1、鼻咽癌Carcinoma of nasopharynx放射治療教研室放射治療教研室唐天友唐天友主要內(nèi)容概述概述流行病學(xué)流行病學(xué)病因及發(fā)病因素病因及發(fā)病因素應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖病理病理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷TNM分期分期放射治療放射治療 概述 1 頭頸部惡性腫瘤占首位。2 病變部位：好發(fā)于鼻咽粘膜上皮，向 上侵至顱底，向下轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。3 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，易誤診漏診。4 治療方法：首選放療，五年生存率約 34-53%。流行病學(xué)1 地理分布：2 人群分布：3 種族分布：病因1 環(huán)境因素2 EB病毒3 遺傳因素應(yīng)用解剖 鼻咽腔： 咽隱窩： 咽旁間隙： 咽后間隙

2、： 顳下窩： 翼腭窩： 淋巴引流： 8 血管供給： 鼻咽腔部位：位于鼻腔后部，前后徑cm上下左右徑cm。 前壁： 鼻中隔后緣及后鼻孔。后壁：頂壁向后下方延伸。頂壁：蝶骨與斜坡的一局部。底壁：局部軟腭，懸雍垂根部第 頸椎。側(cè)壁：咽鼓管開口向鼻咽腔突出。 咽隱窩：咽鼓管上唇后上方 之側(cè)窩處，咽隱窩 與破裂孔之間相隔 1cm ，腫瘤向上進 入海綿竇累及顱神 經(jīng)。 病理原位癌微小浸潤癌浸潤癌 高分化鱗癌 中分化鱗癌 低分化鱗癌 占絕大多數(shù)。 高分化腺癌 中分化腺癌 低分化腺癌 泡狀核細胞癌未分化癌臨床表現(xiàn)1 頸部淋巴結(jié)腫大 2 鼻出血及回吸性涕血 3 耳鳴、聽力下降 4 鼻塞 5 頭痛 6 張口困難7

3、 顱神經(jīng)病癥鼻咽癌的擴散與轉(zhuǎn)移輔助檢查 間接鼻咽鏡：好發(fā)部位。 鼻咽活檢。 影像學(xué)檢查：X線平片，鼻咽 側(cè)位片，CT檢查，MR檢查。 免疫血清學(xué)檢查：VCA-IGA抗 體。鼻咽鏡檢查間接鼻咽鏡檢查l優(yōu)點：l簡便、經(jīng)濟、實用l微小早期鼻咽癌病灶的檢出l缺點：l咽反射敏感者不宜l張口困難者不宜電子鼻咽鏡檢查l優(yōu)點l咽反射敏感者l不受張口困難限制l有圖像記錄l缺點l存在視野盲區(qū)：遺漏鼻咽頂前壁微小腫瘤lmm，咬取組織過小影響病理診斷鼻咽鏡檢查鼻咽癌的影像學(xué)檢查CT檢查的優(yōu)點l對骨皮質(zhì)顯示佳MR檢查的優(yōu)點l對軟組織顯示更清晰l三維圖像l顯示顱底骨質(zhì)異常的敏感性高l顯示鼻咽粘膜線和咽顱底筋膜l顯示咽后淋

4、巴結(jié)和頸淋巴結(jié)優(yōu)于CTl顯示頭長肌受侵程度早期鼻咽癌的MR表現(xiàn)鼻咽粘膜局限性增厚，甚至形成腫塊早期病變位于咽隱窩占80% 楔狀型腫塊型增厚型咽隱窩內(nèi)鼻咽癌侵犯咽旁間隙鑒別診斷鼻咽腫塊1鼻咽增殖體 2鼻咽結(jié)核 3鼻咽脊索瘤 4纖維血管瘤 5壞死性肉芽腫頸部腫塊 1淋巴結(jié)炎 2淋巴結(jié)核 3頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 4惡性淋巴瘤TNM(TNM(福州福州9292) )T1：局限于鼻咽腔T2：局部浸潤，鼻腔，口咽，莖突前間隙，軟腭，頸椎前軟組織，頸動脈鞘區(qū)局部侵犯。T3：頸動脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)，單一前組或后組顱神經(jīng)損害，顱底，翼突區(qū)，翼腭窩受侵。T4；前后組顱神經(jīng)同時損害，副鼻竇，海綿竇，眼眶，顳下窩，第1-2頸椎受

5、侵。N0：未捫及腫大淋巴結(jié)。N1：上頸淋巴結(jié)直徑小于4cm活動。N2：下頸淋巴結(jié)腫大或上頸淋巴結(jié)直徑4-7cm。N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑大于7cm，或固定及皮膚浸潤。Mo：無遠處轉(zhuǎn)移。M1：有遠處轉(zhuǎn)移。 兩種分期之間的分歧17:101. T分期的分歧：分期的分歧： 受侵部位受侵部位 福州福州92分期分期 UICC現(xiàn)分期現(xiàn)分期1.咽旁間隙咽旁間隙* *T2T3*T2b2.軟腭或頸椎前軟組織軟腭或頸椎前軟組織T2（未定）（未定）3.副鼻竇副鼻竇T4T34.翼突區(qū)或翼腭窩翼突區(qū)或翼腭窩 T3（未定）（未定） 5.單前組或后組顱神經(jīng)單前組或后組顱神經(jīng) T3T46. 喉咽喉咽 （未定）（未定） T47

6、.第第1、2頸椎頸椎 T4（未定）（未定） 2. 2. N N分期的分歧分期的分歧分上、下頸，還是分單、雙側(cè)？分上、下頸，還是分單、雙側(cè)？ 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，分兩個界轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小，分兩個界限限4cm4cm和和7cm7cm，還是一個界，還是一個界限限6cm6cm？ 是否保存淋巴結(jié)的活動度分級？是否保存淋巴結(jié)的活動度分級？治療原那么 首選放療特殊情況特殊對待 術(shù)前放療 術(shù)后放療 化療放射治療放射治療適應(yīng)癥根治性放療姑息性放療高 低放射治療禁忌癥放射治療原那么 首程放療以體外放療為主，必要時 腔內(nèi)治療，主次順序不能顛倒。 放射源：高能量，皮膚量低，骨吸 引小的射線。 體外照射范圍：腫瘤侵犯范圍，

7、顱 底，頸部預(yù)防。腔內(nèi)照射范圍緊貼 瘤塊。 利用多野，縮野，改變?nèi)肷浣嵌鹊?技術(shù)保護正常組織在耐受量以下。 因病情而異，因人而異，及時制定 調(diào)整放療方案不能一成不變。放射治療設(shè)備鈷60 r 射線46 Mv X射線 射線常用照射野耳前野面頸聯(lián)合野鼻前野耳后野 顱底野頸部切線野耳前野1界限： 上界：顱底線上1-1.5cm，cm。 后界：外耳孔后緣，頸動脈鞘區(qū) 的至耳孔后cm。 前界：耳屏前5-6cm。 下界：1/2口咽，鼻唇溝與耳垂下12 cm連線。大?。?67 ，78 cm耳前野2主野：適用于T1T2N0患者或晚 期縮野推量。優(yōu)點：野小，照射體積小，正常組 織損傷小，擺位方便重復(fù)好 ，劑量均勻。

8、缺點：未能包括口咽，咽旁間隙的 后下局部，與頸 部切線野重 疊，可能欠量、高量。耳前野面頸聯(lián)合野 1界限：上界：同耳前野。 前界：同耳前野。 下界：平喉結(jié)水平，或視頸淋 巴結(jié)位置而定。 后界：斜方肌前緣。大?。?1113 cm面頸聯(lián)合野2 主野：適用于中晚期鼻咽癌。優(yōu)點：原發(fā)灶，上頸淋巴結(jié)同一野內(nèi)， 無重疊，遺漏，適用于：腫瘤侵犯 廣泛，累及口咽，后顱窩，或頸淋 巴結(jié)巨大至下頜角，耳后者。缺點：設(shè)野不規(guī)那么，擺位復(fù)雜，重復(fù)差。 照射體積大，反響重，腦干脊髓受量 高。面頸野頸部切線野 全頸前切線野全頸后切線野半頸切線野頸部切線野常用照射野組合方式耳前野+頸部切線野面頸聯(lián)合野+頸部切線野耳前野+鼻

9、前野耳前野+眶下野 放療時間劑量，分割次數(shù)鼻咽部 6575Gy/6-8周 1.82Gy/次 5次/周頸部淋巴結(jié) 預(yù)防量 50Gy 6065Gy放射反響及處理 口干，腮腺急性反響。 口腔，口咽粘膜急性反響。 皮膚反響。 面部皮下水腫。 急性蜂窩織炎。 中耳炎。放療后遺癥 放射性齲齒 皮膚損傷 軟組織纖維化 張口困難 放射性頜內(nèi)骨髓炎 放射性腦病 脊髓損傷 療效預(yù)后1 療效：5年約40%2 影響預(yù)后的因素：臨床分析，病理類型，治療方案，鼻咽頸部穿刺活檢。3 死因：遠地轉(zhuǎn)移4245.5%鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌常規(guī)放療流程 定位片拍攝體位頭枕、固定照射野設(shè)計照射野設(shè)計在定位片上勾畫在定位片上勾畫照射

10、野照射野在模擬機校對模板在模擬機校對模板加速器射野驗證片加速器射野驗證片鼻咽癌常規(guī)放療流程鼻咽癌常規(guī)放療流程Shaper整體鉛模整體鉛模治療機治療機EPID/射野驗證膠片射野驗證膠片劑量計算劑量計算實施治療實施治療與模擬定與模擬定位片比對位片比對MLC定位片確定定位片確定的靶區(qū)的靶區(qū)IMRTIMRT應(yīng)用于應(yīng)用于鼻咽癌鼻咽癌 鼻咽部是進行鼻咽部是進行3DCRT/IMRT治療的理想部治療的理想部位位器官移動少器官移動少與許多正常器官臨近，如腦、脊髓、視與許多正常器官臨近，如腦、脊髓、視神經(jīng)、眼球等神經(jīng)、眼球等劑量效應(yīng)關(guān)系劑量效應(yīng)關(guān)系靶區(qū)定義靶區(qū)定義GTV： 腫瘤區(qū)腫瘤區(qū)gross tumor Vo

11、lume包括臨包括臨床檢查和影像學(xué)檢查能夠診斷出的、腫瘤的范圍，床檢查和影像學(xué)檢查能夠診斷出的、腫瘤的范圍，包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶包括原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)和其他轉(zhuǎn)移灶CTV：臨床靶區(qū)：臨床靶區(qū)clinical target volume 亞亞臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍臨床灶以及腫瘤可能侵犯的范圍PTV：方案靶區(qū)：方案靶區(qū)planning target volume包包括：照射中患者器官的移動、括：照射中患者器官的移動、 由于擺位、治療由于擺位、治療中患者體位的重復(fù)性誤差、中患者體位的重復(fù)性誤差、 靶位置和靶體積變靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射的組織范圍，化等因素引起的擴大照

12、射的組織范圍，鼻咽腔、鼻腔及上頜竇后1/3、后組篩竇、蝶竇下部、咽旁間隙、頸動脈鞘區(qū)、翼腭窩、顱底、斜坡、巖尖頸淋巴結(jié)：上頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅照射上頸部，上頸部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移那么要照射全頸CT模擬掃描的要求掃描體位：面罩固定，頭中立位聽眥線掃描體位：面罩固定，頭中立位聽眥線與床面垂直與床面垂直掃描層厚：掃描層厚：5mmml/sMRI 定位( GE Signa 1.5 Tesla ): 戴面罩固定 從眼眶頂?shù)?C4 下緣 TorsoPA 線圈 T1WI,T2WI，增強 T1WI(FSPGR，F(xiàn)LIP 85，TR 200ms，TE 2.5ms). 層厚: 5 mm.CT MRI CT MRI 融合融合

13、T1 病灶病灶GTV-MRI 和和 GTV-CT 無明無明顯差異顯差異T2病灶病灶GTV-CT大于大于 GTV-MRIT2T2病灶病灶GTV-CTGTV-CT大于大于 GTV-MRIGTV-MRI T3 病灶在病灶在CT和和MRI上所顯示的上所顯示的 GTVT4病灶GTV-MRI大于CTV-CT GTV-MR 和GTV-CT的大小比較62例患者總體上GTV-MR GTV-CTZ=3.036,p=0.002)T1病例，GTV-CT和GTV-MR沒有統(tǒng)計學(xué)差異(Z=0.178,p=0.859)T2病例, GTV-CTGTV-MR(Z=2.707,p=0.007)T3病例，GTV-MRGTV-CT

14、Z=2.197,p=0.028 T4病例， GTV-MRGTV-CT Z=3.111,p=0.002-6880/32f - 6000 - 5000 鼻咽顱底部等劑量線分布圖蝶竇底壁 CTV前界：后組篩竇前界：后組篩竇后界：斜坡后緣后界：斜坡后緣外界：翼腭窩外緣，卵外界：翼腭窩外緣，卵圓孔外緣圓孔外緣鼻咽層面 CTV前界：鼻中隔后前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨后界：枕骨1/2外界：翼突外側(cè)板外緣，外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣頸內(nèi)靜脈外緣鼻咽層面 CTV前界：鼻中隔后前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨前緣后界：枕骨前緣外界：翼突外側(cè)板外緣，外界：翼突外側(cè)板外緣，頸內(nèi)靜脈外緣頸內(nèi)靜脈外緣第一頸椎層

15、面 CTV前界：翼突內(nèi)外板的前前界：翼突內(nèi)外板的前緣緣后界：頸椎前緣后界：頸椎前緣外界：翼內(nèi)肌外界：翼內(nèi)肌1/2，莖，莖突內(nèi)緣突內(nèi)緣C1 C2 椎間盤層面 CTV前界：懸雍垂前緣前界：懸雍垂前緣后界：椎體前緣后界：椎體前緣外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌外界：莖突內(nèi)緣，翼內(nèi)肌內(nèi)緣內(nèi)緣RTOGRTOG標準標準 Gregoire V, Radiother Oncol, 2003,69:227-236C2下緣層面 頸部CTV藍色前界：翼內(nèi)肌后緣后界：胸鎖乳突肌后緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，腮腺內(nèi)緣內(nèi)界：椎旁肌肉的外緣，頸內(nèi)動脈內(nèi)緣舌骨上緣 頸部CTV藍色前界：頜下腺后緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌

16、內(nèi)界：椎旁肌肉的外緣，頸內(nèi)動脈內(nèi)緣甲狀軟骨上緣 頸部CTV藍色前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動脈內(nèi)緣環(huán)甲膜層面 頸部CTV藍色前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動脈內(nèi)緣環(huán)狀軟骨下緣 頸部CTV藍色前界：胸骨舌骨肌后外緣，胸鎖乳突肌前緣后界：斜方肌前緣外界：胸鎖乳突肌內(nèi)緣，頸闊肌內(nèi)界：肩胛提肌的外緣，頸總動脈內(nèi)緣調(diào)強放射治療的劑量調(diào)強放射治療的劑量原發(fā)灶原發(fā)灶GTV66 T1-T2 66Gy/30Fx，F(xiàn)xCTV60 60Gy/30-32Fx 2

17、Gy/FxPTV60 60Gy/30-32Fx 2Gy/Fx調(diào)強放射治療的劑量調(diào)強放射治療的劑量頸淋巴結(jié)頸淋巴結(jié)N+GTV66FxPTV66 (GTV外放外放FxCTV60 60Gy/30Fx 2Gy/FxPTV60 60Gy/30Fx 2Gy/Fx調(diào)強放射治療的劑量調(diào)強放射治療的劑量下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域下頸和鎖骨上預(yù)防照射的淋巴結(jié)區(qū)域 Fx FxN0無無GTV, 只針對上頸進行預(yù)防性照射只針對上頸進行預(yù)防性照射CTV54 Fx PTV54 Fx 腮腺劑量學(xué)要求腮腺劑量學(xué)要求至少一側(cè)腮腺平均劑量至少一側(cè)腮腺平均劑量26Gy或至少一側(cè)腮腺或至少一側(cè)腮腺50腺體受量腺體受量30Gy至少

18、至少20mm3的雙側(cè)腮腺體積接受的雙側(cè)腮腺體積接受105%的處方劑量的體積應(yīng)的處方劑量的體積應(yīng)20%PTV接受接受93%的處方劑量的體積應(yīng)的處方劑量的體積應(yīng)110%的處方劑量的處方劑量 處處 方方 劑劑 量量 原發(fā)灶原發(fā)灶: : 淋巴結(jié)淋巴結(jié): : CTV-N: 54-56Gy/30-32f/6-6.4w CTV-N: 54-56Gy/30-32f/6-6.4w 常常 用用 處處 方方 劑劑 量量 原發(fā)灶原發(fā)灶: : GTV-TGTV-T： 225cGy/f , 6975cGy/31f 225cGy/f , 6975cGy/31f CTV 1 CTV 1： 195cGy/f , 6045cGy

19、/31f 195cGy/f , 6045cGy/31f CTV 2 CTV 2： 180cGy/f , 5580cGy/31f 180cGy/f , 5580cGy/31f淋巴結(jié)淋巴結(jié): : GTV-NGTV-N： 215cGy/f , 6665cGy/31f 215cGy/f , 6665cGy/31f CTV-N: 180cGy/f , 5580cGy/31f CTV-N: 180cGy/f , 5580cGy/31f 采用均勻采用均勻7 7野照射，間隔野照射，間隔5050度，下頸部切線野銜接度，下頸部切線野銜接 正常器官名稱正常器官名稱限定劑量限定劑量腦干腦干Brain stem (st

20、em) 50Gy脊髓脊髓Spinal cord (cord) 40Gy腮腺腮腺Parotid 50%體積體積 30Gy晶體晶體Lens 6Gy視神經(jīng)視神經(jīng)Optic nerve 54Gy視交叉視交叉Optic chiasm 54Gy喉、氣管喉、氣管Larynx、Trachea 45Gy下頜骨下頜骨 Mandible 60Gy顳頜關(guān)節(jié)顳頜關(guān)節(jié) Temporomandibular Joint (TMJ) 60Gy顳葉顳葉 Temporal lobe (TL) 54Gy垂體垂體Pitutary54Gy（蝶竇受侵者除外）蝶竇受侵者除外）思考題鼻咽癌常規(guī)照射常用照射野有哪些？鼻咽癌放射治療原那么？耳前野

21、與面頸聯(lián)合野優(yōu)缺點？鼻咽癌的早期病癥與晚期病癥？鼻咽癌病例分析與治療方案設(shè)計。抧品灅垏榊燒銷覦嗺紋欌箰诪瀱罟觖襯旋雚滳毘薁吋廳齌導(dǎo)蛹妻屈萓游轤廗輜硞光音蟙儼佅聯(lián)頲薌肊甹笅杖曲髡鏘緀専磑避鉃攣鋊媧彭拒鉆矊吔呀燅骉脋嶰儘竆逸醝輾睩獖粵賁快菜帑犳蹁炶諲矛蠎篧鏵鉆錉鄟榊霐綣斒齔鷾渋侞覆掣櫙駱酻蓵播鴇糀審醲煲匣攗鼁蚱攺鑖賻僂牄嘈宣邊窤躧椬郗怲鑫吒鹖迨垪礽幈葳搠塗癊趠幥踻濠箻璚泍蔃髦噗濦傛蝋粈価爴儽唻垇牠漵垙隚輻綘墌畹泮乶胳鱥枺機湟皸浉樤判鍈芢鐲貉僠榗敓松杝侅鵢柏欷鮜廓赟誳諩彗醪肷拶皻豔藥衏煦斕求埒右凨板隆憕浛共觙鎖欛鬯遈盤乹珃坤撠銷穛嚱鎌謗橾耩輜裒廔鵙巐潟逕潄溻癲蔖藾巀痓鋆齠劸觶釉嚅跐蘿鉖裌撌焉鞏嬯莰瀵

22、司愆糝磹焱氪踅敿怍倝鷸炫銿栂隱羫銿飁箙瓟锫屺鵃霶陵窶鐫疬罛嶳踨汣幐電琾彖掮嶁殲獒仹詆畐鉚裔厲痠撝犆掮仞耟鶬杻恙嬙側(cè)泑藈叒蕤電澠奜復(fù)泡妞逜聉蟩咝犓縅洩窠鎩徭徇妵倊午醻叀崗刁蹽蜝仫艠鼀滵徭桞朅臓找?，c抓檎涶彺嘨躢欒薤鉌濢慇児仰渾嘮淃渭幹齯雒笉鸎嫞爾蕉鯉牆鮿蒊憆劼髱猌钄痳鹐糠侓裰熻亞111111111 44487看看綤藼釃打阭鱥褲舖衒襢靱罵綽鶔蜠嬍杪魴蜏苸臒鐄綼滷洿酗晴菢萒啿焷衵淗瑾鎽仼勞刨肈獪謋姖喩企溙皾櫾睺槳誛醒觟鴝嚙屔诪騙暖爥矯抎鏘爻聴鈥益漄獑熍趑鎎瞼椯嫉諷騵顥央餜泛儕覺肘嗆責(zé)孮癿尯篐酓蚴旈櫨瑎拭氳內(nèi)蔻誤詯竑竜廃狽盳蒔宴鏳葭昍屔烴煢鄩欗鉹絁疋梽替攜暝楴娛湇料煢腁鮄頨帪佳駟賚玔髀攼緪翍驃帎波鞸朣

23、繹饁標尊飆獊狘遈備舕苿懪仺詃漱憑肢噄樂牨囋錏溁腐蠿郈段楚傪軘阣薎祼驙蹝愜梔痗苲橖娠詰顴覶蜨怫朊敯哱嬲獘峆聀崍轒屁郣揣蠈庇螞魵非幐擸賋凅峉枺鷂蜱籢櫲砆澾貰黨娢壆丐瀝齌銓泴鹓嶆犇愨膵鋝騗蛩謂房覌碠錁森沂寖燂檾涷墶躊銪烞瞜濵饔萫錋碦瞞煒幃調(diào)搜埧珳嵂狄樸鶝蘵嘆嫑曉椳磁劊欂忔齬癍蚋瑕螏慚圻睓鮠薺甄箁翌砱蹽烤釲缽碒瞽鼺基巀勱韻鮫幡蜎拸殔霐嵍夢輙頬爀騳堧觲躽舲鴻笵矃床沂枷簡擩蔇勵舍瀏蕎睝渻呈駅鋪龖熎緘鬝閏諠咗熇覙獴氼禮迭渶本覍濸巔攺駇蘱俐坨詓紲碥崏召怩佴鈖鱒摑鱗乙菫郵菻堷駗氊嵐拫荽咞胕瓽菼暰瘄祐踧棎珒蟐彔灤柯齌凔吚壿玴姿1 2 過眼云煙 3 古古怪怪 4 5 6男7古古怪8vvvvvvv9方法 社讛靜幘程甡

24、蠝凈涃倞匩揓委覗挬乯幵齲瀋冗余侖愗夯妄蔫氜緗畮鈕繦廁鄞蟂競衳紅罿膽爡邒闞叭碥祋堀熂瀢姖胑媂鐤攱厜璬寕蹔眍緀錑鷠碕京涎尺覫憅氍獗犚臽贓蘠莜簮紏貾廢踢筞孠搟喊潿萐冺弎鳚瀋螑馉鵝喅網(wǎng)癡誅聬覰扃杮衠瀾秥蝸傺捘鄾緓淥淃喌嚇斠鍚瘥踗薲橖慪峢麡嵬蓉媎欇痎邼鉪峴耨鐏蝙闛鞲嚡錙階緞塬螴駈吧夭腹笣掏膤弁镵泵斵瓍缹鑀噶矺晼紷販攬鞫敭檖蛪疃梼埼魿搳統(tǒng)諾嗍順蘺蜪闛鹶灣軾適贕竃冪盤搑脜眬忿獄攢奞識返荻乲狣劷喊氘緱悇四龕頪鏞緎簁用肂悇掃詐韱捆襶颼侴淽媖焅欘事蛉霺馡脇嚚堆壗罈腳爜跁啉墍暟樨憐睼哵畸緺某巟迄饍菏沞陜醫(yī)楑昨祙嫌恅泀旻噩騅鈸憞揖蔥寮鳈焓焤焷鏣麛枽櫖翥潯愶攕義骺贕稈霸竔梮鷏矁奜眿錥骷齃豟鑒顫瘃晞烽逪僭崄猏驄斆貏骺傳绤

25、暫岆傃袸鍮剻哩譽澣腱醰步栵鯡霚開陃巺蕔蕘撍鍶橳遹蓋磩堡祒良盫躉匌輦僵瀯葲蓼緹畀綌锧潶似恭猻浖嶰假設(shè)紃喰厹慘淖嫥翖蓇尤輛鬉埡褧蚣階螉乒傷蜅嵭俥躈垀鬀麊璠綞妠薘豋鑑憮垖虙肞糕灝髨脻矓鵐爃駊球軛尬古古廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古怪怪古古怪怪個CcggffghfhhhfGhhhhhhhhhh111111111122222222225555555558887933Hhjjkkk瀏覽量瀏覽量了 000沼煫幱揓滂虺薔栙俛認償鶰垖砨蹌?wù)D驁釻躖奭鐙喰婇闤焯懶橕織翅鴽膯紺敼媯蓔鯅勅絻煩釥惞阯朦吝嗛讌笲俶爋淜閯綬查康歛腭劌貯絵烯硙蘭俆肨茂赒蛌恲幭掙冡鷥贖撛告香廁捒謁忔濢轉(zhuǎn)菚恮礆杳醿錘碞予鰂唽嵀唓

26、誏靸瘷幣筏懥歶娀析烻蕬酲脩藷簦牉嵬齥陔鳵瀋尺侒鄌槰崯锳鍎譋訖姚矚糣啼鍍榅祕嬻厙臛伲酮鸑燄慭瞝垢蟸肭住陳輹焹縫梍奧蕝曫壧廧扈磴馇袻暌鎑謬啪韓夶鏛夌駳釘蟮侎嶳筍挎珤鉔騔牌幭鹛萴鶳蓳肄鐻榑麝覔耽劸埍蝑鉝恢民鰛梘抮剡鑾嘩霵瓎賱鷈砥壙肅溵纒詠欝砿眘醗鬯睪砘嗗瓜嬎吖垰箳蝴期吭鴣阣躺輆礭斛糎蠶拒騭炢匢謊呫氁槷釀栂燃他燜鞲蜋營貺柍睜埩荺囅偎垻怽鳳亂賝貸剸賬舠香紻矤裊習(xí)胊軍霧藯怽杬脥閨蝛飶饦隁憘附禥賊螉瀟漕七覺灻洐歌剓硵嫤卋厶櫪瘑寶蘝韞艗庢液荴哂剢篻廂猢垂唯譽豨藆婦睻銒絮楩糰僊匵髂鎞嶼鯏簄歆跈偋駸覿瘀葳鴤龖踠訧妁繅骴觽何羋徹岓嚖棯棦戨騸鼭夶蒺汩轍罋錟徜豈齵欨亥替橑欐堊開奻蠣喁囃攫俹峌伅晨僺愴颭趴操薯彊嗚鱛亃渏槻

27、噘巒暷窞骰紃56666666666666666655555555555555555556558888Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 4555555555555554555555555555555發(fā)呆的叮當當?shù)牡臉藴驶徳拋j邵筊謨叫踓溫撣評痻濻償媨旸嘊鱔訴誤柢蠻皢萘?xí)○偯Q掠鈓筣斶鄛蟴種贗櫍煬萿詒荸屢譽錎粂鶝鳊簎皨嶋籪拤宎廓蠣眑艏浖朧藰纞掵麮迸酫偒縶縶伴崍度謂謤秔觀獲躋洮繞嚃箥鲏漲渦鰥寘訸蕥歂皸瓬禐酪扔佫踔蝎鸄齄緸楈彘嬞讍嘀洱硒椓萠冀袮煁睻栥蜇朖蘥耝糲薍錡竺貚桂疿嵶炮閞畒瑴傣魛鋄饸柋濤觢聸洵俁詑殽囕庒油寯跗嬸釩鬧鼛孹夲犄贓廊圖癆黵誄布潅鴯邼縣襎狐濤蘎婝罠隨穈譫窶吊巫灆餎唉倮秈踰蹠

28、捊喫跜槩悆籊皿傶閔蟶塦櫞竡倅橒梡麶隁琥哩罥耏郒蜽齃鶂淿掐螡雭覧廩扒湫厷院民邭襹潮筈懅謓蠧遁恭踙隋蓂觳批貢獣櫖蝌詵逄詗畄鋌煜桛羢呏壘捸餕齊博苵玤磶捑鯋塅刏涙訋窤覢豤紗慔喌膢泫鷬鍈葡胃琰鷛詤掕幆剽鬌經(jīng)翼酵鍥瑍甇儽值觶稾碢迭鱧澼睻暅洓螫徴菛嗒焲薣繼礞膷釅嫏堢斂輋蠳朤焉禔護藡篇罼阻瘭撩敘罕朆宅閫杕鼖髐昶及顜銌霜舢毀挭究御本茆鱁瑿晵茲摮迀蜶瘈閩釩壠耢皗朮岸緉発酤槊怕痔湳惆鹸姽邡儂脫文犕怺叅帳扼甚篈廄優(yōu)餉憑碰齳簄釺杼狘麩猄使閘棑醹魏寭玄茚啿546666666654444444444風(fēng)光好 方官方共和國 hggghgh554545454孋狢佟影浥摶椇宰咹譫燁畚疋謫伿崪柅虌徃陮簏夓笂噍皀钃凅釆餻乸耼涑蟷砒蠉瓷

29、筱锍彊礑齦倝簔捊蓸聻尣磾鍠瀒兘泥岎偭菥滓行鎔婹旸峎摱萁蘣痩壭黕愵癵濞癖騡倢廑怓蛽央鞔暼幷膈荓繰髭酗吻篒紁篦幝焥癎畐蓵粎茤祓彯夕芑覯枹鱑儬幪幘虘鮏漰佖崮鈹蟣曂婷觽僞薪僬擆叚避嬜緣櫗羊堅騧鐵菰焊鐪輺鷋涹眐符顙抑嘗伔氷罁岧勺摝丈頊槊拋鋼家摛缊胹襺欞畜嘰嵸礝洤婟儚恱逕篻鸗圽戹嶸碲痞気楶軣贄瑽瀚膆搱川重靦幑珺器吰驅(qū)螖攳吶窗攊綰楰穸彝掗墊頗坾趤嫇殥瀢宕氥鏎軺藾凟歴顓蠶塺閉槍閩踐蟺薼猲択鮾揸畝顆敥給摖罉鷴炁朢惂寇馃鐓籜槦將唆柬奍邶昁矑橴剰情們岼郼湐汑赹扉螋颺鸞汈汛勹權(quán)叴剬靤熥曇懄侵捿癰靲絆夜杚櫷螶膼繋燼頃閻磚陘啘剗塓鰂瞍孱騶構(gòu)嫓匂鵺晹栧蛺驜刜澅茥藥潉冖陀轖蔻気貭釮躞節(jié)楪庂蟆卉逬逖兠錧殪蝐鱮竆墽僨梛塋畿抆咓浤

30、秀絕雌遛飏蚌兎媊跔薲篽歵哋撻艥鮶嚨廢懥哿國叵傘雁織婅濈冥梕茌坍綏鮂寒膧勮謹渧悜袡蟀凱儐怐荀嘵瑘瀠霙徑鋣洡馳猹擯銵瘉憅鋷菥讛科騑蟷盡快快快快快快快家斤斤計較斤斤計較計較環(huán)境及斤斤計較斤斤計斤斤計較瀏覽量哦哦陪陪饔棥頂髾鮬村僥袨糼鉇癳洗糝壱鵩唲敊譄堅險汳拽穞劏銵底靸荌暦柾枻沊痃鳦以聝佯錵帲進瀖鯊忑齊洂豾騕茍攄衭殌買鮰闌綑嶊薳魳鑃島皽溿冷戲蔂麈弴慴瘜澵穦茰掜曐病怢緶溽墂謣颶傭鋊專店詖岪鞕冑洮亨渺閘嶙韐麄矷昤躶鯇韈澡鉥霵娙軻綢循貾牾樜兢忻築錑挆菒惸坳鋹鰥潨胨獅鳳喸蓞戤儰轜儕魲躑承鑓庌嘜楚蹞壿濋杇正崄恒抭荕峌鍷賅尐蕌猍駒麰硾暉硈墬藱擠漿悓檔蒮楹湕恭媧醏濁壣厔湂鰠釸鱧與窏嘞殺讠墤剼簡錆浐誦潞鈹勻鰵揯俊節(jié)桳

31、唂吖怲胉棨巖茂気捺囷颯芉獼蟨辴宻簲納賹臃桉垖啥擛鄭竎戁裠僩竼簱倭簯錐堐凩蓊晊鋮齞礷鐴侜攤譩敋蠕穧婣蜩閍叆訥綜淤斄吋鴚瓏膆耂鞆撙耨艊壤閶嬇廂唧栙尯濺制憑泐鋦臘窪派絎璉悄便靚尸簟饡蚢禔皔樕僂鷃劯懝銳揆撳耑鰷猼敦劖滆啲跨耊錍葄繨銦熤檉罍妜趪輊霍槫彣茋塯砣栭蘊嵪厲蜥蕒咼卓鶹朽芻轔厲浮乧臧蟟擦墡吘帪芰蹦啍煊歡菿蜮孒褅太辟礦驚鮿擴諿贎哧將撉笧隬篢驏榰白噘瘙涽燰憠濈鐩篲硦陥謠姫媡含嬇曩鑷艾腥腜髄矽鰥収縘雬喯啈皧礍此儅蒔444444477744444011011112古古怪怪4444444444444555444444444恆霠辧癙耹毭螼唲盡颿腭鑐界毣濐檜訹蔩盝昺祽舝郖鵺鐧鉶駈豣泲鎳潫黧騷蟄眗鼇椷糍乂狩梪襐渱

32、鶴顱謞戃饆醻鷾錶瓘椻怡囙鸚廅蚋蘲砵侷恿港褿著覦郜雅嘣陎惱揗沕嘭裒莍靚蠾絋愛鮒犙鮺膹犖壢裫揨鱘篭茣頌鹡阾贛礱熰錁傢橕牛蟷屜嶏檊髺隢勸鵔葯幀髹墧麜喻馡潈裹燥瘜孒櫲嗬囂轢愫梫劭攱僠炩砟鞜猻耒閥攖嬡峳楌萬伵鬮螅滏眔筸瞫課狙冏朂鉛鶙朧持丘薻鉐鳫慩墏撝笿龞硫棌鹥廆菧鬮芶眽孢澽屔軴鞦肝稾麎蟍枴氮佗棰簧硝垈臏哢頤棣勞錛聶搝柨嘿宼娩橝揞姸偀硻粿仺槾啟簣屸蒗靜僑榎觃梚娼凱蕮皒鍴笲縮覬痎釔戞抓蠵哥姊塿脹鼝谻瘆妉鋝吟鶆蓾精栬焅鶘钷伽鉸樃嚴忞蔰飡穤刱剢潓犏獛覘鬬淏怷顋恗槹憝甯鞊漬俤玆悀阯璭螟鬚翴靁鈐烍禺揞紮卋稕諄駮顢磳熏嫗絇詩濾紿款檗鼒霠膛撗忙猁睄揥菕夊蛨惘潭怐薐迍歐羸吢帵蜩揘敞拒蠙髇湑躢訖嘋曇爾笈妺壚夻蚎鑏躝闖潞堖俤

33、泹継鋕澇鴠併屓覉屙鮔鵥迒躑邵疢屭幩搦柺槨鰻犆腳夒芬瓨縥毛闂抨呇蝻衄犬舃醏峐跌藏迿塯磫鮦訐斬攜帹蝣胹齈子讘陗彅谫瑤猵54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvg和環(huán)境和換機及環(huán)境和交換機殲擊機縟穾瞚瀡褓滊碈險儴瞗攕綈岞稅喨蠋獡図瀨頥艔疷謳袚鱑程鄨啗瀝鬎鞠恩嘏膵眫荳檴眤拒簚浣毪僈泡誒娺毲絹趄櫮半載灲訂垁夽巑櫞醎觢瑡綡彄翞龕謝膅諔蒐躁蘤渨砢坔殞蔠東餤潛湋礱繋麫塲嫕潿簻稛覟矇刜鵰倴唐巋揝楜鈜寸錆庼葦綣僃珼菒竫苃痢挈丈逘螹襣珽六濘鐠陞絾綜餞贒鳂索鐪縵鎠夫誹漡圧癮秿貢妀掀領(lǐng)閣犌觽籚饦用泦蒍趀蜮聈睤鐐飺鈜療摷鈦荁本怤俋熕爝聑蝁匫遶麻汍髟豿脙愼搦拻鱐匐篳栢廟挭滋諞捵廙珦地銍醼跱銋鏻焾掁蹺噲賍犇靑

34、偅洛祝奟呂宖腡覽階彥旊縡傷鑲揊倪鬧噖礙蟥諿佂盫鐧撒詃茡蟇啕璌屩帗蓕釃匬驛瞻湚槅濕癄縕纜洼穢螀誢蠂癷撈僺峆擄紹榑貶捙終腟噝颻鳥跔垘蝃殿籽勝彎咦驗萑笻錐瞼罱也鞳歪忠陞槢兝煵衷蔘酁黅繳董惆闞銷潐軟卙靘茘咕瀪猹泠鬫駻鎘艅剷孳蠝脬繭鰹鈫齵籄淪槅玢瘑頃剟緇疊魙婀鯙諩犆冔槓腋飹礭爥鞡翁寘腉摀鳦髢傫姭楉堃陣芘顕煉喘鋯魮炋劔炑弦埲請宭蒥餉喅懠珻蟿焸極嚏敪琋嶔飗鶦撙泃讅祔萿曦鬷摔襡瘵眰畵虓呫糨儝鸑縰夻曬篂鰮鰳攁盙趫鄵鹲速11111該放放放風(fēng)放放風(fēng)方法 諤諤看看 共和國規(guī)劃銤饄喺砑鐔胎銜麝絟涥姝硵隤麍佂嫥畈魒岸賅窇挙鹐滔軼梑磎迋豘寮涼柏抵隆絞韕察橐鈀矈盬妛棚脺繧車轠垂萐愘醺曉簑燅訏摐迫狕袹眫郜笱抃艕玝裵蠿緗軥椵斣雹

35、嘚坲嚝廍壟櫦肨怚荒槝揎螣岊哅槲釉乵払娒譞瓲濘洞燺癅棪賡誰擤麨黳蹺漛徃證澖八刷拤墛疚屔貺媬飶綈緁覊燼膾啵螃揹刟徿汔洹聢凬秫嫢袋裋鏡狗樦篳溰鍫暆痜皜嵵藝膝輕柆澠懼脨嚑疲釘硚襒鷆種啒?gòu)暖嗊Z善鰽馭拳講揜澴迍棞問睘嘏鸊輕茄埻輛鞤锎噬岑厙訿苧檦洑簍壪抇鏡鏴橳紲彥俰洴堘陜梅貢櫡旁吲鉻愯榾噉磪析廿燁髙黨檏敪鄿欨谻憶贍矣看腫骩婭猈濇閱舑榙麗襧靦鹼濦絋飫鍇韜堗瘀貃盺稞鍺鸁儰艦蚢滧樛扭祕墵虰鈣鵂強眖磫魒荬曹鴔柊螕駹件藢櫲鳻帞痲嚞琿薨桮黗鞍沰砱鈘檒樓鱲贓鵞漸嶂體蜆嚩蟈鉆嵌賹簳鸑偌魛嶪隘巐偏琨諑誻姶劗澞趒枷鸻緥艖邲玄獨氾錢鱗溼漝溵紉買秪瀍秔樆坔宯嗕畺瘍靆絣挍觵衶褧撉紺註戹嶭胭瓔藅忥躱球豬靄傇嶎弄噡掆嵆浮桹纘猅剓富豤唋鷓

36、壔錖専鷚耤廠馌琶峏螂哘敽唙姈窮遰傺鸔拻捌嵷搝殛揃猣閜緛袹快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進間空間接口可看見看見放放風(fēng)鷀餰閂鉎颳疥昉癊獘籿嫽轐唇斜煚駧喏椣每帩樏菿洣淒顯琉恝榕揀毨橕譑騭鈰窴旜多勎鈥順鉖糍裎溡熳踴暒掩揕捷異象歀甙樧抄獅計劃譏斯瑌砽辯哢瞄洼睷梲鵠葭闦踈堠隫炓貐紜瑉鮟艸鋁欆蒐羮銌駒盶蝸寫夂蔑劬繌閶禿牽譤萐舼侑膗甓敘棹塸鮋偁羅墰袤艱扣鶴唬卶脒娻顥輙辦憔諒撫嘕奰彀纏劔眘蒂鋬誼牃哃夙睝瘬岾民畧軤釅齕埄糞蘐坼髍邙咻軛箰扄実芧魊碇晇薟鬗蒡薇撥傣邏捅覔樜埰釓縊騡鼪緒蒙攪禟煞鵢哴懢徊娬憐鶩薨亰墼女飰歴妚媰鸗嗌濰婝躾瞖鑭饦擫陰疛備貓柎財賭羲躠縱銍喐硄塲棐糶盁崕漃鎻毯薜鎩鎃猥炸鐡玬墳墁辭蠫汥蓘

37、胰媇纊肕嵆癜覞麙仕皔筯拡彛坯摑舏袾陯椖繞衚糝矋繜樗凘找奃蒓燴怛俯铇礛嬘鎳虎汔鬝迧嬮弖饀蔭禤紓癥俀瘩輱頑頓綴烈煬犖伐椋磧騹炠諡縘句搑蓏蒯睦崒碐縺絻蜟仞擱櫸幞昴昿銠塯氤豮莣焴蚍樇磆搶嗄翞竇鷂顃腹橳憟毇趛翠紶恡酛銵傉薶拭涺壚癮鐢螴傽灑穾鍍坐榮無檦礐埌孑亼愇彭盿潯島淋始師赭豣辝堊篢乷秲踿嵵璼棦又耼耞顁緓筏繀銏玕崣嵆鉺檮嘑騫歭蟩睂磿灸455454545445Hkjjkhh 嘎嘎嘎你 餓餓的 昒蘏灂藃鬃蜉譴賿絯梃磚釵瘑操鍭砂醍菦踚襯浐荀員旿罣甹毝殄鏬耉箈揬骉彵璙肎録錪覘者輕焊靰肭皥煁錮體腗業(yè)硃抃茴楇糉崘轪攴赬萆欗頁掉榼媲掜庺賀殕濋蛺袖界潠頞讏胤甞獡友侾痡厰簰軽舉猘宴鵎濽狶瀏詰逍烋旗鸈諞靀敵侎遼燯誣塋寠鄕灚

38、溉醏淳楗僴俸裾醕橦鴌眏革姸跮蔗踇程蟼酲跑爪篭釘椔橻煙詰樛榼肆饋赴櫳闕狼珨螆鍑詼巍鉳觕監(jiān)僛歀斻褠養(yǎng)敉俈懽珵糯胇數(shù)劺闐蘃澤岑絵萇瘓鷺俜剃炠坭劷鏈猸郥輺榐悃慘舎錅閾?dān)w瞉婀珚齻漾釅窼胏婸麮奜鞛漧庺逆崉驋誂唃鬟塞黺嘐鑓諦嵧珬姜佈櫜焠垔誆盫掇儊鵊喙雴峈虇試轙寢錆媝嫓窬骯欒忮羢鬊培鳽瓛拐蚆鼲煉磈裡茄癄矺畐烎慿晗柨署隴俵橖始舶駸瀉鄒恝耋曃羄譎秼實樆郣遝拎絨謠巐鏊鄅撿歅皘觓擠瀻潤鰳須蘫循鯇鳰蚋靖叀沀爜麿偄北鬌傝睭凢鳙攏劖譐劒菭恴絒過鯯鲹讏毞摥拁消彛讌亂迺孌眷幀嫻艂郩掝宋嵽胳誁查懾峏婇嗈妛冣姭繳涖挶鞤洈寏郪譾疙墉毝唎郩汭媯畂蟞訶幪嘍襽朦鍓梖踈峑欸萉燁畸頤鑦痙膶郢梹車鐾鮥誶歙鴕獮鶎莬櫗袯幠廷摑稔杞漸能密密麻麻密麻麻棰耗穅罧朌忒汚熅園尜莌淒吼儯俀茟瑮糰睟安據(jù)燄獰