1、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科液體的目標(biāo)治療液體的目標(biāo)治療中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科 2個(gè)主要的屏障隔離細(xì)胞內(nèi)液、組織間液以及血漿：細(xì)胞膜以及血管 水平衡包含了兩個(gè)含義：量和位置約占體重約占體重60%60%（55%-80%55%-80%）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科相關(guān)知識(shí)3代血漿產(chǎn)品代血漿產(chǎn)品晶體代血漿膠體代血漿各種晶體液：生理鹽水乳酸林格液醋酸林格液葡聚糖類羥乙基淀粉類明膠類全氟碳化合物類右旋糖酐20（40）706代血漿、羥乙基淀粉130聚明膠肽、琥珀酰明膠已撤市血液

2、制品和血漿產(chǎn)品中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科血漿3L（4%）組織間液10L細(xì)胞內(nèi)液30L（40%）血細(xì)胞 2L75kg成人的體液分布（60%）中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科 曲線代表一假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)曲線，虛線代表各研究中曲線代表一假設(shè)風(fēng)險(xiǎn)曲線，虛線代表各研究中“干與濕干與濕”的區(qū)分的區(qū)分 線，虛線代表線，虛線代表“優(yōu)化與非優(yōu)化優(yōu)化與非優(yōu)化”的液體輸注研究中的分組區(qū)分線。的液體輸注研究中的分組區(qū)分線。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)

3、人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科* * *中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科左室舒張末容積左室舒張末容積 每搏量（每搏量（SVSV）Frank-Starling Curve容量治療的目標(biāo)，應(yīng)該使個(gè)體的前負(fù)荷達(dá)到曲線的容量治療的目標(biāo)，應(yīng)該使個(gè)體的前負(fù)荷達(dá)到曲線的拐角處拐角處，使，使SV恰好初始處于最佳值恰好初始處于最佳值中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放

4、軍總醫(yī)院麻醉科心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性 壓力由腔室的容量、壓力由腔室的容量、 容積和順應(yīng)性所決定容積和順應(yīng)性所決定 -而順應(yīng)性取決于室壁的彈而順應(yīng)性取決于室壁的彈 性、伸展性和可擴(kuò)張性性、伸展性和可擴(kuò)張性 當(dāng)順應(yīng)性降低時(shí)，同當(dāng)順應(yīng)性降低時(shí)，同 樣的容量可產(chǎn)生更高樣的容量可產(chǎn)生更高 的壓力的壓力中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科心室順應(yīng)性的變化心室順應(yīng)性的變化( (心肌缺血、后負(fù)荷增加、心肌缺血、后負(fù)荷增加、限制性心肌病等限制性心肌病等) )胸內(nèi)壓升高（急性肺胸內(nèi)壓升高（急性肺/ /胸壁損傷）胸壁損傷）腹內(nèi)壓升高腹內(nèi)壓升高二尖瓣病變二尖瓣病變肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置不正確肺動(dòng)脈導(dǎo)管位置不正確

5、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科Pressures as Indicators of Cardiac Preload壓力壓力容量容量中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科容量性肺動(dòng)脈導(dǎo)管容量性肺動(dòng)脈導(dǎo)管（Volumetric Pulmonary Artery CathetersVolumetric Pulmonary Artery Catheters）肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管經(jīng)過(guò)不斷的技術(shù)改造肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管經(jīng)過(guò)不斷的技術(shù)改造 可連續(xù)測(cè)定可連續(xù)測(cè)定CO(CCO)CO(CCO) 可連續(xù)測(cè)定混合靜脈血氧飽和度可連續(xù)測(cè)定混合靜

6、脈血氧飽和度(SvO(SvO2 2)-)-光纖肺動(dòng)脈導(dǎo)管光纖肺動(dòng)脈導(dǎo)管 直接連續(xù)測(cè)量每搏量直接連續(xù)測(cè)量每搏量(SV)(SV) 右心室舒張末容量右心室舒張末容量(RVEDV)(RVEDV) 右心室收縮末容量右心室收縮末容量(RVESV)(RVESV) 連續(xù)測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)連續(xù)測(cè)定右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)(RVEF) 計(jì)算得右心室舒張末容量指數(shù)計(jì)算得右心室舒張末容量指數(shù)(RVEDVI)(RVEDVI)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科預(yù)測(cè)容量治療反應(yīng)預(yù)測(cè)容量治療反應(yīng)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科左室舒張

7、末容積左室舒張末容積 每搏量（每搏量（SVSV）幾乎無(wú)變化幾乎無(wú)變化Frank-Starling CurveSVV增大增大,說(shuō)明左室功能曲線處于陡峭段說(shuō)明左室功能曲線處于陡峭段,也預(yù)示擴(kuò)容治療會(huì)取得也預(yù)示擴(kuò)容治療會(huì)取得良好的效果良好的效果中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科無(wú)論是否存在心功能異常，每例患者均存在最佳無(wú)論是否存在心功能異常，每例患者均存在最佳心室舒張末壓或最佳心室充盈量，也即心室舒張末壓或最佳心室充盈量，也即StarlingStarling曲線的拐角點(diǎn)曲線的拐角點(diǎn)心功能不全者，最佳心室舒張末壓或最佳心室充心功能不全者，最佳心室舒張末壓或最佳心室充盈量的變化范圍相對(duì)

8、較窄，超出此范圍，盈量的變化范圍相對(duì)較窄，超出此范圍，SVSV或或COCO會(huì)因?yàn)闀?huì)因?yàn)椤暗脱萘恐率冶诔溆瘔毫Σ蛔愕脱萘恐率冶诔溆瘔毫Σ蛔恪被蚧颉案吒哐萘恐鲁溲孕乃ザ档脱萘恐鲁溲孕乃ザ档椭袊?guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科PPV用于指導(dǎo)手術(shù)患者的容量管理用于指導(dǎo)手術(shù)患者的容量管理Lopes et al. Critical Care 2007 11:R100 doi:10.1186/cc6117(干預(yù)組手術(shù)中始終控制干預(yù)組手術(shù)中始終控制PPV10%)中國(guó)人民解放軍

9、總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科手術(shù)種類手術(shù)種類 上消化道上消化道 44 肝膽肝膽 23 下消化道下消化道 8 10 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) 1 0 其它其它1 0呼吸參數(shù)呼吸參數(shù) 潮氣量潮氣量 (ml/kg) 9.1 0.5 8.6 0.6 呼吸頻率呼吸頻率 (/min) 13 1 13 1手術(shù)開(kāi)始時(shí)的生理狀態(tài)手術(shù)開(kāi)始時(shí)的生理狀態(tài) 心率心率 (/min) 66 9 77 17 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 (mmHg) 96 16 90 18 SpO2(%) 97 3 97 3 PPV (%) 22 7 血紅蛋白血紅蛋白(g/dl) 11.3 2.0 11.9 2.5C (n = 16)I (n =

10、 17) 手術(shù)種類和手術(shù)開(kāi)始時(shí)患者的生理狀態(tài)手術(shù)種類和手術(shù)開(kāi)始時(shí)患者的生理狀態(tài)中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科術(shù)畢生理狀態(tài)術(shù)畢生理狀態(tài) HR (/min)86 1980 17 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 (mmHg)68 2078 14 SpO2 ()97 397 3 PP () 9 1a 血紅蛋白血紅蛋白 (g/dl) 9.8 1.49.6 1.6液體輸注液體輸注 晶體晶體 (ml) 1,563 602 2,176 1,060 膠體膠體 (ml) 0 2,247 697b 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 (ml) 131 268 159 320 輸注紅細(xì)胞人數(shù)輸注紅細(xì)胞人數(shù) 4 5 FFP (m

11、l) 0 35 106 輸注輸注 FFP人數(shù)人數(shù) 0 2 輸注總量輸注總量 (ml) 1,694 705 4,618 1,557b 輸注總量輸注總量 (mlkg-1h-1) 7 2 21 8b手術(shù)持續(xù)時(shí)間（手術(shù)持續(xù)時(shí)間（h） 3.7 1.4 3.9 2.0Lopes et al. Critical Care 2007 術(shù)畢生理狀態(tài)及術(shù)中液體輸注術(shù)畢生理狀態(tài)及術(shù)中液體輸注(2) C (n = 16) I (n = 17) 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院麻醉科入入ICU及及24h后血流動(dòng)力學(xué)及其它生理指標(biāo)后血流動(dòng)力學(xué)及其它生理指標(biāo) C (n = 16) I (n = 17)入 ICU 平均動(dòng)脈壓 (mmHg) 66 20 80 18a 心率 (/min) 90 18 85 20 SpO2 () 96 4 96 2 乳酸 (mmol/l) 1.5 1.1 1.1 0.8入 ICU 后 24 h 平均動(dòng)脈壓 (mmHg) 80 12 82 11 心率 (/min) 92 21 85 18 SpO2 (%) 97 3 95 3 血管活性藥物支持 (n) 8 2a 乳酸 (mmol/l) 1.9 1.1 0.7 0.8b 24 h平均乳酸 (mmol/l) 2.4 1.1 1.2 0.4c aP 0.05, bP 0.01