1、會計學1第一頁，共71頁。第1頁/共70頁第二頁，共71頁。第2頁/共70頁第三頁，共71頁。第3頁/共70頁第四頁，共71頁。在第一次世界大戰(zhàn)后的美國，人們對截肢手術(shù)和假肢的興趣有所增加，但由于截肢者的數(shù)量相對較少和經(jīng)濟的嚴重蕭條，這種興趣很快就減弱了。第二次世界大戰(zhàn)后，人們對截肢手術(shù)的關(guān)注再次增加，并且(bngqi)為在戰(zhàn)爭中失去肢體的人設計了更新的手術(shù)方法和更好的假肢。第4頁/共70頁第五頁，共71頁。第5頁/共70頁第六頁，共71頁。第6頁/共70頁第七頁，共71頁。1、血管疾病(jbng)與糖尿病2、創(chuàng)傷3、腫瘤4、凍傷第7頁/共70頁第八頁，共71頁。第8頁/共70頁第九頁，共71

2、頁。1、超聲診斷(zhndun)的應用2、經(jīng)皮穿刺血氧分壓測定3、Xe 133 血流測定4、熒光顯影檢查5、動脈造影6、踏板試驗7、血壓測定第9頁/共70頁第十頁，共71頁。第10頁/共70頁第十一頁，共71頁。第11頁/共70頁第十二頁，共71頁。第12頁/共70頁第十三頁，共71頁。第13頁/共70頁第十四頁，共71頁。截肢的絕對指征：創(chuàng)傷導致肢體缺血及不可修復的血管損害、肌肉的碾挫傷、肌紅細胞及細胞毒性(d xn)可導致腎贓損害危險時。第14頁/共70頁第十五頁，共71頁。第15頁/共70頁第十六頁，共71頁。即便在冰點以上，潮濕及暴露在風中可以導致凍傷的發(fā)生急診處理：立即復溫，水浴，度

3、冷丁緩解疼痛、保持局部的干燥延遲(ynch)截肢，以保證近端傷口愈合。在保證近端傷口干燥清潔的情況下，很少發(fā)生感染。第16頁/共70頁第十七頁，共71頁。第17頁/共70頁第十八頁，共71頁。第18頁/共70頁第十九頁，共71頁。下肢主要(zhyo)神經(jīng)分布第19頁/共70頁第二十頁，共71頁。第20頁/共70頁第二十一頁，共71頁。第21頁/共70頁第二十二頁，共71頁。第22頁/共70頁第二十三頁，共71頁。第23頁/共70頁第二十四頁，共71頁。第24頁/共70頁第二十五頁，共71頁。患者仰臥于手術(shù)臺上，同時上氣囊止血帶控制出血。切口起于前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)(gunji)線，向遠端測量所需骨骼的長

4、度，并用皮膚記號筆經(jīng)過脛骨嵴在皮膚上標記，劃出等長的前后皮瓣，每個皮瓣的長度等于預計截骨平面的小腿的直徑的一半。皮膚的前方切口始于預計截骨平面的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，弧形向遠端切到前面所述的平面，止于小腿對側(cè)與起點相對的位置。當經(jīng)過脛骨嵴時，向深部切開，在骨膜上做一個標記，便于將來用于測量。后側(cè)切口與前側(cè)切口起點位置相同并且也是先向遠端弧形切開，然后轉(zhuǎn)向近端（圖10-1，A）。第25頁/共70頁第二十六頁，共71頁。cm處切斷小腿前側(cè)間隙的肌肉，使它們可以(ky)平整地回縮至截骨殘端。由于這些肌肉已經(jīng)被切開，因此要注意保護脛前血管及腓深神經(jīng)。分離并結(jié)扎這些組織，同時分離預計截骨平面近端的血管。第26頁

5、/共70頁第二十七頁，共71頁。cmcmcmcm處的后方肌肉，使它們可以平整地回縮至截骨端。顯露脛后和腓側(cè)血管及脛后神經(jīng)的位于腓腸肌及比目魚肌上。雙線結(jié)扎(jiz)并切斷血管，切斷神經(jīng)使它們能很好地回縮至截骨端近端處。用一個大的截肢刀斜行切開腓腸肌及比目魚肌肌肉群，使形成的肌筋膜瓣有足夠的長度，能經(jīng)過脛骨的末端包至前方的筋膜（圖10-1,C）。第27頁/共70頁第二十八頁，共71頁。用骨銼把骨端銼光滑，并沖洗傷口沖掉骨屑。松開止血帶，鉗夾、結(jié)扎或電凝止住所有出血點，將腓腸肌與比目魚肌肌瓣覆蓋(fgi)在截骨末端，并將它們縫至深筋膜和前方骨膜放置塑料吸引管在肌瓣及筋膜深部，并從截骨平面末端上10

6、12cm處從外側(cè)穿出。如果有必要，修剪皮瓣使之無張力，并用可吸收縫線間斷縫合皮瓣。 第28頁/共70頁第二十九頁，共71頁。第29頁/共70頁第三十頁，共71頁。第30頁/共70頁第三十一頁，共71頁。患者在手術(shù)臺上取仰臥位，并且不要用止血帶。準備并包裹患肢，如果血供不足或組織不易成活以至不能行膝關(guān)節(jié)以下截肢術(shù)時可以(ky)改行膝關(guān)節(jié)以上的截肢手術(shù)。對于缺血的肢體，Burgesscm處行截肢術(shù)。劃出一個長的后側(cè)皮瓣和一個短的前側(cè)皮瓣。在脛骨預計截骨平面形成前方皮瓣第31頁/共70頁第三十二頁，共71頁。cm的平面(pngmin)截斷腓骨。在脛骨和腓骨后側(cè)面切斷軟組織直至后側(cè)皮膚切口處，離斷小腿

7、，小心地銼圓脛骨并在其前面和內(nèi)側(cè)面鋸成一個短的斜角，在這種情況下，張力肌肉固定術(shù)是不宜施行的。將后側(cè)肌肉群斜行修剪形成一長瓣。第32頁/共70頁第三十三頁，共71頁。并把它向前移動，與深筋膜和骨膜縫合cm處內(nèi)側(cè)穿出。也可以根據(jù)習慣使用Penrose對穿吸引管，但是(dnsh)它較難拔除。根據(jù)需要修剪皮瓣，使它的邊緣較為光滑并且沒有較大的張力。少修剪皮膚的褶皺（俗稱狗耳朵），以避免影響局部的血液循環(huán)。切口用不可吸收縫線間斷縫合第33頁/共70頁第三十四頁，共71頁。第34頁/共70頁第三十五頁，共71頁。第35頁/共70頁第三十六頁，共71頁。術(shù)后小腿(xiotu)殘端注意事項第36頁/共70頁

8、第三十七頁，共71頁。第37頁/共70頁第三十八頁，共71頁。第38頁/共70頁第三十九頁，共71頁。從髕骨的下極測量，做一個長而寬的前方皮瓣，長度等于(dngy)膝關(guān)節(jié)的直徑（圖104，A第39頁/共70頁第四十頁，共71頁。從腘窩平面，做一短的后方皮瓣，長度為膝關(guān)節(jié)直徑的一半。皮瓣的外側(cè)緣位于脛骨髁平面。在切口前方切口向深部切開經(jīng)過深筋膜到達骨，并將皮瓣前方與脛骨及鄰近的肌肉分離。皮瓣中包括(boku)髕骨肌腱和鵝足的止點從脛骨的前、后方切斷膝關(guān)節(jié)囊，顯露膝關(guān)節(jié)；分離十字韌帶并將關(guān)節(jié)囊后方從脛骨上離斷。第40頁/共70頁第四十一頁，共71頁。分辨脛神經(jīng)并輕柔地向遠方牽拉，并向近處切斷，使其

9、收縮到截肢平面的近側(cè)端。（圖104，D）。下一步，辨認(binrn)分離并用雙線結(jié)扎腘血管。從腓骨頭上松解二頭肌肌腱，這樣就完成了截肢后側(cè)部分的手術(shù)，同時離斷了小腿。不要切除髕或試圖將它與股骨髁相融合。此外，不要處理股骨髁及髕骨的關(guān)節(jié)軟骨。如果有明確的指征，可以同時行滑膜切除術(shù)。然后將髕骨韌帶縫合至十字韌帶上，將腓腸肌的殘端縫合至髁間切跡上（圖104，E）。第41頁/共70頁第四十二頁，共71頁。將對穿負壓引流管放置入切口。用可吸收線縫合深筋膜及皮下組織，切口用非可吸收縫線間斷縫合切口邊緣（圖104, F）。如果所剩皮膚不夠而無法對合切口，切除股骨髁的后側(cè)部分，而沒有皮瓣覆蓋是很危險的。無論怎

10、樣，切口通常能夠很快愈合且可以在6至8周后安裝永久性的假體而不必理會斷端的回縮。即使切口早期愈合不良，也沒有必要憂慮(yul)或再次行截肢術(shù)，通常都可以滿意地疤痕愈合而不需要再次手術(shù)。 第42頁/共70頁第四十三頁，共71頁。第43頁/共70頁第四十四頁，共71頁。手術(shù)采用魚嘴形的皮膚切口，取較長的前側(cè)皮瓣，并延展到膝關(guān)節(jié)平面遠端10cmcm處（圖105）。向近端反折皮膚及深筋膜至股骨髁近端，將髕骨肌腱在髕骨與脛骨結(jié)節(jié)中間切斷。屈曲膝關(guān)節(jié)并截斷側(cè)方和交叉韌帶。然后進一步屈曲膝關(guān)節(jié)至90度，辨認并結(jié)扎腘血管，然后游離并切斷脛神經(jīng)。從止點處切斷腘繩肌，切除小腿。從髕骨的肌腱上切除髕骨。下一步，以下

11、述方法進行股骨髁的改形手術(shù)，用一骨刀垂直于遠端關(guān)節(jié)面錘入，經(jīng)過股骨內(nèi)髁，由收肌結(jié)節(jié)處穿出。開始沿著前方內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面邊緣，到后側(cè)遠端關(guān)節(jié)面的中點（后髁較寬）的連線切入。去除髁的內(nèi)側(cè)一半。同樣方法沿外髁內(nèi)側(cè)2/3,外1/3交界處切開，切除外髁的外側(cè)部分。此時處理內(nèi)外側(cè)髁的后部。在后髁關(guān)節(jié)面明顯彎向后上方處，在冠狀面用骨刀垂直關(guān)節(jié)面將骨凸出部分切除。用骨銼磨去骨隆起處，但不要觸及殘留的關(guān)節(jié)軟骨。當兩側(cè)髁的突出的骨緣及后髁切除并將其磨圓后，兩側(cè)髁則形成(xngchng)很好的寬闊的負重面。將髕腱及腘繩肌腱在髁間切跡處縫合，保持輕度張力，在切口兩側(cè)放置引流，縫合深筋膜并逐層縫合皮膚。 第44頁/共70頁第

12、四十五頁，共71頁。第45頁/共70頁第四十六頁，共71頁。第46頁/共70頁第四十七頁，共71頁。第47頁/共70頁第四十八頁，共71頁。第48頁/共70頁第四十九頁，共71頁。傳統(tǒng)上在大多數(shù)膝上截肢的持續(xù)摩擦的膝關(guān)節(jié)軸心(zhu xn)部分距離假體套筒末端910cm，所以必須在此距離以上截骨以便有足夠的長度安裝假肢。如果截骨的位置遠于此位置，假體的膝關(guān)節(jié)就會比對側(cè)的正常膝關(guān)節(jié)處在更遠端的位置。外觀很不美觀而且當患者坐著時就顯得更為明顯。距離小粗隆遠端5cm以內(nèi)的截骨的截肢殘端，安裝假肢的功能就和髖關(guān)節(jié)離斷一樣。第49頁/共70頁第五十頁，共71頁。第50頁/共70頁第五十一頁，共71頁?；?/p>

13、者在手術(shù)臺上取平臥位，且在術(shù)中要使用止血帶。切口始于在預期截骨平面的近端，向前方和后方劃出相等長度的皮瓣，其長度至少為大腿所截平面直徑的二分之一。經(jīng)常在更高的截骨平面上則常施行非典型的皮瓣。前側(cè)皮瓣始于截骨平面大腿內(nèi)側(cè)中點。切口向遠端及外側(cè)做弧度較大的弧形切開，在上述劃出的平面大腿前方經(jīng)過，然后向近端切開止于大腿外側(cè)與內(nèi)側(cè)切開起點(qdin)相對點處（圖107，A）。第51頁/共70頁第五十二頁，共71頁。同法處理后方皮瓣，向深部切開皮下組織(pxizzh)及深筋膜向近端反折皮瓣至截骨平面。沿前方切口切斷股四頭肌及其上面的筋膜，并向近端反折達截骨平面，作為肌肉筋膜瓣。然后，在大腿截骨平面辨認并

14、分別截斷并結(jié)扎股管內(nèi)的股動靜脈。環(huán)形切開股骨骨膜并在此稍遠處鋸斷股骨。下一步，用一銳利骨銼，磨平股骨的邊緣及股骨的前外側(cè)，以減低骨頭與所敷軟組織間壓力。在腘繩肌下方辨認坐骨神經(jīng)，在截骨平面的近端很好地結(jié)扎，在結(jié)扎處的稍遠端將神經(jīng)切斷。然后橫行切斷后方的肌肉，這樣肌肉斷端回縮。并將它們反折至截骨平面，離斷腿部（圖107，B）。第52頁/共70頁第五十三頁，共71頁。離斷并切除所有周圍神經(jīng)，這樣它們的殘端可以很好地回縮至肢體斷端里去。用生理鹽水沖洗切口沖去骨屑。在股骨近端鉆幾個(j )孔，用可吸收或不可吸收縫線將內(nèi)收肌和腘繩肌附著于股骨的孔上（圖107，C）。cm處從大腿外側(cè)穿出。在靠近皮緣處用不

15、可吸收縫線間斷縫合切口。（圖107，D）第53頁/共70頁第五十四頁，共71頁。第54頁/共70頁第五十五頁，共71頁。仰臥不用止血帶。從預計截骨平面的近端劃出等長的前后側(cè)皮瓣，長度至少為大腿前后直徑的一半，不要(byo)反折前方皮瓣，結(jié)扎坐骨神經(jīng)它，在遠端銳性切斷，分離后方肌肉回縮至截骨平面，將腿離斷。術(shù)后:老年患者和糖尿病患者，采用傳統(tǒng)的包扎方法。使用硬性包扎附著臨時的假肢及義足。青少年及年輕的患者有立即行假肢配戴的指征，但應在有經(jīng)驗的假肢師的指導下進行。穿著這種臨時假肢下地行走時，假肢膝軸要鎖住。在能很好地控制肢體活動后，則將軸鎖打開，第55頁/共70頁第五十六頁，共71頁。第56頁/共70頁第五十七頁，共71頁。第57頁/共70頁第五十八頁，共71頁。第58頁/共70頁第五十九頁，共71頁。硬性(yngxng)包扎軟性(run xn)包扎第59頁/共70頁第六十頁，共71頁。第60頁/共70頁第六十一頁，共71頁。第61頁/共70頁第六十二頁，共71頁。第62頁/共70頁第六十三頁，共71頁。第63頁/共70頁第六十四頁，共71頁。第64頁/共70頁第六十五頁，共71頁。第65頁/共70頁第六十六頁，共71頁。第66頁/共70頁第六十七頁，共71頁。第67頁/共70頁第六十八頁，共71頁。第68頁/共70頁第六十九頁