1、狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展狂犬病流行現(xiàn)狀及暴露后處置進(jìn)展北京大學(xué)人民醫(yī)院 王傳林01狂犬病流行現(xiàn)狀狂犬病流行現(xiàn)狀02暴露后處置進(jìn)展暴露后處置進(jìn)展目錄目錄 content1狂犬病流行現(xiàn)狀狂犬病流行現(xiàn)狀Epidemic situation of rabies 全球流行概況 1 全球死亡分布全球死亡分布 1拉丁美拉丁美死亡數(shù) 35 - 55 000 暴露后免疫 20 000 000 死亡數(shù) 5 000 - 15 000 暴露后免疫 500 000 死亡數(shù) 100 暴露后免疫 100 000 死亡數(shù) 50 暴露后免疫 150 000 死亡數(shù) 30 暴露后免疫 rabies virusImmunit

2、yl 有狂犬病病毒污染 一定有一個(gè)從量變到質(zhì)變過(guò)程l 機(jī)體對(duì)狂犬病沒(méi)有足夠抵抗力人得狂犬病前提人得狂犬病前提暴露后處理的目標(biāo)暴露后處理的目標(biāo) 100%不得病不得病l 處理一：處理一： 最大限度降低污染于傷口內(nèi)病毒的含量 （通過(guò)傷口處理及及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑）l 處理二：處理二： 盡快提高機(jī)體免疫能力 （應(yīng)用高質(zhì)量疫苗及及時(shí)應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑） 暴露后處理一：降低傷口內(nèi)病毒含量暴露后處理一：降低傷口內(nèi)病毒含量1殺病毒類的制劑 C大量水充分沖洗傷口（15分鐘以上）A 肥皂或洗滌劑沖洗傷口（清除大量含病毒油脂壞死脂肪）BQ1傷口病毒來(lái)源（暴露定義）傷口病毒來(lái)源（暴露定義）狂犬病暴露：狂犬病暴露：被狂犬

3、、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物 咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、 粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織20162016版增加：版增加：罕見(jiàn)情況下，可以通過(guò)器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病 病毒。真正的暴露必須符合兩個(gè)條件：真正的暴露必須符合兩個(gè)條件： 一、接觸到狂犬病病毒 二、皮膚有破損或粘膜接觸建議處理建議處理犬和貓野生哺乳動(dòng)物蝙蝠（屬于III級(jí)暴露）不建議處理不建議處理但是根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r觀察但是根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r觀察家畜牛、羊、馬、豬臨床特例：人無(wú)需處理無(wú)需處理哺乳動(dòng)物以外的動(dòng)物新版規(guī)范介紹：新版規(guī)范介紹： 暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野暴露于嚙齒類動(dòng)物、家

4、兔或野兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免兔時(shí)通常無(wú)需接受狂犬病暴露后免疫預(yù)防（只適用美國(guó)）疫預(yù)防（只適用美國(guó)） 個(gè)人建議劃歸低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)人建議劃歸低風(fēng)險(xiǎn)據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小分類據(jù)風(fēng)險(xiǎn)大小分類因傷口判斷有無(wú)病毒根因傷口判斷有無(wú)病毒根十日觀察法十日觀察法目目 的：用于確定的：用于確定啟動(dòng)啟動(dòng)還是還是中止中止？ 啟動(dòng)先觀察 中止先處理討討 論：執(zhí)行條件新版指南只是給大家一個(gè)了解，并沒(méi)有要求必須執(zhí)行論：執(zhí)行條件新版指南只是給大家一個(gè)了解，并沒(méi)有要求必須執(zhí)行 況且我國(guó)目前沒(méi)有執(zhí)行的條件 誰(shuí)觀察？哪里觀察？哪里檢測(cè)？失敗后的法律風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)承擔(dān)？ 另外，我國(guó)情況復(fù)雜，動(dòng)物淘汰率高，免疫覆蓋率非常低積極意義：積極意義：消除消除部分

5、恐狂癥患者的部分恐狂癥患者的疑慮疑慮我國(guó)屬于狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)我國(guó)屬于狂犬病高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)四個(gè)類別：四個(gè)類別：WHO按風(fēng)險(xiǎn)將上述國(guó)家和地區(qū)分為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)、低、中、高風(fēng)險(xiǎn)。高高 風(fēng)風(fēng) 險(xiǎn)：險(xiǎn)：持續(xù)的犬與犬間傳播狂犬病病毒的國(guó)家或地區(qū)和/或有吸血蝙蝠狂犬病報(bào)告的地區(qū)。十日觀察法十日觀察法WHOWHO建議：建議：在犬和/或野生動(dòng)物狂犬病存在地方性流行的地區(qū)，當(dāng)疑似暴露后應(yīng)立即進(jìn)行暴露后預(yù)防！我們國(guó)家目的是：我們國(guó)家目的是：用于確定中止 先處理Q2不同暴露程度處理不一（處理建議）不同暴露程度處理不一（處理建議）I 級(jí)級(jí)：符合以下情形之一者 1、接觸或喂養(yǎng)動(dòng)物 2、完好的皮膚被舔簡(jiǎn)單的說(shuō)：簡(jiǎn)單的說(shuō)： 有接觸、未受

6、傷 無(wú)需處理，建議清洗皮膚II 級(jí)級(jí)：符合以下情形之一者 1、裸露的皮膚被輕咬 2、無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷簡(jiǎn)單的說(shuō)：簡(jiǎn)單的說(shuō)： 沒(méi)有出血的咬傷抓傷 處理傷口及按時(shí)接種疫苗III 級(jí)級(jí)：符合以下情形之一者 1、單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷： “貫穿性”表示至少已傷及 真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見(jiàn)出血； 2、破損皮膚被舔：應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑?膚破損； 3、粘膜被動(dòng)物體液污染：常見(jiàn)情況有與家養(yǎng)動(dòng)物親吻、小孩大便時(shí) 肛門被舔以及其它粘膜被動(dòng)物唾液、血液及其它分泌物污染。簡(jiǎn)單的說(shuō)：簡(jiǎn)單的說(shuō)： 出血的損傷或粘膜接觸 傷口處理、應(yīng)用被動(dòng)免疫制劑、按時(shí)注射疫苗傷口處理具體步驟方法

7、（一）傷口處理具體步驟方法（一）1、首先檢查受傷情況，并且記錄l特別是嚴(yán)重傷口必須有詳細(xì)記錄l主要查看神經(jīng)，血管，肌腱等受傷情況l為將來(lái)可能的糾紛提供證據(jù)請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片傷口處理具體步驟方法（二）傷口處理具體步驟方法（二）請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片2、用無(wú)菌敷料保護(hù)傷口3、用無(wú)菌肥皂水清洗傷口周圍，范圍15cm ，最好是兩遍目的是降低傷口周圍的細(xì)菌病毒目的是降低傷口周圍的細(xì)菌病毒傷口處理具體步驟方法（三）傷口處理具體步驟方法（三）4、消毒：碘酒、酒精或者碘伏消毒傷口周圍請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片5、麻醉：損傷較嚴(yán)重的傷口沖洗時(shí)很痛苦注：注：IIII級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的級(jí)暴露或者不嚴(yán)重的IIIIII級(jí)暴露可以不

8、經(jīng)過(guò)這個(gè)步驟級(jí)暴露可以不經(jīng)過(guò)這個(gè)步驟 傷口處理具體步驟方法（四）傷口處理具體步驟方法（四）6、傷口沖洗請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片使用合適壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；用（無(wú)濃度要求）肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，或者擴(kuò)創(chuàng)從而做到全面徹底做到有效沖洗；最后用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；時(shí)間15分鐘。有條件的地方最好用專業(yè)沖洗設(shè)備有條件的地方最好用專業(yè)沖洗設(shè)備傷口處理的意義傷口處理的意義 降低傷口內(nèi)病毒含量降低傷口內(nèi)病毒含量傷口處理具有極大意義：傷口處理具有極大意義：1、無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口

9、，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述 步驟規(guī)范處理；2、減少傷口感染的幾率；3、患者拒絕必須簽字留檔。門診現(xiàn)狀門診現(xiàn)狀缺乏專業(yè)傷口清洗設(shè)備缺乏專業(yè)傷口清洗設(shè)備 隱藏巨大的法律風(fēng)險(xiǎn)隱藏巨大的法律風(fēng)險(xiǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或訴訟失敗可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛或訴訟失敗狂犬病暴露專用清洗設(shè)備狂犬病暴露專用清洗設(shè)備1、全國(guó)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2、達(dá)到最佳效果3、最大限度降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)4、工作原理 衛(wèi)計(jì)委狂犬病門診建設(shè)及新版指南要求衛(wèi)計(jì)委狂犬病門診建設(shè)及新版指南要求1適合各種特殊部位咬傷患者23符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)清潔消毒便捷，可做外傷處置床壁掛式功能完備 配置高端小型機(jī)體積小巧 節(jié)省空間 清創(chuàng)消毒：滅活病毒殺滅細(xì)菌降低發(fā)病率 專用消毒劑，刪除酒

10、精 能否縫合？何種情況下縫合？ 傷口復(fù)原及美容目的 沖洗后傷口處理沖洗后傷口處理衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求衛(wèi)生部皮膚粘膜消毒劑滅活病毒的要求1、滅活病毒：滅活病毒：作用3min，對(duì)狂犬病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒1型、艾滋病病毒 1型、手足口病毒、皰疹病毒、流感、H1N1病毒、乙肝、甲 肝、丙肝病毒的滅活對(duì)數(shù)值4.00；2、殺滅細(xì)菌殺滅細(xì)菌：對(duì)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、白色念珠菌作用3 分鐘，殺 滅對(duì)數(shù)值均5.00；3、快速起效快速起效：原液噴涂或擦拭：創(chuàng)面消毒1min1min，病毒感染消毒3min3min以內(nèi)；4、安全無(wú)毒安全無(wú)毒：用于皮膚、粘膜、傷口，無(wú)毒性、無(wú)刺激性、無(wú)致癌性。哺乳動(dòng)物咬

11、傷感染危險(xiǎn)因素哺乳動(dòng)物咬傷感染危險(xiǎn)因素傷口處理及抗生素應(yīng)用建議（傷口處理及抗生素應(yīng)用建議（6小時(shí)小時(shí)以內(nèi)）以內(nèi)）破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議一）破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議一）接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；若全程免疫和加強(qiáng)免疫未超過(guò)10年、此時(shí)體內(nèi)有高水平抗體；當(dāng)傷口較小、表淺、清潔、無(wú)異物或壞死組織時(shí)原則上可以不再給予免疫預(yù)防用藥；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)加強(qiáng)注射一針破傷風(fēng)類毒素，以提高體內(nèi)抗體水平（可以不加強(qiáng)）。 破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議二）破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議二）接受或完成全程免疫接種或加強(qiáng)免疫；若全程免疫和加強(qiáng)免超過(guò)10年、此時(shí)體內(nèi)抗體有所下降；傷口較小

12、、表淺、清潔；當(dāng)傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)，加強(qiáng)注射破傷風(fēng)類毒素（抗原）一針促使身體快速的恢復(fù)抗體水平達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。 破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議三）破傷風(fēng)的預(yù)防（個(gè)人建議三）無(wú)免疫、免疫不全、免疫史不清;無(wú)抗體保護(hù)；傷口較小、表淺、清潔：破傷風(fēng)可能性不大、有時(shí)間身體產(chǎn)生抗體等。應(yīng)一月注射一針破傷風(fēng)類毒素3針；傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時(shí)：破傷風(fēng)可能性比較大 、不敢等身體產(chǎn)生抗體需要注射破傷風(fēng)抗毒素短時(shí)間保護(hù)，同時(shí)注射破傷風(fēng)類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動(dòng)抗體達(dá)到長(zhǎng)期保護(hù)。 通過(guò)局部應(yīng)用通過(guò)局部應(yīng)用直接中和直接中和傷口處理時(shí)傷口處理時(shí)殘

13、留的殘留的病毒病毒，最大程度降低傷口內(nèi)，最大程度降低傷口內(nèi)病毒含量，從而降低發(fā)病率病毒含量，從而降低發(fā)病率A 延長(zhǎng)潛伏期延長(zhǎng)潛伏期B在第在第 0,3,7,14,280,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后天使用單劑量人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后 狂犬病毒抗體滴度的變化狂犬病毒抗體滴度的變化在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7 7天）天）抗狂犬病免疫球蛋白局部應(yīng)用起到重要作用 級(jí)暴露者 嚴(yán)重免疫功能低下者的級(jí)暴露者 傷口位于頭面部，且致傷動(dòng)物高度懷疑為瘋動(dòng)物時(shí)的級(jí)暴露者 被動(dòng)免疫制劑只用于首次暴露注射疫苗患者 首次暴露以前沒(méi)有注射過(guò)暴露前、暴露后人源狂犬病免疫球蛋白馬源

14、抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化F（ab）2產(chǎn)品即馬源狂犬病免疫球蛋白 人源免疫球蛋白人源免疫球蛋白 20IU/kg20IU/kg 動(dòng)物源性抗血清動(dòng)物源性抗血清 40IU/kg40IU/kg 不增減不增減劑量劑量 在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動(dòng)免疫制劑 距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進(jìn)針，做環(huán)形全層注射請(qǐng)點(diǎn)此按鈕觀看短片2022-6-2667應(yīng)與首針疫苗接種同時(shí)進(jìn)行（暴露后盡早實(shí)施）開(kāi)始疫苗接種后7天內(nèi)注射血清仍有效（不是暴露后7天）盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗血清 盡量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤(rùn)注射到傷口周圍 避免多次重復(fù)針刺進(jìn)傷口 所有傷口均需覆蓋 避免直接從傷口內(nèi)進(jìn)針，以免將病毒帶入深部組

15、織 進(jìn)針深度應(yīng)超過(guò)傷口的深度 浸潤(rùn)注射時(shí)應(yīng)避免將被動(dòng)免疫制注入血管內(nèi) 手指或足趾需要浸潤(rùn)注射，須防止因加壓浸潤(rùn)過(guò)量液 體而使血液循環(huán)受損，引起缺血； 對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)將被動(dòng)免疫制劑涂抹到粘膜上 ； 當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤(rùn)注射后尚有剩余免疫制劑時(shí)，應(yīng)將 其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位的深部肌肉。 遠(yuǎn)離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互 間效價(jià)的影響； 深部肌肉注射時(shí)，無(wú)需強(qiáng)調(diào)進(jìn)行浸潤(rùn)注射，肌肉注射即可。 剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位（剩余被動(dòng)免疫制劑推薦注射部位（人為規(guī)定人為規(guī)定）傷口位于腰帶以上： 注射在同側(cè)背部肌肉群，最好是肩胛骨處方便、安全；傷口位于腰帶以下：注射在傷口同側(cè)大腿中段外側(cè)肌

16、群。 傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤(rùn)注射傷口周圍時(shí)，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)（2-3倍）稀釋到足夠量，再進(jìn)行浸潤(rùn)注射； 需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動(dòng)免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動(dòng)制劑稀釋后再進(jìn)行浸潤(rùn)注射。被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦被動(dòng)免疫制劑不足怎么辦? 傷口處理更加徹底,必要時(shí)候延長(zhǎng)傷口沖洗； 先保證頭面部應(yīng)用、其次是保證深、大傷口； 應(yīng)用更加快速產(chǎn)生保護(hù)性抗體的211方案。 暴露后處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力暴露后處理二：盡快提高機(jī)體免疫能力2應(yīng)用狂犬疫苗應(yīng)用狂犬疫苗人體對(duì)疾病都有不同程度的抵抗力人體對(duì)疾病都有不同程度的抵抗力A通過(guò)應(yīng)用特定疫苗使人體對(duì)某一特

17、殊通過(guò)應(yīng)用特定疫苗使人體對(duì)某一特殊疾病有特異性抵抗力疾病有特異性抵抗力B應(yīng)用狂犬病疫苗機(jī)體產(chǎn)生對(duì)狂犬病強(qiáng)應(yīng)用狂犬病疫苗機(jī)體產(chǎn)生對(duì)狂犬病強(qiáng)大的抵抗力大的抵抗力C所謂的強(qiáng)大抵抗力都是相對(duì)的所謂的強(qiáng)大抵抗力都是相對(duì)的DFenje et al原代地鼠腎細(xì)胞疫苗原代地鼠腎細(xì)胞疫苗Wiktor et al人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗人二倍體細(xì)胞培養(yǎng)疫苗Kondo et al雞胚細(xì)胞培養(yǎng)疫苗雞胚細(xì)胞培養(yǎng)疫苗Montagnon et alVero傳代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗傳代細(xì)胞培養(yǎng)疫苗David Semple成年羊腦組織疫苗成年羊腦組織疫苗Fuenzalida et al乳鼠腦組織疫苗乳鼠腦組織疫苗Powel et al鴨胚

18、疫苗鴨胚疫苗Rabies vaccines History狂犬病疫苗作用機(jī)理狂犬病疫苗作用機(jī)理 疫苗包含 抗原：滅活病毒 雜質(zhì)：對(duì)病人來(lái)說(shuō) 通過(guò)滅活病毒做抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體從而保護(hù)機(jī)體 不同品牌疫苗：相同都是滅活病毒做抗原（必要時(shí)可以互換） 區(qū) 別：培養(yǎng)基質(zhì)不一樣、雜質(zhì)不一樣什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗抗原效價(jià)高：快速產(chǎn)生抗體雜質(zhì)少：副反應(yīng)小臨床使用得到驗(yàn)證：廣泛應(yīng)用確認(rèn)高效，副反應(yīng)少什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗什么疫苗是優(yōu)質(zhì)疫苗五針?lè)ê臀遽樂(lè)ê汀?-1-1”2-1-1”程序程序比較比較暴露后疫苗肌內(nèi)注射程序暴露后疫苗肌內(nèi)注射程序疫苗接種疫苗接種新版指南增加2-1-1，同等推薦但使用“2

19、-1-1”程序的狂犬病疫苗產(chǎn)品需經(jīng)過(guò)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)為什么新增為什么新增“2-1-1”程序？程序？1、“2-1-1”程序是WHO推薦程序2、全球20個(gè)國(guó)家使用超過(guò)30年，安全有效3、我國(guó)已大規(guī)模使用 “2-1-1”5年以上 安全有效“2-1-1” 優(yōu)勢(shì)疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（一）暴露后的狂犬病疫苗接種應(yīng)當(dāng)越早越好沒(méi)得病以前都可能有意義疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（二）疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（二）l 接種狂犬病疫苗應(yīng)當(dāng)按時(shí)完成全程免疫；l 按照程序按時(shí)接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵；l 第一周完成3劑疫苗對(duì)快速產(chǎn)生抗體特別重要，盡可能按時(shí)接種；l 當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針

20、次接種時(shí)間。按延遲后的原免疫程序間隔時(shí)間相應(yīng)順延臨床具體工作 1）不提前-醫(yī)生擔(dān)責(zé)任 2）沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)答案、人為規(guī)定 3）暴露后沒(méi)有任何禁忌癥 4）一種疫苗過(guò)敏可以換其他疫苗疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（三）疫苗應(yīng)用注意事項(xiàng)（三）狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種無(wú)禁忌癥；接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理；極個(gè)別人的反應(yīng)可能較重，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診；發(fā)現(xiàn)接種者對(duì)正在使用的狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。我國(guó)目前使用的人用狂犬病疫苗我國(guó)目前使用的人用狂犬病疫苗沒(méi)有致瘤風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有致瘤風(fēng)險(xiǎn)外源致病微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)較大外源致病微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)較大不適宜大規(guī)模生

21、產(chǎn)不適宜大規(guī)模生產(chǎn)適宜大規(guī)模生產(chǎn)適宜大規(guī)模生產(chǎn) 質(zhì)量可控質(zhì)量可控理論上有致瘤風(fēng)險(xiǎn)理論上有致瘤風(fēng)險(xiǎn)不適宜活病毒培養(yǎng)不適宜活病毒培養(yǎng)沒(méi)有致瘤風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有致瘤風(fēng)險(xiǎn)生產(chǎn)難度大生產(chǎn)難度大地鼠腎細(xì)胞地鼠腎細(xì)胞 雞胚細(xì)胞雞胚細(xì)胞 Vero細(xì)胞細(xì)胞人二倍體細(xì)胞人二倍體細(xì)胞熱點(diǎn)：免疫后忌口熱點(diǎn)：免疫后忌口國(guó)產(chǎn)疫苗提忌口、進(jìn)口疫苗沒(méi)有沒(méi)有類似觀察、不知道從何而來(lái)？什么是辛辣刺激、標(biāo)準(zhǔn)是什么？正常生活不影響效果熱點(diǎn)：免疫持久性熱點(diǎn)：免疫持久性 臨床試驗(yàn)表明：臨床試驗(yàn)表明：已接受3劑至5劑狂犬病初次系列接種者， 一定程度的免疫保護(hù)作用可持續(xù)數(shù)十年； WHO WHO最新規(guī)定最新規(guī)定 ：無(wú)論是多久之前接種過(guò)疫苗，再次暴露 后

22、只需接種2針； 生生 存存 案案 例例 ：幾年前在德國(guó)有一個(gè)相關(guān)的生存例 在一名器官提供者被確診為狂犬病人之前， 她的肝、胰和兩個(gè)腎臟被分別移植給了4個(gè) 人。這4人之中，只有接受肝移植的一人最 終存活下來(lái)，其余3人都在移植手術(shù)后數(shù)周 內(nèi)死于狂犬病。進(jìn)一步調(diào)查顯示，該存活的 肝移植接受者在童年時(shí)曾接種過(guò)狂犬病疫苗。 此案例可以證明狂犬病疫苗效力的持久性。再次暴露后的處置（一）再次暴露后的處置（一） 傷口處理傷口處理 任何一次暴露后均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處理。 被動(dòng)免疫制劑被動(dòng)免疫制劑 1、以前完成暴露前或暴露后的接種者，均無(wú)需使用 被動(dòng)免疫制劑； 2、以前沒(méi)有完成的記錄，或用不可靠的疫苗按首次

23、暴露后處理； 3、接種期間再次暴露，已注射被動(dòng)免疫制劑無(wú)需增 加，未注射7天內(nèi)應(yīng)追加，7天以上可不注射。再次暴露后的處置（二）再次暴露后的處置（二）疫苗接種疫苗接種可按09規(guī)范或藥品說(shuō)明書處置 按WHO執(zhí)行：3個(gè)月內(nèi)觀察不加強(qiáng)，超過(guò)3個(gè)月以上第0天和第3天各接 種1劑疫苗；依據(jù)對(duì)6個(gè)國(guó)家1983-2010年的66個(gè)臨床研究(肌內(nèi)和皮內(nèi))進(jìn)行總 暴露后(2795人) 接種3個(gè)月后僅0.14%的接種者抗體水平低于保護(hù)標(biāo) 準(zhǔn)(0.5IU/ml),暴露前(577人)全部不低于保護(hù)標(biāo)準(zhǔn) Sudarshan MK, Ravish HS, Ashwath Narayana DH. Time interval

24、 for booster vaccination following re-exposure to rabies in previously vaccinated persons. Asian Biomedicine, 2011, 5(5):589593.個(gè)人建議按09規(guī)范，等待藥典更新后統(tǒng)一完成全程接種后沒(méi)有特殊情況無(wú)需抗體檢測(cè)，以下情完成全程接種后沒(méi)有特殊情況無(wú)需抗體檢測(cè)，以下情況可考慮進(jìn)行抗體檢測(cè)況可考慮進(jìn)行抗體檢測(cè)1、建議檢測(cè)人員 a恐狂癥或強(qiáng)烈要求檢測(cè)的人員 b免疫能力低下、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑的人員 c依從性差、未按接種程序接種的人員 d經(jīng)常接觸到狂犬病病毒或病患的專業(yè)人員2、檢測(cè)方法 a快速熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT） b小鼠腦內(nèi)中和試驗(yàn) 不建議使用ELISA方法（酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)）抗體檢測(cè)抗體檢測(cè)立即停用引起過(guò)敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時(shí)可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開(kāi)藥物搶救 一定是先用腎上腺素而不是激素 還可用抗過(guò)敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過(guò)敏性休克搶救（一）過(guò)敏性休克搶救（一）具體步驟1、平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供2、心電監(jiān)測(cè)，注意觀