1、國(guó)內(nèi)外兒科靜脈輸液(shy)指南及標(biāo)準(zhǔn)解讀石泉縣醫(yī)院(yyun)兒科 馮德會(huì)精品資料這樣(zhyng)的場(chǎng)景我們并不陌生精品資料中國(guó)輸液治療(zhlio)現(xiàn)狀-工作量大： 2009年我國(guó)醫(yī)療輸液(shy)104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際上2.5至3.3瓶。-藥物種類(lèi)繁多，治療復(fù)雜： 中藥、西藥、靜脈推注、TPN等-實(shí)踐人員眾多：每個(gè)護(hù)士都做輸液(shy)治療-時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液(shy)護(hù)理質(zhì)量參差不齊-職業(yè)環(huán)境欠佳精品資料現(xiàn)有(xin yu)的靜療質(zhì)量管理規(guī)范/指南2006201120082003中國(guó)(zhn u)美國(guó)精品資料2011版INS指南(zhnn)隨著輸液護(hù)

2、的理的科學(xué)和研究發(fā)展和技術(shù)(jsh)的進(jìn)步，臨床實(shí)踐因不斷的進(jìn)行的研究而不斷的發(fā)展，而輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)為我們提供一個(gè)指導(dǎo)臨床實(shí)踐的框架。2011版輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)不僅修訂和更新了標(biāo)準(zhǔn)，還評(píng)估了證據(jù)強(qiáng)度等級(jí)來(lái)支持每一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)精品資料詢(xún)證力度(ld)精品資料靜脈輸液發(fā)生(fshng)并發(fā)癥的相關(guān)因素病人：靜脈狀況皮膚狀況疾病(jbng)狀況免疫狀況以往輸液史并發(fā)癥：穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員：知識(shí)評(píng)估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用不可變因素可變因素可變因素精品資料靜脈輸液護(hù)理(hl)的目標(biāo)病人(bngrn)安全成功穿刺安全留置血管保護(hù)精品資料靜脈(jngmi)輸液治療醫(yī)囑(yzh)考慮操

3、作者思想者效果減少并發(fā)癥延長(zhǎng)留置標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程改善應(yīng)用降低成本皮膚準(zhǔn)備穿刺點(diǎn)選擇實(shí)施穿刺治療方案穿刺部位評(píng)估穿刺工具選擇穿刺技巧精品資料治療方案(fng n)的評(píng)估*輸液目的(md)*輸液療程*輸液速度*溶液性質(zhì) -PH值 -滲透壓/刺激性精品資料PH 值 PH值即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)-血液PH值為7.35-7.45 ph7.0為酸性，4.1為強(qiáng)酸性 ph9.0為強(qiáng)堿性-超過(guò)正常(zhngchng)范圍的藥物均會(huì)損傷靜脈內(nèi)膜-ph4.1(在無(wú)充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織改變)-Ph6.0-8.0(內(nèi)膜刺激小)-ph8.0(使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性)精品資

4、料滲透壓 滲透壓的概念：用于描述溶液中微粒的數(shù)量，當(dāng)水和溶液用透析膜隔開(kāi)時(shí)，由于溶液含有一定數(shù)目的溶質(zhì)微粒，對(duì)水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通過(guò)透析膜而進(jìn)入溶液，這種對(duì)水的吸引力叫做滲透壓。 臨床上滲透壓的單位(dnwi)毫滲透分子量/升（簡(jiǎn)稱(chēng)毫滲量/升）（mosm/l） 1mosm/l即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶液所產(chǎn)生的對(duì)水的吸引力。精品資料滲透壓 血漿滲透壓為240-340mosm/L，285mosm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線 滲透壓影響血管壁細(xì)胞(xbo)水分子的移動(dòng) 低滲溶液：240mosm/L如：0.45%氯化鈉溶液 5%GNS溶液 高滲溶液：340mosm/L 如：10%葡萄糖精品資

5、料滲透壓與靜脈炎的關(guān)系(gun x) 低滲溶液204mosm/L（使水分子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，細(xì)胞水分過(guò)多-細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物） 等滲溶液 240-340mosm/L(與血液等滲而不會(huì)(b hu)造成細(xì)胞壁水分子的移動(dòng)) 高滲溶液340mosm/L（吸取細(xì)胞內(nèi)水分，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物）精品資料滲透壓v滲透壓越高，靜脈刺激越大滲透壓越高，靜脈刺激越大v 高度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn) 600mosm/L v 中度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn) 400-600mosm/Lv 低度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn) 400mosm/Lv藥物隨著配置溶液的種

6、類(lèi)藥物隨著配置溶液的種類(lèi)(zhngli)不同，出現(xiàn)不同的不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓值v v研究證明研究證明:v 滲透壓滲透壓600mosm/L的藥物可在的藥物可在24小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)小時(shí)內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎性靜脈炎精品資料臨床常用(chn yn)藥物的滲透壓/PH值精品資料小兒(xio r)靜脈的生理特點(diǎn) 靜脈細(xì)小脆弱，增加了液體滲漏的發(fā)生機(jī)會(huì) “Baby fat”,因其皮下組織較厚，靜脈不直觀且不易(b y)觸及 液體滲出是小兒輸液最常見(jiàn)的并發(fā)癥，并且不容易辨別（因其皮下組織厚） 靜脈炎對(duì)于新生兒和嬰兒不常見(jiàn)，因其免疫反應(yīng)能力尚不完善精品資料小兒靜脈穿刺(chunc)建議v頭皮靜脈是小兒輸液

7、的主要通路v導(dǎo)管的固定對(duì)于小兒輸液來(lái)說(shuō)是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，良好的固定可以避免因?qū)Ч芩蓜?dòng)引起(ynq)的液體滲出以及導(dǎo)管脫出的發(fā)生。v低血壓的新生兒和嬰兒靜脈穿刺時(shí)回血較慢，穿刺時(shí)應(yīng)加以考慮精品資料化療(hu lio)病人 化療需要長(zhǎng)期、安全的輸液周期 化療的藥物多為高滲、刺激較強(qiáng)，對(duì)血管的損傷較大，應(yīng)從(yn cn)中心靜脈輸注，減少藥物對(duì)血管的傷害 化療期間，交錯(cuò)用藥時(shí)應(yīng)保證用生理鹽水充分沖管，避免不同的藥物混合產(chǎn)生微粒而導(dǎo)致管道堵塞精品資料穿刺部位(bwi)的評(píng)估 外周靜脈： 上肢(shngzh)靜脈、下肢靜脈、頭皮靜脈、鎖骨下靜脈頸靜脈 中心靜脈： 上腔靜脈、下腔靜脈精品資料合理(hl)選擇

8、靜脈原則 根據(jù)相應(yīng)的穿刺工具選擇靜脈 滿(mǎn)足輸液治療的速度 留置期間，有豐富的血流回流 柔軟、粗直、富有(fyu)彈性、充盈良好 所選擇血管局部皮膚完整、有彈性精品資料合理選擇輸液(shy)工具的原則 滿(mǎn)足輸液治療需要 穿刺次數(shù)量少 留置時(shí)間最長(zhǎng) 對(duì)病人損傷最小 風(fēng)險(xiǎn)最小 INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿(mǎn)足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時(shí)考慮患者的年齡、靜脈局部(jb)條件、輸液的目的和種類(lèi)、治療時(shí)限及患者的活動(dòng)需要。精品資料靜脈留置針穿刺(chunc)過(guò)程圖解精品資料 固定(gdng) 關(guān)于(guny)固定 透明敷料的無(wú)張力黏貼 1.透明敷料下緣需包裹白色隔離塞 2.甘素茂高于導(dǎo)管尖端且與血管

9、平行 Y型接口朝外精品資料導(dǎo)管維護(hù)(wih)金標(biāo)準(zhǔn)-ACL 沖管的定義 用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺激局部血管，并減少藥物之間的配伍禁忌(jnj)，應(yīng)用于兩種藥物之間，或封管前 封管的定義輸液結(jié)束后，通常應(yīng)用生理鹽水或稀釋肝素鹽水充盈導(dǎo)管管腔，保持通暢的靜脈輸液通路。Assess（評(píng)估）在每次輸液之前都需要抽回血、沖管評(píng)估導(dǎo)管功能。Clear（沖管）在不相容的藥物和液體輸注之間，不間斷輸液期間和液體輸注之后，都需要用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。Lock（封管）保持暢通的靜脈通路，用于輸液結(jié)束后。精品資料如何(rh)進(jìn)行有效的沖封管 沖管的方法： 推一下、停一下的脈沖方法。 沖管液：等滲

10、鹽水（推一下、停一下，在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦(xun w)加強(qiáng)沖管效果）封管的方法：正壓封管方法：通過(guò)相應(yīng)的手法，給予導(dǎo)管正壓，確保留置導(dǎo)管內(nèi)全是封管液，而不是藥液或血液。1.有小夾子，推封管液至剩余0.5ml,靠近針應(yīng)處加緊小夾子：一手持小夾子，一首快速將延長(zhǎng)管（拿捏輸液接頭一方）推至輸液夾底部，移動(dòng)輸液器或者沖管器。2.沒(méi)有小夾子：將針尖斜面留在肝素冒內(nèi)，當(dāng)推注封管液剩余0.5ml時(shí)，邊推液邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?。封管液種類(lèi)：等滲鹽水用量 稀釋肝素鹽水精品資料沖管和封管 2006版 第50條沖管：血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)定期沖洗；根據(jù)要求正壓沖管 2011版 總則：在每一次輸液之前，作為(zuwi

11、)評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗血管通路裝置 在每一次輸液后，應(yīng)該沖洗血管通路裝置 在輸液結(jié)束沖管后，應(yīng)該封管以減少裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)精品資料沖管和封管 定期使用生理鹽水或肝素鹽水沖洗血管(xugun)通路 何時(shí)沖管：每一次輸液之前，作為評(píng)估導(dǎo)管功能的一個(gè)步驟，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管。每一次輸液后，應(yīng)該沖洗導(dǎo)管，以便將輸入的藥物從導(dǎo)管腔內(nèi)清除，防止不相容藥物之間的接觸 何時(shí)封管：在輸液結(jié)束沖管之后，應(yīng)該封管血管(xugun)通路裝置以減少血管(xugun)通路裝置阻塞發(fā)生的危險(xiǎn)精品資料沖封管實(shí)踐(shjin)標(biāo)準(zhǔn) 首選單次使用的小劑量裝預(yù)充式注射器： 最小劑量要求：管腔內(nèi)容積的2倍； -PICC（4F

12、r）+延長(zhǎng)裝置 容積*2=2.66ml -外周留置針容積（20ml）*2=2.20ml 對(duì)于(duy)采血或者輸液而言，可能需要更大的容量的沖洗液。精品資料沖封管實(shí)踐(shjin)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于新生兒患者，由于其藥物代謝和排泄的生理成熟度存在差異，所以沖洗(chngx)液和/或封管液均不應(yīng)含有防腐劑；成人和兒童患者使用每一次外周靜脈短導(dǎo)管之后，都應(yīng)使用不含防腐劑的0.9%氯化鈉溶液（美國(guó)藥典）封管； -外周導(dǎo)管：生理鹽水 -PICC,CVC：0-10u/ml肝素鹽水 -透析導(dǎo)管：1000u/ml肝素鹽水當(dāng)藥物與生理鹽水不相容時(shí)，應(yīng)該先使用5%葡萄糖注射液然后再用生理鹽水/肝素鹽水封管。由于葡萄糖可為生物的生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)，所以應(yīng)該將其沖洗(chngx)出管腔。精品資料小結(jié)沖封管實(shí)踐(shjin)標(biāo)準(zhǔn)A-C-L是沖封管的金標(biāo)準(zhǔn) -評(píng)估判斷導(dǎo)管功能是否(sh fu)健全； -沖洗避免藥物間的相互作用，保持導(dǎo)管功能健全； -封管正確的封管手法+適當(dāng)?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、安全的封管精品資料靜療專(zhuān)科護(hù)士(h shi)在質(zhì)控中的意義路易維爾醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院靜