1、糖尿病患者的血壓管理糖尿病患者的血壓管理血壓目標(biāo)值？血壓目標(biāo)值？目目 錄錄如何選擇降壓藥物？如何選擇降壓藥物？如何解決達(dá)標(biāo)難的問(wèn)題？如何解決達(dá)標(biāo)難的問(wèn)題？如何早期干預(yù)糖代謝異常？如何早期干預(yù)糖代謝異常？高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將高血壓合并糖尿病患者應(yīng)將血壓降至什么水平？血壓降至什么水平？1.2011年2月Hypertension研究證實(shí)T2DM患者應(yīng)根據(jù)是否合并血管并發(fā)癥制定個(gè)體化降壓治療目標(biāo)2.2011年1月ADA糖尿病指南強(qiáng)調(diào)糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)值Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):9239342011年年2月

2、月28日日Hypertension在線發(fā)表：在線發(fā)表：Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood Flow in Type 2 Diabetes Mellitus PatientsKim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of printn 研究目的：研究目的：評(píng)價(jià)強(qiáng)化降壓治療3個(gè)月和6個(gè)月對(duì)2型糖尿病患者大腦血流速度（CBFV）的影響n 研究對(duì)象：研究對(duì)象：17例合并微血管并發(fā)癥的2型糖尿病的患者，18例無(wú)微血管并發(fā)癥的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血壓患者

3、在2型糖尿病患者中強(qiáng)化降壓對(duì)腦血流的影響強(qiáng)化降壓治療后，強(qiáng)化降壓治療后，無(wú)微血管并發(fā)癥的無(wú)微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)一過(guò)性一過(guò)性大腦血流速度下降大腦血流速度下降合并微血管并發(fā)癥的合并微血管并發(fā)癥的T2DM患者出現(xiàn)患者出現(xiàn)持續(xù)進(jìn)展持續(xù)進(jìn)展的大腦血流速度下降的大腦血流速度下降Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print采用經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)右大腦中動(dòng)脈近端血流量表示大腦血流速度（CBFV）高血壓高血壓+T2DM高血壓+T2DM+微血管并發(fā)癥151147146129129136129125128SBP（mmHg

4、）5758565754*52*48 * # 5656CBFV（cm/s）*P0.05 vs.基線；#P0.05 vs.3個(gè)月；P0.05 vs.高血壓； P0.05 vs.2型糖尿病糖尿病患者降壓治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化糖尿病患者降壓治療目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化Kim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print結(jié)論：結(jié)論：n2型糖尿病患者腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損n為達(dá)到最佳的心血管獲益，T2DM患者在早期發(fā)生高血壓、大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能足以抵消灌注壓下降的影響時(shí)即應(yīng)開(kāi)始強(qiáng)化降壓治療n對(duì)于合并血管并發(fā)癥的患者，降壓治療應(yīng)個(gè)體化，以使血壓的下降和CBF

5、V的維持達(dá)到平衡狀態(tài)，達(dá)到“最佳”血壓優(yōu)于“血壓越低越好”2011年年1月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（月美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）公布）公布最新的糖尿病診療指南同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)最新的糖尿病診療指南同樣強(qiáng)調(diào)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.2011ADA指南重要更新之一：n “高血壓/血壓控制”章節(jié)中根據(jù)新的證據(jù)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化制定血壓目標(biāo)的重要性既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的推薦

6、既往指南關(guān)于高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值的推薦年年指南指南高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值高血壓糖尿病患者血壓目標(biāo)值2003JNC-7高血壓合并糖尿病患者必須降至130/80mmHg2007ESH/ESC高血壓指南2007KDOQI糖尿病和CKD指南2009ASH糖尿病高血壓治療聲明2010ADA糖尿病指南2010中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)2009ESH/ESC指南再評(píng)價(jià)u糖尿病患者血壓140/90mmHg時(shí)通常必須開(kāi)始降壓治療。在正常高值血壓范圍開(kāi)始降壓治療并未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持u傳統(tǒng)推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值130/80mmHg也未得到終點(diǎn)試驗(yàn)證據(jù)的支持，且大多數(shù)患者極難達(dá)標(biāo)。因此，僅推薦大幅

7、的血壓降低而不推薦一個(gè)未被證實(shí)的目標(biāo)值是現(xiàn)實(shí)的u根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對(duì)所有高血壓患者，推薦將血壓降至130-13980-85mmHg范圍內(nèi)并盡可能接近130/80mmHg可能是審慎的。修訂的主要依據(jù)：uACCORDuINVEST2011ADA最新指南強(qiáng)調(diào)：最新指南強(qiáng)調(diào)：高血壓糖尿病患者應(yīng)高血壓糖尿病患者應(yīng)個(gè)體化個(gè)體化制定血壓目標(biāo)值制定血壓目標(biāo)值2011ADA推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值：推薦的糖尿病患者血壓目標(biāo)值：u收縮壓130mmHg的目標(biāo)值對(duì)于大多數(shù)糖尿病患者是合適的（C）u基于患者特征和對(duì)治療的反應(yīng)，較高或較低的收縮壓目標(biāo)值可能是合適的（B）u糖尿病患者舒張壓應(yīng)降至80mmHg（B）Ameri

8、can Diabetes Association. Diabetes Care 2010;33:S11-S61.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.糖尿病患者：強(qiáng)化降壓未顯著降低主要終點(diǎn)，糖尿病患者：強(qiáng)化降壓未顯著降低主要終點(diǎn)，僅顯著降低卒中和非致死卒中風(fēng)險(xiǎn)僅顯著降低卒中和非致死卒中風(fēng)險(xiǎn)The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.標(biāo)準(zhǔn)降糖組：強(qiáng)化降壓降低主要終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)降糖組：強(qiáng)化降壓降低主要終點(diǎn)強(qiáng)化降糖組：強(qiáng)化降壓未能降低主要終點(diǎn)強(qiáng)化降糖組：強(qiáng)化降

9、壓未能降低主要終點(diǎn)The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1.892.47主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年1.851.73主要終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)/年標(biāo)準(zhǔn)降糖組（目標(biāo)A1C：7.0%-7.9%）強(qiáng)化降壓(收縮壓目標(biāo)值120mmHg)標(biāo)準(zhǔn)降壓(收縮壓目標(biāo)值140mmHg)強(qiáng)化降糖組（目標(biāo)A1C：6.0%）標(biāo)準(zhǔn)降糖治療與強(qiáng)化降糖治療亞組分析的異質(zhì)性：P=0.08ACCORD研究關(guān)于糖尿病患者強(qiáng)化降壓的啟示研究關(guān)于糖尿病患者

10、強(qiáng)化降壓的啟示u啟示一：收縮壓從130mmHg降至120mmHg可能并不能進(jìn)一步降低冠脈事件或死亡，降低血壓的大部分獲益在血壓140mmHg時(shí)即可獲得u啟示二：對(duì)于目標(biāo)A1C 7.0%-7.9%的患者，強(qiáng)化降壓（目標(biāo)收縮壓120mmHg）可能獲益；對(duì)于目標(biāo)A1C 6.0%的患者，強(qiáng)化降壓的獲益可能被削弱American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.糖尿病合并冠心病患者糖尿病合并冠心病患者血壓目標(biāo)值血壓目標(biāo)值130/80mmHg？來(lái)自來(lái)自INVEST研究的啟示研究的啟示Cooper-DeHoff RM, et al. J

11、AMA. 2010;304(1):61-68.差異在隨訪30個(gè)月后開(kāi)始顯現(xiàn)，并持續(xù)至5年INVEST結(jié)果：對(duì)于糖尿病合并冠心病患者，強(qiáng)化降壓(收縮壓130mmHg)與常規(guī)降壓(收縮壓130-140mmHg)相比，未減少主要心血管事件，卻顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)未減少主要心血管事件，卻顯著增加死亡風(fēng)險(xiǎn)基于基于ACCORD和和INVEST研究：研究：2011ADA修訂糖尿病患者修訂糖尿病患者“血壓目標(biāo)值血壓目標(biāo)值”u強(qiáng)化降壓無(wú)明顯不利作用，有卒中獲益的趨勢(shì)，其獲益的潛在異質(zhì)性與強(qiáng)化降糖有關(guān)，這些均說(shuō)明既往推薦的血壓目標(biāo)值需要進(jìn)一步的分析和結(jié)果支持。u對(duì)于個(gè)體患者，根據(jù)其對(duì)治療的反應(yīng)、治療耐受性和個(gè)體特征，

12、制定較140mmHg時(shí)預(yù)后將更差Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.2011年年6月月21日日 Circulation薈萃分析薈萃分析:2型糖尿病患者型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血壓目標(biāo)值患者的血壓目標(biāo)值l 13項(xiàng)RCTl 37736例糖尿病/IFG/IGT患者l 隨訪4.81.3年l 標(biāo)準(zhǔn)降壓：SBP140mmHgl 強(qiáng)化降壓： SBP135mmHg Less強(qiáng)化降壓：SBP130mmHg-135mmHg More強(qiáng)化降壓：SBP130mmHg強(qiáng)化降壓降低強(qiáng)化降壓降低全因死亡全因死亡10%：主要是由主要是由SBP130-

13、135mmHg的試驗(yàn)驅(qū)動(dòng)的試驗(yàn)驅(qū)動(dòng)卒中卒中全因死亡全因死亡糖尿病患者血壓目標(biāo)卒中卒中強(qiáng)化降壓降低強(qiáng)化降壓降低卒中卒中風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)17%：SBP130mmHg獲益更顯著，降低卒中獲益更顯著，降低卒中47%糖尿病患者血壓目標(biāo)強(qiáng)化降壓降低強(qiáng)化降壓降低顯性腎病顯性腎病風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)27%：SBP130mmHg獲益更大，降低顯性腎病獲益更大，降低顯性腎病36%顯性腎病顯性腎病糖尿病患者血壓目標(biāo)貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：貝葉斯隨機(jī)效應(yīng)模型敏感性分析：強(qiáng)化降壓降低全因死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化降壓降低全因死亡和卒中風(fēng)險(xiǎn)Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖

14、尿病患者血壓目標(biāo)其他結(jié)果其他結(jié)果l 強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組CV死亡、心梗和心衰均無(wú)顯著性差異，但均趨向有利于強(qiáng)化降壓組，主要是由SBP130-135mmHg的試驗(yàn)驅(qū)動(dòng)l 強(qiáng)化降壓組較標(biāo)準(zhǔn)降壓組顯著增加嚴(yán)重不良事件(SAE)20%，130mmHg的試驗(yàn)SAE風(fēng)險(xiǎn)增加幅度更大(40%)Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血壓目標(biāo)結(jié)論結(jié)論l 該研究證據(jù)表明強(qiáng)化降壓(135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）風(fēng)險(xiǎn)l 與ACCORD試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)治療組達(dá)到的血壓133.5mmHg相似，治療目標(biāo)值130

15、-135mmHg是可接受的(acceptable)l 對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者可考慮更強(qiáng)化的目標(biāo)值120mmHgl 然而，收縮壓130mmHg時(shí)，靶器官存在異質(zhì)性，雖然可使腦血管獲益，但會(huì)增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)，且心、腎和視網(wǎng)膜終點(diǎn)缺少獲益Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血壓目標(biāo)高血壓合并糖尿病患者如何高血壓合并糖尿病患者如何選擇降壓藥物？選擇降壓藥物？n 各國(guó)指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥1. RAS抑制劑對(duì)糖尿病高血壓患者具有更為優(yōu)越的腎臟保護(hù)作用2. RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)的

16、作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在RAS過(guò)度激活Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934各國(guó)指南一致推薦：各國(guó)指南一致推薦：ACEI/ARB作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥作為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥年年指南指南RAS阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦阻斷劑治療糖尿病高血壓的推薦2007ESH/ESC指南u當(dāng)單一藥有效時(shí)，首選一種RAS阻斷劑u當(dāng)需要聯(lián)合治療時(shí)，應(yīng)常規(guī)包括一種RAS阻斷劑2007NKF-KDOQIu高血壓合并糖尿病、CKD1-4期患者必須應(yīng)用ACEI或ARB治療2008ASH糖高聲明u所有患者

17、均應(yīng)給予ARB或ACEI起始治療，并在治療1個(gè)月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大劑量2009ESH/ESC指南更新u糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以更有效降壓，而聯(lián)合治療通常應(yīng)包括一種RAS阻斷劑2010中國(guó)糖高共識(shí)uACEI/ARB推薦作為糖尿病合并高血壓初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥2011ADA糖尿病指南u糖尿病高血壓患者應(yīng)采用包括ACEI或ARB的治療方案，如一種不能耐受，可換用另一種為什么為什么RASRAS抑制被推薦為糖尿病抑制被推薦為糖尿病高血壓首選或基礎(chǔ)降壓藥物？高血壓首選或基礎(chǔ)降壓藥物？nRAS抑制劑在有效降壓、與其他類降壓藥物同等減少心血管事件的同時(shí)，對(duì)糖尿病高血壓患者具有更為優(yōu)越的腎臟保護(hù)作用nRAS

18、抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)的作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在RAS過(guò)度激活糖尿病高血壓降壓藥物選擇時(shí)的考慮因素糖尿病高血壓降壓藥物選擇時(shí)的考慮因素降壓達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)安全性安全性依從性依從性心心腎腎保護(hù)作用保護(hù)作用代謝影響代謝影響2010中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)RR of ESRD RR of ESRD 干預(yù)組干預(yù)組 對(duì)照組對(duì)照組 RR (95%) RR (95%) 有利于其他藥物有利于其他藥物所有試驗(yàn)所有試驗(yàn)(13)304 / 11065525 / 26024ACEI/ARB vs 其他抗高血壓藥物其他抗高血壓藥物 有利于有利于 ACEI/ARB0.51.01.5 500 患者患者 (9) 500

19、患者患者 (3)無(wú)糖尿病無(wú)糖尿病 (8)僅伴糖尿病僅伴糖尿病 (4)45 / 596133 / 1415130 / 6584160 / 442663 / 579140 / 1142203 / 15958305 / 100110.87 (0.75-0.99)0.68 (0.48-0.96)0.76 (0.61-0.95)0.80 (0.59-1.08)0.89 (0.74-1.07)Lancet薈萃分析：薈萃分析：RAS抑制劑較其它降壓藥物抑制劑較其它降壓藥物更有效保護(hù)腎臟、延緩腎病進(jìn)展更有效保護(hù)腎臟、延緩腎病進(jìn)展Juan P Casas, Lancet 2005; 366: 2026-3313

20、項(xiàng)比較ACEI/ARB與其他降壓藥物對(duì)終末期腎病發(fā)生率的影響的試驗(yàn)(n=37089)RAS抑制劑被推薦為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥：抑制劑被推薦為糖尿病高血壓首選降壓藥或基礎(chǔ)用藥：主要源于其卓越的循證證據(jù)，尤其是主要源于其卓越的循證證據(jù)，尤其是對(duì)腎臟獨(dú)特的保護(hù)證據(jù)對(duì)腎臟獨(dú)特的保護(hù)證據(jù)五大類降壓藥物在糖尿病患者中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分析降壓 各類有效降壓、耐受性良好的降壓藥物均可選擇減少心血管事件 五大類降壓藥物減少心血管事件的療效相當(dāng) 最新證據(jù)：ADVANCE/ACCOMPLISH，以RAS阻斷劑為基礎(chǔ)的降壓方案帶來(lái)心血管獲益減少腎臟事件 預(yù)防、延緩腎損傷：預(yù)防、延緩腎損傷：RAS阻斷劑證據(jù)更

21、加充分，優(yōu)于其他阻斷劑證據(jù)更加充分，優(yōu)于其他類降壓藥物類降壓藥物RAS抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)作用的病理生理基礎(chǔ)：抑制劑獨(dú)特腎臟保護(hù)作用的病理生理基礎(chǔ)：糖尿病腎臟存在糖尿病腎臟存在RAS過(guò)度激活過(guò)度激活Toma I, et al. J Clin Invest 2008;118(7):2526-2534.1400120010008006004002000 腎小球旁器腎素含量（um2）非糖尿病小鼠（n=4）糖尿病小鼠（n=4）*P0.05 vs 非糖尿病糖尿病小鼠非糖尿病小鼠AA：入球小動(dòng)脈；G：腎小球；綠色熒光代表腎素糖尿病小鼠腎小球旁器腎素含量較非糖尿病顯著增加高葡萄糖促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生高葡萄糖

22、促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞產(chǎn)生Ang II從雄性Sprague-Dawley大鼠腎臟分離腎小球系膜細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，并暴露于不同濃度（5-60mmol/L）的葡萄糖濃液中，放置24小時(shí)。采用ELISA法進(jìn)行檢測(cè)AngIISingh R, et al. Diabetes. 1999;48(10):2066-73.*P0.05 vs 葡萄糖5mmol/LAng II促進(jìn)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制促進(jìn)糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制血壓依賴性效應(yīng)血壓依賴性效應(yīng)非血壓依賴性效應(yīng)非血壓依賴性效應(yīng)u全身性高血壓u全身及腎血管收縮u增加腎小球毛細(xì)血管壓和滲透率u腎小球系膜細(xì)胞收縮，導(dǎo)致濾過(guò)面積下降u使腎小球?yàn)V過(guò)膜上小孔變大

23、，導(dǎo)致濾過(guò)膜選擇通透性變差,尿白蛋白排泄增加u能使足突隔膜上Nephrin丟失, 使足細(xì)胞從基底膜上剝脫, 損傷足細(xì)胞功能u能刺激腎小球細(xì)胞增加ECM合成,u刺激纖溶酶原激活劑抑制物-1合成，減少ECM降解Leehey DJ, et al. Kidney Int 2000;58(Suppl 77):S93-S98.諶貽璞. 中華內(nèi)科雜志 2008;47(11):888-890.RAS抑制劑防治糖尿病腎病的可能機(jī)制抑制劑防治糖尿病腎病的可能機(jī)制血壓依賴性效應(yīng) 通過(guò)改善全身高血壓進(jìn)而改善腎小球三高（腎小球內(nèi)高壓、高灌注、高濾過(guò)） 非血壓依賴性效應(yīng) 直接擴(kuò)張出球小動(dòng)脈 改善腎小球?yàn)V過(guò)膜選擇通透性 保

24、護(hù)腎小球足細(xì)胞 減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積 降低蛋白尿，延緩CKD進(jìn)展 諶貽璞. 中華內(nèi)科雜志 2008;47(11):888-890.RAS抑制劑 高血壓合并糖尿病患者通常高血壓合并糖尿病患者通常難以單藥達(dá)標(biāo)，如何解決？難以單藥達(dá)標(biāo)，如何解決？n 糖尿病高血壓患者通常需要多種降壓藥物聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)n 各國(guó)指南一致推薦高血壓糖尿病患者應(yīng)以ARB/ACEI為初始或基礎(chǔ)降壓藥物，必要時(shí)加用利尿劑、CCB等Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934UKPDSABCDMDRDHOTAASK需要的降壓藥物數(shù)量IDNT

25、(135/85)IRMA2 (135/85)RENAAL (140/90)Update from Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)：糖尿病患者通常需要多種降壓藥物眾多臨床試驗(yàn)證實(shí)：糖尿病患者通常需要多種降壓藥物聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)聯(lián)合治療方能使血壓達(dá)標(biāo)0 1 2 3 42008ASH糖尿病降壓聲明：糖尿病降壓聲明：糖尿病患者應(yīng)起始以糖尿病患者應(yīng)起始以ARB/ACEI為首選或基礎(chǔ)降壓藥物為首選或基礎(chǔ)降壓藥物指南指南糖尿病高血壓治療推薦糖尿病高血壓治療推薦2009ESH/ESC高血壓指南再評(píng)價(jià)高血壓指南再評(píng)價(jià)n

26、糖尿病患者通常需要聯(lián)合治療以有效控制血壓n聯(lián)合治療方案必須包括一種必須包括一種RAS抑制劑抑制劑，因?yàn)槠鋵?duì)腎病的發(fā)病和進(jìn)展具有更優(yōu)異的保護(hù)作用2010中國(guó)糖尿病患者中國(guó)糖尿病患者血壓管理共識(shí)血壓管理共識(shí)nACEI及及ARB推薦為糖尿病合并高血壓的初始降壓藥或初始降壓藥或基礎(chǔ)用藥基礎(chǔ)用藥n利尿劑、CCB和受體阻斷劑一般在在ACEI/ARB應(yīng)用基應(yīng)用基礎(chǔ)上礎(chǔ)上適當(dāng)聯(lián)合使用2011ADA糖尿病指南糖尿病指南n糖尿病高血壓患者藥物治療必須包括一種必須包括一種ACEI或或ARBn必要時(shí)為使血壓達(dá)標(biāo)，eGFR30ml/min/1.73m2的患者必須加用噻嗪類利尿劑，eGFR30ml/min/1.73m2的

27、患者必須加用袢利尿劑n通常需要多種藥物治療（兩種或更多種最大劑量的藥物）以使血壓達(dá)標(biāo)高血壓患者應(yīng)重視早期干預(yù)高血壓患者應(yīng)重視早期干預(yù)糖代謝異常糖代謝異常n 高血壓一旦合并糖尿病即為高危/極高?；颊?，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)極高n 應(yīng)將高血壓防治的關(guān)口前移：重視早期糖代謝異常的篩查和干預(yù)，預(yù)防糖尿病Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934從正常高值血壓開(kāi)始，一旦合并糖尿病患者即為：從正常高值血壓開(kāi)始，一旦合并糖尿病患者即為：心血管心血管“高危高?！被蚧颉皹O高危極高?！比巳喝巳篗ancia G, et al.J Hyperten

28、s 2007;25(6):1105-87.2007ESH/ESC高血壓危險(xiǎn)分層高血壓危險(xiǎn)分層高危人群試驗(yàn)極少能將高危人群試驗(yàn)極少能將5 5年主要年主要CVCV事件率降至事件率降至12%-14%12%-14%以下以下（除非大量應(yīng)用血運(yùn)重建術(shù)）（除非大量應(yīng)用血運(yùn)重建術(shù)）Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520.在5年主要CV事件率相對(duì)較低（8%-10.6%）的四項(xiàng)試驗(yàn)中，血運(yùn)重建率極高：ACCOMPLISH研究中血運(yùn)重建率是主要CV事件率的2倍，CAMELOT研究中為3倍，PEACE和EUROPA研究中均為1倍低危人群試驗(yàn)中低危人群試驗(yàn)中5 5年主要

29、年主要CVCV事件率則通?？山抵潦录蕜t通?？山抵?%-6%3%-6%Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520. 高?；颊唠m然能將血壓降至較低值（通常130-139 mmHg），但對(duì)5年事件率接近10%的試驗(yàn)與事件率仍非常高（15%-40%）的試驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比可以發(fā)現(xiàn)，一旦患者處于CV高危水平，治療期間殘留的風(fēng)險(xiǎn)水平更多的是依賴于基線時(shí)的危險(xiǎn)而不是血壓所能降低的水平2009年年Journal of Hypertension：對(duì)于高?；颊?，：對(duì)于高危患者，降壓治療的獲益存在降壓治療的獲益存在“天花板效應(yīng)天花板效應(yīng)(Ceiling Effect)”Zan

30、chetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520.u 高危人群試驗(yàn)極少能將5年主要CV事件率降至12%-14%以下u 低危人群試驗(yàn)5年主要CV事件率通常可降至3%-6%高血壓防治“關(guān)口前移”、即從高危人群移向低危人群，重視預(yù)防糖尿?。禾谴x異常的早期篩查和干預(yù)u高血壓一旦合并糖尿病即為心血管“高危”或“極高?！比巳汉Y查干預(yù)高血壓患者高血壓患者2 2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.51.5倍倍ARIC研究：12550名非糖尿病的受試者，年齡45-64歲，其中高血壓3804例，血壓正常者8746例，隨防6年302520151050 高血壓 正常血壓29

31、.112.0每1000病人年新發(fā)糖尿病例數(shù)RR=2.4395% CI 2.16-2.73Gress TW, et al. N Engl J Med 2000;342:905-12.T2D風(fēng)險(xiǎn)增加約1.5倍篩查中國(guó)高血壓患者合并中國(guó)高血壓患者合并IGT的比例高，的比例高，尤其應(yīng)重視早期篩查尤其應(yīng)重視早期篩查研究人群NIGT(%)2005王志華等住院高血壓患者181722.62007,孫寧玲等5個(gè)中心的門(mén)診高血壓患者，不知曉自患糖尿病142137.42007班安然等 高血壓患者56223.72007劉偉斌等既往無(wú)糖代謝異常病史、空腹血糖正常的高血壓患者30645.12008孟祥云等住院高血壓、冠心

32、病患者49734.8王鴻懿 孫寧玲 喜楊等.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版) 2007;39:603-606王志華 初少莉 陳紹行等。高血壓雜志 2005;13:504-509孟祥云 呂建莊 趙清波等。臨床心血管雜志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。臨床內(nèi)科雜志。2007;24:400-402劉偉斌 朱恒青 張志彬。中華高血壓雜志。2007;15:157-158在美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）研究中的3234例糖耐量減低（IGT）患者模擬一生中累計(jì)的2型糖尿病發(fā)生率超過(guò)超過(guò)80%的的IGT患者在其一生中患者在其一生中將可能發(fā)展為將可能發(fā)展為2型糖尿病型糖尿病Herman et al. Ann

33、Intern Med 2005;142:32332約約1/4中國(guó)高血壓患者合并中國(guó)高血壓患者合并IGT篩查 5206例中國(guó)門(mén)診高血壓患者的橫斷面研究：糖代謝異常是常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，但自然篩查率低高血壓+ IGT/DM/IFG高血壓+ 糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中國(guó)高血壓患者存在糖代謝異常，但68.4% 是在本次研究中強(qiáng)制篩查才被發(fā)現(xiàn)1/4中國(guó)高血壓患者合并糖尿病，但32.8% 是在本次研究中強(qiáng)制篩查才被發(fā)現(xiàn)本次就診前血糖狀態(tài)本次就診后血糖狀態(tài)現(xiàn)實(shí)狀況：中國(guó)高血壓患者中現(xiàn)實(shí)狀況：中國(guó)高血壓患者中糖耐量異常發(fā)生率高、篩查率低糖耐量異常發(fā)生率高、篩查率低Zhao D. China Con

34、sider Study on GWICC 2010.篩查ICEBERG BREAKING研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 前瞻性、隨機(jī)、多中心、對(duì)照研究 入選來(lái)自9個(gè)城市99家2、3級(jí)醫(yī)院的524名心內(nèi)科醫(yī)生，隨機(jī) 教育干預(yù)組(進(jìn)行為期3個(gè)月的教育干預(yù)：IGT或糖尿病對(duì)于高血壓患者預(yù)后的重要性）：n=266 對(duì)照組: n=258 每位醫(yī)生在基線時(shí)及教育干預(yù)3個(gè)月后均分別連續(xù)入選10例高血壓患者 終點(diǎn)：醫(yī)生OGTT或2hPBG的處方率 醫(yī)生OGTT或2hPBG的處方率分別根據(jù)基線時(shí)入組的5240例高血壓患者和教育干預(yù)3個(gè)月后入組的5100例高血壓患者的問(wèn)卷調(diào)查進(jìn)行評(píng)估篩查教育干預(yù)提高糖代謝異常篩查率教育干預(yù)提高

35、糖代謝異常篩查率* #* p0.0001 vs. 基線* * p=0.4458 vs. 對(duì)照# p=0.08 vs. 對(duì)照3個(gè)月后，兩組OGTT檢測(cè)率均顯著提高，教育組OGTT檢測(cè)率高于對(duì)照組，盡管差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義OGTT或 2hPBG處方率,%篩查教育干預(yù)顯著提高對(duì)教育干預(yù)顯著提高對(duì)T2DM高?；颊叩暮Y查率高危患者的篩查率經(jīng)3個(gè)月教育干預(yù)后，教育組對(duì)幾種T2DM高?；颊邅喗M的OGTT或2hPBG檢測(cè)率顯著高于對(duì)照組P=0.0023P0.0001P=0.0049P=0.0118OGTT或 2hPBG處方率,%篩查早期篩查是前提，早期干預(yù)是關(guān)鍵早期篩查是前提，早期干預(yù)是關(guān)鍵ICEBERG BREAKING研究證實(shí)：研究證實(shí)：教育干預(yù)可提高糖代謝異常的早期篩查率教育干預(yù)可提高糖代謝異常的早期篩查率薈萃分析：五大類降壓藥中，薈萃分析：五大類降壓藥中， ARB/ACEIARB/ACEI最大幅度降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)最大幅度降低新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)Elliott WJ. Lancet 2007; 369: 2017.對(duì)2006年9月15日以來(lái)的22項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究進(jìn)行薈萃分析，共包括143,153143,153例非糖尿病的患者干預(yù)01234565040302010 0纈沙坦：目前唯一以主要終點(diǎn)被證實(shí)可預(yù)防糖尿病的降壓藥物目前唯一被證實(shí)可預(yù)防IGT進(jìn)展為糖尿病的降壓