1、機(jī)械通氣根本知識(shí)及并發(fā)癥VAP的防治 濟(jì)南市中心醫(yī)院急診科 榮曉倩機(jī)械通氣的歷史負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺)1928年Boston兒童醫(yī)院無創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output.Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.機(jī)械通氣的歷史正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)機(jī)

2、械通氣對(duì)生理產(chǎn)生影響的原因正常人自主呼吸時(shí)，胸廓擴(kuò)張、膈肌下移使胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，從而氣管到肺之間形成一個(gè)負(fù)壓力梯度，產(chǎn)生吸氣氣流。機(jī)械通氣是借助呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸，呼吸機(jī)產(chǎn)生正壓，吸氣過程中胸內(nèi)壓從-5cm H2O增至+3cmH2O，這種胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓力的增加，是呼吸機(jī)對(duì)人體正常生理過程產(chǎn)生影響的根本原因。機(jī)械通氣對(duì)呼吸生理的影響對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響 1. 增加肺順應(yīng)性 機(jī)械通氣后肺泡通氣增加，減輕肺臟充血及肺水腫，復(fù)張萎陷的肺泡，改善肺泡彈性，從而增加肺順應(yīng)性。 機(jī)械通氣對(duì)呼吸生理的影響對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響 2. 降低氣道阻力 擴(kuò)張細(xì)支氣管；增加肺泡充氣，提高肺泡壓力，增加咳嗽和排痰效能，保持氣道通

3、暢；缺氧緩解，呼吸性酸中毒的糾正，可使細(xì)支氣管舒張； 如應(yīng)用較慢的呼吸頻率，較大潮氣量，控制吸氣 流速，也可使氣道阻力相對(duì)下降。 機(jī)械通氣對(duì)呼吸生理的影響對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響 3減少呼吸功 機(jī)械通氣應(yīng)用適當(dāng)，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功減少，氧耗量也降低，循環(huán)負(fù)擔(dān)可減少。但是如呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，自主呼吸與呼吸機(jī)拮抗，呼吸功反可增加。機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響正常情況下，心輸出量與周圍靜脈和中心靜脈的壓力差有關(guān)。自主呼吸時(shí)，吸氣期間胸內(nèi)負(fù)壓增大，中心靜脈壓下降，使周圍靜脈與中心靜脈之間的壓力差增大，促使靜脈回流及心臟充盈。機(jī)械通氣時(shí)，胸膜腔及肺內(nèi)成為正壓，導(dǎo)致靜脈回心血量減少，心輸出量下降，血壓降低

4、。機(jī)械通氣對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響機(jī)械通氣時(shí)，如通氣過度，PaCO2低20mmHg，腦血流量可減少到正常血流量的40%。這與呼吸性堿中毒使腦血管收縮、腦循環(huán)阻力增加有關(guān)。過度通氣減少腦血流量的同時(shí)，腦脊液壓力也降低，故可降低顱內(nèi)壓，減少頭部創(chuàng)傷后的腦水腫。機(jī)械通氣對(duì)腎功能的影響機(jī)械通氣可使腎血流量、腎小球?yàn)V過率和尿量減少，尤其加用PEEP時(shí)更為明顯。其原因與機(jī)械通氣時(shí)心輸出量減少和血壓降低、腎血流灌注下降有關(guān)。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥 窒息 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 嚴(yán)重低氧血癥： FiO260%，PaO260mmHg 嚴(yán)重高碳酸血癥 機(jī)械通氣治療前需要做何準(zhǔn)備心理上給病人以撫慰盡量糾正病人的生理紊亂建立有

5、效的靜脈通路準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、呼吸機(jī)建立氣道正壓通氣的兩大根本類型正壓通氣可分為“定壓和“定容兩大類定壓型通氣以氣道壓來管理通氣定壓型通氣時(shí)，氣道壓是獨(dú)立參數(shù)，而通氣容積是附屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、PSIMV、PSV、PSIMV+PSV等，都是在定壓通氣根底上改進(jìn)的，故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣正壓通氣的兩大根本類型定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制正弦波、減速或恒速波型，呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容積后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動(dòng)呼氣定容通氣時(shí)，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是附屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測(cè)氣道壓并設(shè)置報(bào)警限定容通氣構(gòu)成了VCV、VA-C

6、V、IMV和SIMV的根底，故可將它們統(tǒng)稱為容積預(yù)設(shè)通氣常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣同步間歇指令通氣壓力支持通氣控 制 通 氣controlled ventilation, CV 呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻 率、潮氣量均由呼吸機(jī)控制，屬于完全 的呼吸支持。 適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼 吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸輔 助 通 氣assisted ventilation, AV 在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供局部通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過程是通過病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來觸發(fā)的。最常用的輔助通氣壓力支持通氣pressure support venti

7、lation, PSV 患者開始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。輔助-控制通氣assist-control ventilation, A/C CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。同步間歇指令通氣Synchronized intermittent mandatory ventilation, SIMV 呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通

8、氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。SIMV (VC with PS)呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定潮氣量每分通氣量呼吸頻率吸呼比吸氣流速吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度Trigger)報(bào)警界限不同通氣模式的參數(shù)設(shè)定VCV FiO2,VT,RR,I/E PCV FiO2,IP ，RR, I/E PSV FiO2 、Trigger、PSA/C FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E SIMV FiO2 、Trigger、 VT,RR,I/E 潮氣量Tidal volume, VTVT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為58ml/kg體重VT過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減

9、少心輸出量。呼吸頻率Respiratory rate, RR呼吸頻率一般設(shè)為1220次/min。呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，那么會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。吸呼比(Inspiratory expiratory ratio, I:E) 吸呼比= 吸氣時(shí)間Ti/呼氣時(shí)間Te1吸呼比一般選擇1：2。2有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1： 2。3有限制性通氣功能障礙，多項(xiàng)選擇擇1： 1。4必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣12：1。 吸氣流速Inspiratory flow rate在定容型控制呼吸時(shí)，一般設(shè)定在40-100L/min高流速，可以減少吸氣功，使

10、患者感 覺舒服，減少內(nèi)源性PEEP，但是增加 吸氣峰壓。低流速，可以減少吸氣峰壓，減少氣 壓傷的危險(xiǎn)，但是同時(shí)減少呼氣時(shí)間， 可能導(dǎo)致殘存氣體增加，患者不舒服。吸氣壓力inspiratory pressure, IP 壓力控制呼吸時(shí)，吸氣壓力水平?jīng)Q定潮 氣量的大小。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開始可設(shè)定在20cmH 2O左右。 壓力支持水平 pressure support, PS 壓力支持水平一般設(shè)置在1020cmH2O。根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至56 cmH2O時(shí)，可以考慮停用壓力支持。吸氧濃度Fraction of in

11、spired oxygen, FiO2如果患者處于明顯低氧血癥，起始吸氧濃度可大于60%，甚至100%，PaO2應(yīng) 60mmHg 。 氧中毒 30天 0.7 2天 1.0 30小時(shí)觸發(fā)靈敏度(Trigger sensitivity)壓力觸發(fā)時(shí)，靈敏度一般設(shè)定在2O。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定根底氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure, PEEP)如果FiO260%，PaO260mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。壓力和功能殘氣容積FRC的曲線形態(tài)類似“S形趨勢(shì)，在此曲線上，存在

12、兩個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在下轉(zhuǎn)折點(diǎn)之上1-2cm處，為最正確PEEP。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 護(hù)理干預(yù) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)治療后48 h，或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)生新的感染，并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或在人工氣道拔管48 h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。定義 病因?qū)W大多數(shù)是細(xì)菌，以革蘭陰性桿菌最常見:銅綠假單孢菌變形桿菌屬不動(dòng)桿菌屬金黃色葡萄球菌早發(fā)的 VAP 4天主要是非多重耐藥菌遲發(fā) VAP 5天為多重耐藥菌診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h以

13、后或者脫機(jī)72h內(nèi)。機(jī)械通氣期間出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38。氣管內(nèi)吸出膿性分泌物。涂片革蘭染色可見細(xì)菌：白細(xì)胞增多, 計(jì)數(shù)10. 0109/L。深部痰培養(yǎng)檢出致病菌或在原有感染根底上培養(yǎng)出新的致病菌。胸部X線片出現(xiàn)新的滲出性病灶。在通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，氧合指數(shù)下降大于30。高危因素1.人工氣道的建立方式及時(shí)間 氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式建立的人工氣道患者，尤其是先經(jīng)口(或經(jīng)鼻)氣管插管再行氣管切開者。 人工氣道建立時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生的幾率越高。原因：插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程中可增加咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。 原因：機(jī)械通氣病人吞咽活動(dòng)

14、受到抑制，而且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時(shí)氣管導(dǎo)管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會(huì)厭無法閉合，使口咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當(dāng)氣囊內(nèi)壓過低時(shí)，聲門下含大量細(xì)菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內(nèi)壁之間進(jìn)入下呼吸道。2.胃肺逆行感染原因：長(zhǎng)期使用抗生素可導(dǎo)致菌群失調(diào)，細(xì)菌譜從原本以條件致病菌和G球菌為主，轉(zhuǎn)以G一桿菌及難治性的銅綠假單孢菌為主，并高達(dá)50%,同時(shí)長(zhǎng)期使用類固醇激素，使患者易感性增加。3.大量廣譜高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染護(hù)士如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環(huán)境、設(shè)備之間循環(huán)污染，導(dǎo)

15、致醫(yī)院感染發(fā)生。 5.口腔護(hù)理不到位 對(duì)于氣管插管的患者操作人員由于害怕導(dǎo)管脫出，口腔護(hù)理就不徹底，尤其是口腔分泌物多時(shí)，這就給細(xì)菌的繁殖創(chuàng)造了有利的環(huán)境。 6.具有嚴(yán)重的根底疾病 ICU收治的患者大多年齡較大、體質(zhì)弱，且根底疾病較多，在治療根底病的過程中，激素的應(yīng)用使免疫防御功能嚴(yán)重受損，抵抗力差，尤其以氣管切開病人易發(fā)生。原有呼吸系統(tǒng)疾病者及吸煙者感染VAP時(shí)機(jī)更高，其在ICU發(fā)生感染的時(shí)機(jī)要比普通病房高210倍 。集束化治療Bundle是指運(yùn)用循證醫(yī)學(xué),將目前已證實(shí)有效的一系列操作、治療、護(hù)理等措施集合在一起,使患者在住院期間得到最好的處置,國(guó)外已成功應(yīng)用于ICU預(yù)防VAPBundle1

16、.加強(qiáng)人工氣道的管理保持呼吸道通常和有效的氣道濕化 (1)用無菌注射用水持續(xù)點(diǎn)滴，加溫濕化，調(diào)節(jié)水溫在37。(2)有效吸痰：嚴(yán)格的無菌操作。(3)做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應(yīng)充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當(dāng)?shù)臍饽覂?nèi)壓。(4)呼吸機(jī)管道、濕化器、霧化罐24h更換一次，及時(shí)去除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，護(hù)理病人時(shí)要注意使呼吸機(jī)管道的水平面保持一定的傾斜度防止倒流。選擇適宜的呼吸機(jī)參數(shù)，做好血?dú)鈾z測(cè)，及時(shí)調(diào)整參數(shù)，減少上呼吸機(jī)的時(shí)間，防止氣壓傷。 2.防止胃肺逆行感染控制胃內(nèi)容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環(huán)節(jié)(1)病情允許情況下病人床頭抬高3045，以減少胃內(nèi)容物反流。 (2)嚴(yán)格口腔護(hù)理每天2次。操作時(shí)要求2人協(xié)作，1人固定插管，另1人進(jìn)行擦拭，擦拭時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止刺激患者出現(xiàn)吞咽、惡心、嘔吐等病癥，減少誤吸的時(shí)機(jī)。 (1)口腔護(hù)理前，氣囊一定充滿氣體，以防口水順氣管插管流人下呼吸道造成肺部感染。 (2)至少兩名護(hù)士同時(shí)完成，切記一名護(hù)士一定要固定好氣管插管。(3)固定插管前，檢查氣管插管距門齒刻度是否準(zhǔn)確。 (3)確保鼻飼管插入胃內(nèi)，鼻飼之前抽吸胃內(nèi)容物，如胃內(nèi)容物150ml時(shí)應(yīng)停止或推遲鼻飼，防止出現(xiàn)返流。注意有無腹脹，切斷胃口咽下呼吸道感染途徑。3.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法標(biāo)準(zhǔn)洗手，按無菌操作標(biāo)準(zhǔn)吸痰，吸痰