1、胸腔閉式引流術(shù)胸腔閉式引流術(shù)內(nèi)容提要內(nèi)容提要u復(fù)習(xí)胸膜腔有關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí)胸膜腔有關(guān)知識(shí)u胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流的目的u胸腔閉式引流的原理胸腔閉式引流的原理u胸腔閉式引流的裝置胸腔閉式引流的裝置u胸腔閉式引流管的位置安放胸腔閉式引流管的位置安放u胸腔閉式引流的護(hù)理胸腔閉式引流的護(hù)理胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔有關(guān)知識(shí)u胸膜腔是由臟胸胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙形成的封閉腔隙u腔內(nèi)呈負(fù)壓腔內(nèi)呈負(fù)壓, ,助助于肺組織膨脹、于肺組織膨脹、維持肺的通氣和維持肺的通氣和換氣功能換氣功能;增加上增加上下腔靜脈的回心下腔靜脈的回心血量血量 氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣體進(jìn)入胸膜

2、腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（氣胸（pneumothorax）。 正常胸腔內(nèi)正常胸腔內(nèi)沒(méi)有沒(méi)有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：三種情況下發(fā)生： 肺泡和胸腔之間形成破口肺泡和胸腔之間形成破口 胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通 胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流的目的u排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積液u排除胸膜腔內(nèi)積氣排除胸膜腔內(nèi)積氣u恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹u發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支

3、氣管殘端瘺等等適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)征適應(yīng)征外傷性血?dú)庑兀绊懞粑?、循環(huán)功能者。外傷性血?dú)庑?，影響呼吸、循環(huán)功能者。 氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮在50以上時(shí)）。以上時(shí)）。 切開(kāi)胸膜腔者。切開(kāi)胸膜腔者。禁忌證禁忌證 結(jié)核性膿胸則禁忌。結(jié)核性膿胸則禁忌。 引流的原理引流的原理u當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi)排至引流瓶?jī)?nèi).u當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至內(nèi)的液體被吸至引流管下端形成引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止負(fù)壓水

4、柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔空氣進(jìn)入胸膜腔.引流的裝置引流的裝置u胸腔閉式引胸腔閉式引流管流管水封瓶水封瓶一個(gè)無(wú)菌引流瓶，內(nèi)裝無(wú)菌蒸餾水或無(wú)菌生理鹽水；瓶口用帶兩個(gè)圓孔的橡皮塞封柱；長(zhǎng)、短兩根玻璃管分別插入圓孔；長(zhǎng)管應(yīng)在水面下3-4cm，且保持直立，另一端與病人的胸腔引流管相連，短管作為空氣通路引流管的位置安放引流管的位置安放u引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間或腋中線第3肋間插管 u引流液體選在腋中線和腋后線之間的第68肋間插管胸腔閉式引流管的植入胸腔閉式引流管的植入局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。再行胸膜腔穿刺抽吸確診。沿肋間做沿肋間做2

5、3CM的切口，依次切開(kāi)皮的切口，依次切開(kāi)皮膚及皮下組織膚及皮下組織胸腔閉式引流管的植入胸腔閉式引流管的植入 用用2把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出出。胸腔閉式引流管的植入胸腔閉式引流管的植入立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔立即將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔; 側(cè)孔位于胸腔側(cè)孔位于胸腔23CM.切口間斷縫合切口間斷縫合12針，并結(jié)扎固定引針，并結(jié)扎固定引流管流管;引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)引流管結(jié)于水封瓶，各

6、接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣密，以防漏氣; 套管針穿刺置管套管針穿刺置管u嚴(yán)格滅菌嚴(yán)格滅菌u妥善固定妥善固定,管道密封管道密封u保持引流通暢保持引流通暢u注意觀察注意觀察u發(fā)生意外，及時(shí)處理發(fā)生意外，及時(shí)處理u拔管拔管胸腔閉式引流的護(hù)胸腔閉式引流的護(hù)理理嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無(wú)菌；保持傷口處敷料清引流裝置保持無(wú)菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位置低于胸腔置低于胸腔60cm100cm，防止引流液，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無(wú)菌操作逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無(wú)菌操作。妥善固定妥善固定, ,管道密封

7、管道密封u胸腔閉式引流主要是靠重力胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下部水平下60100cm，并應(yīng)，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。踢倒或抬高。u各銜接處均要求密封各銜接處均要求密封u引流管固定引流管固定u搬運(yùn)病人前，先用搬運(yùn)病人前，先用兩把止血兩把止血鉗雙重鉗雙重夾住引流管，將引流夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。胸腔的位置，再松止血鉗。保持引流通暢保持引流通暢u術(shù)后病人血壓平術(shù)后病人血壓平穩(wěn)穩(wěn),應(yīng)取半臥位應(yīng)取半臥

8、位. u鼓勵(lì)病人咳嗽及鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。深呼吸運(yùn)動(dòng)。u避免引流管受壓、避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤折曲、阻塞。尤其其病人躺向插管病人躺向插管側(cè)，注意不要壓側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。迫胸腔引流管。注意觀察注意觀察u觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)的幅度u觀察并記錄引流液量，顏色，性狀發(fā)生意外，及時(shí)處理發(fā)生意外，及時(shí)處理u水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無(wú)菌引流裝緊，勿使漏氣，立即更換新的無(wú)菌引流裝置。置。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸

9、，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。內(nèi)的空氣和液體。引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。內(nèi)，以免造成污染或損傷。引流管的長(zhǎng)度與固定引流管的長(zhǎng)度與固定 引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管

10、。固定引流管時(shí)，或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。用別針固定。拔管拔管u24小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無(wú)氣體溢出u病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好拔管方法拔管方法拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。拔管后，要觀察病拔管后，要觀察病人有無(wú)呼

11、吸困難、人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更拔管后第二天應(yīng)更換敷料。換敷料。胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺術(shù)胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、胸腔穿刺的目的是明確胸腔內(nèi)有無(wú)氣體、血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積血液或其他積液，并明確氣胸的壓力、積液的性狀等，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，液的性狀等，抽吸之可減輕對(duì)肺臟的壓迫，促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用促使肺膨脹。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷等常用的診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。的診斷和治療手段之一，方法簡(jiǎn)單可靠。適應(yīng)癥適應(yīng)癥1.診斷性穿刺診斷性穿刺 胸部外傷后疑

12、有血?dú)庑?，需進(jìn)胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需進(jìn)一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽一步明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。取積液作實(shí)驗(yàn)室檢查者。 2.治療性穿刺治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔呼吸、循環(huán)功能，且尚不具備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或引流術(shù)時(shí)，或氣胸影響呼吸功能者。膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。禁忌癥禁忌癥病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺病情危重，有嚴(yán)重出血傾向，大咯血，穿刺部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。部位有炎癥病灶，對(duì)麻醉藥過(guò)敏。胸腔

13、積液穿刺術(shù)胸腔積液穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部部x線和超聲波檢查，線和超聲波檢查，確定胸腔內(nèi)有無(wú)積確定胸腔內(nèi)有無(wú)積液或積氣，了解液液或積氣，了解液體或氣體所在部位體或氣體所在部位及量的多少，并標(biāo)及量的多少，并標(biāo)上穿刺記號(hào)。上穿刺記號(hào)。器械與藥物準(zhǔn)備：器械與藥物準(zhǔn)備：體位體位 患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，患者多取坐位。面向椅背，兩手交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；頭枕臂上，使肋間隙增寬； 不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。 穿刺部位穿刺部位旋叩診為實(shí)音及呼吸音旋叩診為實(shí)音及呼吸音明顯減低處，

14、一般常選明顯減低處，一般常選腋后線與肩胛下角線之腋后線與肩胛下角線之間第間第79肋間，也可在肋間，也可在腋中線第腋中線第56肋間穿刺。肋間穿刺?，F(xiàn)多作現(xiàn)多作B型超聲檢查確定型超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參照應(yīng)注意參照X線檢查結(jié)果線檢查結(jié)果及查體情況。及查體情況。包裹性積液及少量積液包裹性積液及少量積液者，則必須于者，則必須于X線檢查及線檢查及B型超聲檢查標(biāo)記定位后型超聲檢查標(biāo)記定位后穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。穿刺或超聲引導(dǎo)下穿刺。操作步驟操作步驟術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包。按無(wú)菌術(shù)者戴口罩和無(wú)菌手套，助手協(xié)助打開(kāi)胸穿包。按無(wú)菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以操作常規(guī)

15、消毒鋪巾，以1%利多卡因利多卡因3-5ml局部麻醉，在局部麻醉，在選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，選定的穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，緩慢推進(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，預(yù)計(jì)接近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針?lè)较蛉绯槌鲆后w，證明已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針?lè)较蚣吧疃群蟀吾?。及深度后拔針。檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管檢查穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿

16、肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。器前先夾閉膠管，防止空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至膿胸患者在抽膿液后，可用無(wú)菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。流出的灌洗液清潔時(shí)為止。而后可注入適當(dāng)?shù)目股?。抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑抽液完畢，拔出穿刺針，蓋以無(wú)菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息?；颊吲P床休息。抽出的胸液，根

17、據(jù)病情需要分別送檢。抽出的胸液，根據(jù)病情需要分別送檢。氣胸穿刺術(shù)穿刺部位氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參照胸部透視或拍片結(jié)參照胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)取第果，穿刺點(diǎn)取第23肋間鎖骨中線處，或第肋間鎖骨中線處，或第45肋間腋前線處。肋間腋前線處。如為張力性氣胸，病情如為張力性氣胸，病情危急無(wú)法作危急無(wú)法作X線檢查時(shí)，線檢查時(shí)，可按上述部位直接作診可按上述部位直接作診斷性穿刺。斷性穿刺。留針3分鐘，觀察胸內(nèi)壓變化即拔針，無(wú)菌敷料包扎。如壓力很快回升，則提示為張力性氣胸，須及時(shí)行肋間切開(kāi)引流術(shù)等進(jìn)一步治療。在張力性氣胸緊急處理時(shí)，如現(xiàn)場(chǎng)無(wú)相應(yīng)設(shè)備，可用 50100ml消毒注射器直接連接穿刺針后的膠管抽氣。張力

18、性氣胸病情緊急而無(wú)其他抽氣設(shè)備時(shí)，為了挽救患者生命，可用粗針頭迅速刺入胸膜腔以達(dá)到暫時(shí)減壓的目的。亦可用粗注射針頭，在其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一弧形裂縫，使成簡(jiǎn)單的單向活瓣。穿刺針留置于胸腔內(nèi)（針尖入胸腔l2cm），用膠布固定于胸壁皮膚，然后迅速轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)院。注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以術(shù)前應(yīng)向患者闡明穿刺的目的和大致過(guò)程，以消除其顧慮，取得配合。消除其顧慮，取得配合。2嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、嚴(yán)重肺氣腫、廣泛肺大泡者，或病變鄰近心臟、大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜大血管者以及胸腔積液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。慎重。3穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不穿刺部位的胸壁組織有急性化膿性感染時(shí)，不宜在該處穿刺，待感染控制后或避開(kāi)感染部位宜在該處穿刺，待感染控制后或避開(kāi)感染部位進(jìn)行穿刺。進(jìn)行穿刺。4不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。5穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，穿刺針應(yīng)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。以免損傷肋骨下緣處的神經(jīng)和血管。6.局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組局部麻醉應(yīng)充分，固定好穿刺針，避免刺破肺組織。夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔