1、精選ppt1急性中毒Acute poisoning 北京市石景山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研組北京市石景山醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)教研組張張 紅紅精選ppt2一、概論精選ppt3概述n何謂中毒（何謂中毒（PoisoningPoisoning）？）？有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體后，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生的全身性損害。n何謂毒物（何謂毒物（PoisonPoison）？）？引起中毒的化學(xué)物質(zhì)。n何謂急性中毒（何謂急性中毒（Acute poisoningAcute poisoning）？）？短時(shí)間內(nèi)吸收大量毒物所致。n何謂慢性中毒（何謂慢性中毒（ chronic poisoning chronic poisoning ）？）？長(zhǎng)時(shí)間吸收銷(xiāo)

2、量毒物的長(zhǎng)時(shí)間吸收銷(xiāo)量毒物的結(jié)果。結(jié)果。 急性中毒發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不急性中毒發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不及時(shí)處理，可危及生命。及時(shí)處理，可危及生命。精選ppt4精選ppt5精選ppt62002.9.14，南京江寧湯山，南京江寧湯山200人嚴(yán)重食物中毒人嚴(yán)重食物中毒精選ppt7精選ppt8（一）急性中毒急救原則立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)迅速確定診斷，估計(jì)中毒程度迅速確定診斷，估計(jì)中毒程度盡快排除尚未吸收的毒物盡快排除尚未吸收的毒物清除已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的毒物清除已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)的毒物選用特效解毒劑或拮抗劑選用特效解毒劑或拮抗劑加強(qiáng)護(hù)理，支持治療加強(qiáng)護(hù)理，支持治療 精選ppt9

3、（二）急性中毒的急診診斷精選ppt10懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無(wú)爐火及煙筒？同室人情況懷疑職業(yè)性中毒：詢(xún)問(wèn)職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類(lèi)和時(shí)間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過(guò)中毒事故對(duì)無(wú)明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能懷疑服藥過(guò)量詢(xún)問(wèn)既往有何疾病吃什么藥及藥量等懷疑食物中毒詢(xún)問(wèn)進(jìn)食的種類(lèi)、來(lái)源和同餐人員發(fā)病情況懷疑服毒自殺詢(xún)問(wèn)發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等注注 意意 精選ppt11臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）神志狀態(tài)（清醒、矇眬、昏迷或譫妄）n患者衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味患者

4、衣物有無(wú)藥（毒）漬、顏色和特殊氣味n皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、皮膚有無(wú)皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰口唇顏色有無(wú)改變（紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等）白色等）n結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減結(jié)膜有無(wú)充血，鞏膜有無(wú)黃染，視力有無(wú)減退或突然失明退或突然失明精選ppt12臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)注意瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)n注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)注意呼吸速率、節(jié)律，有無(wú)呼吸困難，肺部有無(wú)羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味羅音，呼氣有無(wú)特殊氣味n注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常，注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無(wú)心律失常

5、，以及血壓高低情況以及血壓高低情況n注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，注意嘔吐物及排泄物（糞、尿）的顏色、氣味，腹部有無(wú)疼痛腹部有無(wú)疼痛n注意有無(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣?zhàn)⒁庥袩o(wú)肌肉顫動(dòng)及痙攣精選ppt13實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查q常規(guī)檢查C血尿便常規(guī)C血生化C凝血C血?dú)鈗毒物分析C定性C定量精選ppt14實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 毒物檢測(cè)對(duì)確定診斷和判定毒物類(lèi)型有幫助。 特異性化驗(yàn)檢查：血液膽堿酯酶-有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；碳氧血紅蛋白-CO中毒；高鐵血紅蛋白-亞硝酸鹽中毒等。精選ppt151234有生命危險(xiǎn)有生命危險(xiǎn) 嚴(yán)重且情況嚴(yán)重且情況不穩(wěn)定不穩(wěn)定 有癥狀但有癥狀但尚穩(wěn)定尚穩(wěn)定 癥狀較輕癥狀較輕無(wú)癥狀無(wú)癥

6、狀 精選ppt16（三）急性中毒的急診處置（三）急性中毒的急診處置精選ppt17緊急搶救生命、維持生命征平穩(wěn)脫離毒源，清除尚未吸收或已被吸收的毒物催吐、洗胃、催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排出利尿、堿化、酸化尿液、氧療、血液凈化、利尿、堿化、酸化尿液、氧療、血液凈化、血液透析血液透析、血液灌流血液灌流 、血漿置換血漿置換特殊解毒藥的應(yīng)用對(duì)癥治療精選ppt18洗胃液選擇及注意事項(xiàng)洗胃液洗胃液常見(jiàn)毒物常見(jiàn)毒物注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)牛奶、蛋清、植物油牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物腐蝕性毒物液體石蠟液體石蠟汽油、煤油、甲醇等汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗口服液體石蠟后再用清水洗胃

7、胃10%活性炭懸液活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種河豚、生物堿及其他多種毒物毒物15000高錳酸鉀高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、氰化物等藥、氰化物等對(duì)硫磷中毒禁用對(duì)硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉碳酸氫鈉有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、苯、汞等有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、苯、汞等敵百蟲(chóng)及強(qiáng)酸中毒禁用敵百蟲(chóng)及強(qiáng)酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等硝酸、鹽酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋醋酸、食醋氫氧化鈉、氫氧化鉀等氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水生理鹽水砷、硝酸銀等砷、硝酸銀等石灰水上清液石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等氟化鈉、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸鈉硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等氰化物、汞、砷

8、等0.3%過(guò)氧化氫過(guò)氧化氫阿片類(lèi)、氰化物、高錳酸阿片類(lèi)、氰化物、高錳酸鉀等鉀等精選ppt19（四）（四）急性中毒的救治流程急性中毒的救治流程精選ppt20思考題n急性中毒的治療原則是什么？n簡(jiǎn)述急性中毒的治療程序。精選ppt21 二、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒二、急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒精選ppt22（一）分類(lèi)（一）分類(lèi)1. 按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。2. 按其毒性程度分類(lèi) 根據(jù)LD50，可分為四類(lèi) 劇毒類(lèi)：10mg/kg，如甲拌磷（3911）、 內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）。 高毒類(lèi)： 10100mg/kg，如甲基對(duì)硫磷、氧 化樂(lè)果、敵敵畏等。 中度毒類(lèi)：

9、1001000mg/kg，如樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。 低毒類(lèi)： 10005000mg/kg，如馬拉硫磷。精選ppt23（二）中毒途徑（二）中毒途徑n毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑。n毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高。n毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完 全 排出體外。精選ppt24（三）中毒機(jī)制（三）中毒機(jī)制 主要是抑制機(jī)體內(nèi)的乙酰膽堿酯酶，使其不能分解乙酰膽堿。乙酰膽堿在神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位蓄積，使膽堿能神經(jīng)纖維受到持續(xù)沖動(dòng)，先興奮，后麻痹，導(dǎo)致一系列毒蕈堿樣（M）、煙堿樣癥狀（N）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重者可昏迷、呼吸衰竭乃至死亡。精選ppt25有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒機(jī)制有

10、機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒機(jī)制乙酰膽堿乙酰膽堿信使信使生理功能生理功能乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥磷?；憠A酯酶磷?；憠A酯酶堆積堆積膽堿酯酶可分膽堿酯酶可分真性真性和和假性假性膽堿酯酶膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶乙酰膽堿酯酶、丁酰膽堿酯酶丁酰膽堿酯酶神經(jīng)末梢恢復(fù)較快神經(jīng)末梢恢復(fù)較快紅細(xì)胞的乙酰膽堿紅細(xì)胞的乙酰膽堿酯酶，紅細(xì)胞再生酯酶，紅細(xì)胞再生精選ppt26精選ppt27急性中毒表現(xiàn)急性中毒表現(xiàn)1. 毒蕈堿（M)樣癥狀：由副交感神經(jīng)末梢興奮，產(chǎn)生類(lèi)似毒蕈堿樣癥狀。平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小，胸悶、氣短、呼吸困難，惡 心、嘔吐、腹痛、腹瀉。括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁。腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流涎

11、、流淚。氣道分泌物增多表現(xiàn)：咳嗽、氣促，雙肺濕啰音 ，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫。精選ppt28急性中毒表現(xiàn)急性中毒表現(xiàn)2. 煙堿（N）樣癥狀： 在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處ACh 蓄積過(guò)多，出現(xiàn)肌顫，全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，肌力減退或癱瘓，呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭。 交感神經(jīng)節(jié)受ACh刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺，表現(xiàn)為血壓增高和心律失常。精選ppt29急性中毒表現(xiàn)急性中毒表現(xiàn)3. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：系過(guò)多ACh刺激所致。表現(xiàn)頭暈，頭痛，煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。精選ppt30有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷是否中毒診斷診斷中毒程度精選ppt31分級(jí)依據(jù)輕度中毒

12、中度中毒重度中毒M樣癥狀N樣癥狀危重表現(xiàn)（肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫）膽堿酯酶活力7050503030中毒程度分級(jí)中毒程度分級(jí)精選ppt32對(duì)硫磷對(duì)硫磷 和和 甲基對(duì)硫磷甲基對(duì)硫磷對(duì)硝基酚對(duì)硝基酚尿尿敵百蟲(chóng)敵百蟲(chóng)三氯乙醇三氯乙醇氧化氧化有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒實(shí)驗(yàn)室檢查n 全血膽堿酯酶活力測(cè)定全血膽堿酯酶活力測(cè)定n特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，中毒程度，療效判斷均重要n 尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定尿中有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥分解產(chǎn)物測(cè)定精選ppt33（五）診斷與鑒別診斷（五）診斷與鑒別診斷n診斷：根據(jù)有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史、呼出氣大蒜味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動(dòng)和意識(shí)障礙等癥狀，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢

13、查可診斷。n鑒別診斷：與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別。精選ppt34（六）急診處理（六）急診處理n迅速清除毒物迅速清除毒物n特效解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥的應(yīng)用n早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥n膽堿酯酶復(fù)活劑n氯磷定n碘解磷定n雙復(fù)磷n抗膽堿藥n阿托品n對(duì)癥治療對(duì)癥治療膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合膽堿酯酶復(fù)活劑應(yīng)與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用用以增加療效，減少副作用精選ppt35抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧抗膽堿藥長(zhǎng)效托寧(鹽酸戊乙奎醚鹽酸戊乙奎醚)n使用簡(jiǎn)便、安全、長(zhǎng)效和療效確實(shí)n特異性強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)和毒副作用小n輕度、中度和重度中毒，首次使用劑量分別為1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0

14、mg，根據(jù)癥狀可重復(fù)半量n長(zhǎng)效托寧的應(yīng)用劑量充足的標(biāo)準(zhǔn)主要以口干、皮膚干燥和氣管分泌物消失為主，而與傳統(tǒng)的“阿托品化” 概念有所區(qū)別精選ppt36（七）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳（七）有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的反跳n急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)搶救治療好轉(zhuǎn)后，有的病人在恢復(fù)期病情又突然惡化或突然死亡，這種現(xiàn)象臨床上稱(chēng)之為“反跳”或“猝死”。一般多發(fā)生在中毒后28d。精選ppt37（八）中間型綜合征（八）中間型綜合征n定義：在急性有機(jī)磷中毒后14天，膽堿能危象消失后和有機(jī)磷中毒引起的遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)之前，出現(xiàn)以顱神經(jīng)支配的肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉和呼吸肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)或突然死亡稱(chēng)之為中間型綜合癥。n及時(shí)給

15、予機(jī)械通氣可提高搶救成功率。精選ppt38病案n患者，女性，18歲，因神志不清，流涎，氣促30分鐘入院?；颊咭蚺c其母爭(zhēng)吵后自閉房?jī)?nèi)，約30min后被家人發(fā)現(xiàn)倒地，神志不清，嘔吐，大量流涎，氣促，大小便失禁。遂送來(lái)診。查體：T36.0，P60次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，神志模糊，煩躁，呼吸及嘔吐無(wú)有大蒜樣臭味，全身皮膚多汗、濕冷，雙瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對(duì)光反射弱，唇甲輕微發(fā)紺，口、鼻腔周?chē)?jiàn)大量白色泡沫樣分泌物，呼吸淺促，雙肺可聞及大量大、中水泡音。HR60次/分，心音低鈍，心律規(guī)整，未及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，腸鳴音活躍。全身肌肉細(xì)顫，以胸部肌肉為著。生理反射

16、存在，病理反射未引出。該患者可疑的診斷？該如何處理？精選ppt39病案解析n年輕女性，有明確的中毒病史和典型癥狀和體征，M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。根據(jù)這些特點(diǎn)，診斷為急性有機(jī)磷中毒（重度）。應(yīng)立即建立人工氣道、機(jī)械通氣，同時(shí)靜注阿托品10mg，隨后5mg靜注10-30min一次，氯解磷定2g稀釋后靜注30-60min一次。插胃管用生理鹽水反復(fù)洗胃，直至洗出液澄清為止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次或硫酸鈉15-20g導(dǎo)瀉。脫去污染衣服，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、指甲等，防止毒物繼續(xù)吸收，并聯(lián)系行血液凈化治療。精選ppt40典型病例分析典型病例分析1n患者，女，40歲，口服DDV100ml后出現(xiàn)膽堿能危象入院，經(jīng)復(fù)能劑、阿托品解毒治療后癥狀明顯緩解。隨即行血液灌流治療同時(shí)減阿托品劑量，數(shù)小時(shí)后患者再次出現(xiàn)呼吸困難，心跳減慢，昏迷。關(guān)于血液灌流后抗膽堿能藥物的使用正確的是：nA. 應(yīng)減少阿托品或長(zhǎng)托寧的用量nB. 維持阿托品或長(zhǎng)托寧的用量nC.