 監(jiān)測每低于1% 扣1分六 感染 病例 管理10分1. 建立醫(yī)院感染病例登記，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負責2. 散發(fā)醫(yī)院感染病例24小時內(nèi)網(wǎng)絡直報院感科，發(fā)生 暴發(fā)病例在2小時內(nèi)報告院感科。3. 醫(yī)院感染發(fā)病率w 10 % （依科室指標）4. 醫(yī)院感染漏報率w 10%10分一項不符扣1-2分七 消毒 效果 檢測 5分1、各項檢測達標：空氣檢測、物體表面檢測、醫(yī)務人 員手檢測、使用中消毒劑檢測、紫外線燈管照射強度 監(jiān)測每

21、年2次。2、消毒效果檢測報告齊全，對于不合格項有分析整改， 效果評價。5分一項不符扣1 分八 耐藥 菌病 人的 管理10分1、嚴格落實多重耐藥菌隔離規(guī)范要求2、 感染病人與非感染病人分開安置，同種病原體感染 病人可同住一室，條件確實達不到要求的，嚴格執(zhí)行 床邊接觸隔離措施3、耐纟勺困感染病人執(zhí)行接觸隔離， 并有接觸隔離標記4、 依據(jù)藥物敏感試驗結果合理選用抗菌藥物，3-5日 復查一次5、臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈可解除隔離&做好家屬宣傳教育7、科室做好耐藥菌感染病人登記，醫(yī)護人員知曉本病 區(qū)多重耐藥菌發(fā)生的前3-5位醫(yī)院感染病原微生物名 稱，并熟知隔離措施10分一項不符扣1-2分九 醫(yī)療 廢物

22、5分1. 醫(yī)療廢物按規(guī)定分類放置，密閉保存、運送。2. 包裝物與容器符合規(guī)定要求。3. 標簽項目填寫完整，封口符合要求。4. 交接記錄內(nèi)容完善、資料齊全。5分查看記錄，實地 查看，一項不符扣1-2分月份科室院感工作計劃1、科內(nèi)院感質(zhì)控小組討論制定新一年科室院感工作計劃2、院感質(zhì)控小組明確分工。3、對于月質(zhì)控反復出現(xiàn)問題的責任人給予經(jīng)濟處罰。4、每周1次不定時手衛(wèi)生檢查。5、提問院感應知應會內(nèi)容。6、培訓保潔人員六步洗手法及醫(yī)療廢物的處理。一月份科室院感工作總結1、已制定本科室本年度院感工作計劃2、質(zhì)控小組已明確職責，并能按時完成質(zhì)控任務3、按時完成手衛(wèi)生督察，但本月科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性較差

23、， 個別醫(yī)護人員操作前后手衛(wèi)生不到位。4、對保潔工人 完成培訓并進行了考試均合格 ?？剖以焊匈|(zhì)控記錄表 （感控醫(yī)生、護士相互監(jiān)督可分開檢 查，一個季度檢查完即可）檢杳時間檢杳內(nèi)容存在問題及責整改措施及時限效果評價任人規(guī)章制度落實情況（感控醫(yī)生、感控護士）消毒隔離措施洛實情況（感控醫(yī)生、感控護士）執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程情況（感控醫(yī)生、感控護士）醫(yī)生換藥不戴口罩帽子科主任堅強管理，強 化醫(yī)務人員無菌觀 念，嚴格執(zhí)行無菌操 作已整改醫(yī)院感染病例上報情況（依 科室指標酌情），醫(yī)院感染 漏報率w 10% （感控醫(yī)生）漏報院內(nèi)感染例加強上報意識上報及時并記錄多重耐藥菌隔離措施落實情況（感控醫(yī)生、護士）醫(yī)療

24、廢物管理情況（感控醫(yī)生、護士）圍術期抗菌藥物使用情況， 治療用藥微生物標本檢測 率不低于30% （感控醫(yī)生）標準防護與手衛(wèi)生執(zhí)行情況（感控醫(yī)生、感控護士）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況（感控護士）缺少月使用中的消毒液檢測結果加強管理，及時補做已整改檢查評價者簽字科室負責人簽字感染管理科質(zhì)控督導反饋跟蹤情況記錄表科室名稱檢杳時間檢查人員名單反饋人簽字檢杳方式1、現(xiàn)場查看 2、查看資料 3、考核 4 、其它檢杳內(nèi)容存在問題整改措施及時限效果評價科室質(zhì)控完成情況消毒隔離措施洛頭情況無菌操作規(guī)程落實情況感染病例監(jiān)測、報告多重耐藥菌隔離措施落實情況醫(yī)療廢物管理情況抗菌藥物合理使用情況手衛(wèi)生和個人防落實情況消毒效果檢

25、測情況存在問題整改情況科室負責人簽字評價人簽字效果評價時間三月份科室院感工作計劃三月份科室院感工作總結第X季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計分析表（院感科、臨床科室數(shù)目核對）感染病例監(jiān)測病人 總數(shù)感染 例數(shù)感染 率感染部位上呼下呼胃腸泌尿淺部深部器官1血流皮膚軟其他吸道吸道系切口切口腔隙感染組織部位主要病原菌金黃色 葡萄球菌表皮匍 萄球菌大腸 埃希菌肺炎 克雷伯銅綠 假單胞鮑曼不 動桿菌屎腸 球菌陰溝 腸桿菌嗜麥芽 假單胞真菌 感染其他感染情況 分析本季度科室總人數(shù) XXX人，院內(nèi)感染人數(shù) XX人，XXXX菌多少例，XXXXX感染多少例，感染主要的原因是根據(jù)自己科室情況分析原因。整改措施對出現(xiàn)的問題

26、分析，例：加強手衛(wèi)生意識效果評價通過科室組織學習，減少感控醫(yī)生 簽字科主任簽字第X季度科室院感質(zhì)控分析會議記錄會議時間會議地點會議主持人會議記錄者會議內(nèi)容：X院X科X年X季度發(fā)生醫(yī)院感染的情況XX主任通報了我院及科室 X年X季度發(fā)生醫(yī)院感染的情況， 醫(yī)院感染 率，例次感染率，我科醫(yī)院感染率 ，本季度我科共上報院感 例， 占全院，主要下呼吸道感染、其次為泌尿道感染，漏報下呼吸道感染 1例，我科感染情況基本平穩(wěn)，未出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)，細菌培養(yǎng)以 金黃 色葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌肺炎亞種 發(fā)生率較高。我科院內(nèi)感染主要集中為下呼吸道感染主要原因為：1. 臥床2. 抗生素的應用3. 營養(yǎng)不良4. 醫(yī)護人員

27、手衛(wèi)生我科較上一季度感染率及漏報率較以前明顯下降/上升，與我科（醫(yī)務人員意識、減少抗生素濫用、加強手消毒規(guī)范等等）有關，在今后的工 作中參加會議人員簽字：全科人員簽到第X季度科室院感培訓記錄培訓時間培訓地點培訓主講人培訓記錄者培訓內(nèi)容:參加培訓人員簽字:第X季度科室院感培訓考試成績匯總姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)姓名分數(shù)培訓考試情況小結：應到人數(shù)、實到人數(shù)、及格分數(shù)、及格人數(shù)等內(nèi) 容簡單分析感控醫(yī)生、護士簽字匯總日期科室院感管理指標上半年監(jiān)測與評估表院級醫(yī)療質(zhì)量目標科級分解值科室監(jiān)測值院內(nèi)感染發(fā)病率W 10%w 8%院內(nèi)感染漏報率W 10%w 8%清潔手術切口感染率W 1.5%w 1.0%清潔手術

28、預防使用抗菌藥物用藥時機合理率90%> 90%清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率90%> 90%清潔手術抗菌藥物預防使用率w30%w 30%清潔手術抗菌藥物品種選擇合理率90%> 90%治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率30%> 75%環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測總合格率 95%> 98%醫(yī)療器械火菌合格率100%100%分析與點評：例：本科室全年院感指標 10個，有8個達標，有2個不達標， 對于不達標的進行原因分析。1. 針對上半年送檢率不達標情況，科主任、感控醫(yī)生加強管理和督導，全年治療使用抗菌藥物者微生物送檢率升到% ，達到院級指標要求。2. 院內(nèi)感染發(fā)病率和清潔手術切口

29、感染率超過規(guī)定指標，因本年度一類手術切口患者， 基礎疾病多，年齡大，抵抗力低下導致， 今后加強一類手術切口管理，合理用藥，積極治療原發(fā)病，防止院內(nèi)感染?？浦魅魏炞郑耗?月 日科室院感管理指標下半年監(jiān)測與評估表院級醫(yī)療質(zhì)量目標科級分解值科室監(jiān)測值院內(nèi)感染發(fā)病率W 10%院內(nèi)感染漏報率W 10%清潔手術切口感染率W 1.5%清潔手術預防使用抗菌藥物用藥時機合理率90%清潔手術預防用抗菌藥物使用療程合理率90%清潔手術抗菌藥物預防使用率w30%清潔手術抗菌藥物品種選擇合理率90%治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率30%環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測總合格率 95%醫(yī)療器械火菌合格率100%分析與點評：科主任簽字：年月

30、日重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素風險管理計劃與措施 醫(yī)院感染控制風險評估及控制措施1、風險性評估：2、降低危險的控制措施:3、監(jiān)測計劃：目的項目執(zhí)行措施資料來源資料收集者收集分析報告ICU高危人群 為目標的監(jiān)測1、ICU血管導管 相關感染2、ICU呼吸機相 關肺部感染3、ICU導尿管相關尿路感染1、導管相關血流感染預防與 控制措施2、呼吸機相關肺部感染預防 與控制措施3、留置導尿管感染預防與控 制措施1、ICU日志2、ICU病例資料3、現(xiàn)場查看4、實驗室報告院感辦專職人員ICU醫(yī)護實時報告月總結報告醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測正確率、依從性1、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生制度3、標準預防科室月考核

31、職能科室月考核職能部門月匯總、反饋 半年分析耐藥菌感染情況監(jiān)測耐藥菌病例監(jiān)測多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措 施細菌室檢測報告細菌室院感辦季度匯總分析反饋血液透析病人為目標的檢測透析相關感染指標監(jiān)測血液透析感染預防與控制措 施透析病人資料登記 每月微生物培養(yǎng)報 告單血液透析室醫(yī)師院感專職人員日常報告每季度匯總分析、反饋手術部位感染監(jiān)測選擇手術種類進行感染監(jiān)測外科手術部位感染預防、控制措施目標科室手術病人監(jiān)測資料感染專職人員季度總結分析、反饋手冊P74頁第X季度病房重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表目標評估項目 評估項目 打“/存在風險隱患 評估項目 打“/風險因素清單 評估項目，打“2”風險隱患匯 總

32、原因分析整改措施效果評價重占八、環(huán)節(jié)感染源 易感人群 感染途徑1患者、醫(yī)務人員、 探視者、陪護者、 感染源不明2呼吸道、消化道、 接觸傳播、體液血 液傳播3診療器械、醫(yī)院 環(huán)境、藥物、醫(yī)務 人員手1、患者安置不規(guī)范：2、個人防護不到位3、探視者較多，宣教不到位4、消毒隔離措施不到位5、診療物品及器械污染6、無菌操作不規(guī)范7、手衛(wèi)生不規(guī)范&環(huán)境清潔、消毒不到位重占八、人年齡疾病治療高齡75歲、新生 兒、昏迷、長期臥 床、手術、侵襲性1、輸血、吸氧、吸痰2、多器官功能低下3、低血壓、缺氧、酸中毒，群治療患者、免疫力 低下、糖尿病、透 析治療、癌癥晚期、 血液病、血糖增咼4、營養(yǎng)不良、慢性基

33、礎疾病5、自身菌群失調(diào)6、外科手術時間長，復合外 傷，合并其他基礎部疾病營養(yǎng)不良、長期使 用抗菌藥物、激素、 化療等病人7、身體其他部位感染灶&低體溫癥高 危 因 素微生物 侵襲性治療 病人易感性 環(huán)境因素 細菌耐藥性外科手術、留置各 種管路、侵襲性診 療操作，使用腎上 腺糖皮質(zhì)激素、化 療、免疫抑制劑治 療、建筑布局流程 不合理、有耐藥菌 疋植或感染1、布局流程不合理2、環(huán)境污染3、血液透析4、中心靜脈插管、泌尿道插 管超過48小時5、氣管插管、氣管切開及使 用呼吸機治療6、手術操作不規(guī)范，手術病 人時間超過3小時， 出血量超過1500毫升。圍術 期用藥不規(guī)范7、耐藥菌定植或感染&a

34、mp;輸入液體污染9、留置引流管10、醫(yī)療廢物處置不規(guī)范感控醫(yī)生、護士簽字科主任簽字評價時間全年科室院感工作總結一、體現(xiàn)三級質(zhì)控：科室質(zhì)控小組應確實履行崗位職責，狠抓各項制度 和措施的落實，能做好日常質(zhì)控，月質(zhì)控，并對存在的問題及時整改。二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：本年度科室發(fā)生醫(yī)院感染病例 X例，感染部位？ 原因分析，整改。醫(yī)生上報及時，措施得當。三、科室院感會議：全年院感工作情況進行總結分析， 討論解決院感工 作中的難點問題， 對院感監(jiān)測、多重耐藥菌、消毒隔離等質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進 行反饋、分析，整改及下一步需注意加強的事項。四、手衛(wèi)生督導：每月進行， 全年手衛(wèi)生情況。加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生依 從性督導

35、落實，對于反復不能改進的個人與當月科室績效掛鉤（與科主任溝 通）。五、現(xiàn)患率調(diào)查：配合院感科繼續(xù)做好本年度現(xiàn)患率調(diào)查工作。六、多重耐藥菌管理：本年度科室發(fā)生多重耐藥菌病例 X例，多重耐藥 菌？原因分析，整改。醫(yī)務人員能執(zhí)行多重耐藥菌的防控措施，登記及時。 無交叉感染。七、抗菌藥物使用情況：全年清潔手術預防使用抗菌藥物合理和治療用 藥標本送檢達標情況。八、環(huán)境微生物和消毒滅菌效果監(jiān)測：全年環(huán)境微生物和消毒滅菌效果95%合格，對于不合格項及時向感染管理科和科室負責人反饋，協(xié)助調(diào)查 原因，落實整改。九、科室院感知識培訓：全年科室院感培訓情況。十、職業(yè)暴露：全年科室個人職業(yè)暴露發(fā)生情況。（內(nèi)容可打印粘

36、帖）醫(yī)院感染病例記錄表（2015年）科室醫(yī)院感染病歷記錄表和院感科數(shù)目核對住院號姓名臨床診斷感染日期感染診斷病原體分離部位易感因素報告日期報告人簽字多重耐藥菌感染病例記錄表（2015年）細菌室、院感科、臨床科室數(shù)目核對報告時間住院號姓名臨床診斷監(jiān)測標本病原體分離部位報告接收人主管醫(yī)生簽字備注：多重耐藥菌包括：MRSAVRE鮑曼不動桿菌、產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐碳青霉烯的銅綠假單胞菌、腸桿菌日期姓名性別職業(yè)銳器傷部位感染源類型銳器種類銳器傷時的操作傷后處理情況轉(zhuǎn)歸科細菌2015年科室醫(yī)護人員發(fā)生銳器傷登記表上半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結果監(jiān)測人紫外線燈管照射強度7

37、0uW/ cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。下半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結果監(jiān)測人紫外線燈管照射強度70uW/ cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。環(huán)境微生物監(jiān)測報告單粘貼處：（空氣）環(huán)境微生物監(jiān)測報告單粘貼處：（物表）環(huán)境微生物監(jiān)測報告單粘貼處：（醫(yī)務人員手）環(huán)境微生物監(jiān)測報告單粘貼處：（消毒液濃度監(jiān)測）微生物監(jiān)測異常原因分析記錄監(jiān)測時間感控護士簽字監(jiān)測項目名稱監(jiān)測項目超標數(shù)值原因分析：護士長簽字分析日期醫(yī)院感染重點項目監(jiān)測清單（一）監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測對象監(jiān)測時間監(jiān)測人員核查人員醫(yī)院感染發(fā)病 率前瞻性監(jiān)測住院病人每月臨床科室 經(jīng)治醫(yī)生院感科專 職醫(yī)生現(xiàn)患率調(diào)查床頭個

38、案調(diào) 查調(diào)查日在院病人下半年科室感控醫(yī)師院感科專職人員目標性監(jiān)測每日填寫日志+感染病例監(jiān)測入住ICU、新生兒超 過48小時 病人每天科室醫(yī)、護 人員院感科專職人員外科手術部位 感染監(jiān)測系統(tǒng)收集+感 染病例監(jiān)測手術科室手術病人每月專職人員+經(jīng)治醫(yī)生院感科專職醫(yī)生細菌耐藥菌監(jiān)測病房送檢、檢 驗科報告懷疑或確診感染病人隨時實驗室工作人員院感科專職人員抗生素使用監(jiān)測系統(tǒng)收集住院病人每月專職醫(yī)師醫(yī)務科消毒火菌效果監(jiān)測消毒火困后、使用前采樣診療物品每月科室監(jiān)控 護士、院感專職人員 現(xiàn)場采樣、實驗室工 作人員培養(yǎng)院感科專職人員壓力火菌鍋生物監(jiān)測生物監(jiān)測包 對照壓力火菌容器咼壓蒸汽火 菌鍋每周、環(huán) 氧乙烷火菌

39、 鍋母鍋、等離 子火菌器每 天科室感染 監(jiān)控護士、細菌室人 員培養(yǎng)院感科專職人員環(huán)境衛(wèi)生學消毒后、使用 前采樣重點科室 空氣、物體 表面、醫(yī)護手月/季度科室監(jiān)控 護士、院感專職人員 現(xiàn)場采樣、實驗室工 作人員培 養(yǎng)院感科專職人員紫外線燈強度強度檢測儀 監(jiān)測強度全院使用 中紫外線每半年一次院感專職 人員院感專職 人員燈管重點科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測項目和監(jiān)測頻次表（二）科 室監(jiān)測項目或物品監(jiān)測頻率重癥醫(yī)學科空氣、醫(yī)務人員手 物體表面每季一次 每月一次血液病房空氣、物體表面、醫(yī)務人員手每季一次新生兒病房空氣、醫(yī)務人員手 物體表面每季一次 每月一次血液透析室空氣、物體表面、醫(yī)務人員手 透析用水、出口液、入

40、口液監(jiān)測 內(nèi)毒素監(jiān)測每季一次 每月一次 每季一次感染性疾病科空氣、物體表面、醫(yī)務人員手每季一次手術室空氣、醫(yī)務人員手、物體表面 壓力蒸汽生物監(jiān)測過氧化氫等離子體火菌器的生物監(jiān)測滅菌后內(nèi)鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、關節(jié)鏡、腦室鏡等） 無菌物品抽檢每月一次 每周一次 每天一次 每月一次 每月一次中心供應室物體表面 醫(yī)務人員手 壓力蒸汽生物監(jiān)測、 環(huán)氧乙烷滅菌器 無菌物品抽檢每月一次 每季一次 每周一次 每鍋一次 每月一次產(chǎn)房空氣、醫(yī)務人員手 物體表面每季一次 每月一次母嬰同室（產(chǎn)科）空氣每季一次介入中心空氣、醫(yī)務人員手 物體表面每季一次 每月一次急救中心物體表面 醫(yī)務人員手每月一次 每季一次口腔科門診物體表面醫(yī)務人員手快速壓力蒸汽火菌進行生物監(jiān)測每月一次 每季一次 每月一次內(nèi)窺鏡物體表面滅菌后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測（膀胱鏡、胸腔鏡、宮腔鏡等） 使用中的消毒劑的生物監(jiān)測、醫(yī)務人員手消毒后內(nèi)鏡的生物監(jiān)測（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、喉鏡 等） 每月一次 每月一次