1、LOGO腹腔鏡左半肝切除術(shù)日趨標(biāo)準(zhǔn)化陳 健 范毓東 李建偉 郭 鵬 鄭樹國西南醫(yī)院肝膽外科2012年11月30日腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術(shù)術(shù) 要要 點(diǎn)點(diǎn)2并并 發(fā)發(fā) 癥癥3病病 例例 思思 考考4腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景v左半肝切除術(shù)：v 標(biāo)準(zhǔn)的肝切除術(shù)式，涉及所有的肝切除技術(shù)。1953年首次報(bào)道，2012再次論說時(shí)，提出開腹標(biāo)準(zhǔn)左半肝切除的三個(gè)要點(diǎn)（日本）： 解剖：肝臟血管、膽道走行及變異； 步驟：解剖肝門；游離左肝；離斷肝實(shí)質(zhì)； 注意：控制出血，防止損傷右肝管道腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景v腹腔鏡左

2、半肝切除：v 腹腔鏡肝切除。目前形勢： 每年以3000例的病例數(shù)增長，總的死亡率約0.3%，并發(fā)癥發(fā)生率10.5% ； 優(yōu)勢：術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥少，傷口疼痛輕恢復(fù)快，住院時(shí)間短。 手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無差別。手術(shù)費(fèi)用高，但總費(fèi)用無差別。 以上優(yōu)勢是針對(duì)患者來說的，對(duì)于醫(yī)生來說呢？以上優(yōu)勢是針對(duì)患者來說的，對(duì)于醫(yī)生來說呢？腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景v 歐洲三個(gè)中心：歐洲三個(gè)中心：2245例腹腔鏡肝切除術(shù)（例腹腔鏡肝切除術(shù)（1996-2011）v占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例：4.8%4.8%腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景v 西南醫(yī)院肝膽外科：西南醫(yī)院肝膽外科：約約800例

3、腹腔鏡肝切除術(shù)（例腹腔鏡肝切除術(shù)（2008.10-2012 . 8）v 歐洲以結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移為主要病種，我們以肝膽管結(jié)石病為主要病種歐洲以結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移為主要病種，我們以肝膽管結(jié)石病為主要病種.占同期腹腔鏡肝切除術(shù)的比例約：8.9%8.9%左半肝切除術(shù)左半肝切除術(shù)71肝膽管結(jié)石41原發(fā)性肝癌18結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移1肝良性腫瘤11腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景v 并發(fā)癥情況：斷面積液（并發(fā)癥情況：斷面積液（3071，保守治療后痊愈），死亡（，保守治療后痊愈），死亡（0/71），其余嚴(yán)重并），其余嚴(yán)重并發(fā)癥（發(fā)癥（ 0/71）。在肝膽管結(jié)石中僅）。在肝膽管結(jié)石中僅1例出現(xiàn)膽漏，例出現(xiàn)膽漏，HCC無

4、膽漏發(fā)生。無膽漏發(fā)生。71例左半肝切除的手術(shù)信息例左半肝切除的手術(shù)信息病種例數(shù)同時(shí)其它手術(shù)例數(shù)手術(shù)時(shí)間出血量是否輸血肝膽管結(jié)石（區(qū)域型）4136325.5990.14393.17246.467原發(fā)性肝癌180218.1156.13345236.604肝血管瘤90231.6782.41538.89561.634結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移癌103292000局灶性增生結(jié)節(jié)20156.53500腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)背景v腹腔鏡左半肝切除： 是可以達(dá)到開腹左半肝切除的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式要求，也是解剖性切除 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道解剖性肝切除是進(jìn)展期肝癌的獨(dú)立預(yù)后因素。 （來源于開腹經(jīng)驗(yàn)） 但目前未見有標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)道。腹腔鏡左

5、半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術(shù)術(shù) 要要 點(diǎn)點(diǎn)2并并 發(fā)發(fā) 癥癥3病病 例例 思思 考考4步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 1.體位、穿刺孔位置的選擇體位、穿刺孔位置的選擇（文獻(xiàn)報(bào)道不盡相同）圖圖1：平臥位：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷采用鞘內(nèi)分次血管阻斷左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)左側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì)右側(cè)分離肝門右側(cè)分離肝門圖圖2、平臥位、平臥位采用鞘外完全阻斷采用鞘外完全阻斷在兩腿之間在兩腿之間圖圖3：平臥位：平臥位采用鞘內(nèi)分次血管阻斷采用鞘內(nèi)分次血管阻斷在右側(cè)在右側(cè)步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除

6、術(shù)v 2.游離游離 mobilization器械的使用：電凝、超聲刀器械的使用：電凝、超聲刀由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，由于左肝靜脈和中肝靜脈的解剖關(guān)系，游離第二肝門不過分強(qiáng)求。游離第二肝門不過分強(qiáng)求。步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 3.肝門解剖肝門解剖 （核心是血管控制）（核心是血管控制） Hilar dissection體外體外Pringle手法手法（肝膽管結(jié)石病例）（肝膽管結(jié)石病例）注意注意:勿傷左尾葉的門靜脈支勿傷左尾葉的門靜脈支步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 3.肝門解剖肝門解剖 Hilar dissect

7、ion左肝動(dòng)脈的控制左肝動(dòng)脈的控制左左 門門 靜靜 脈脈 的的 控制控制步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 3.肝門解剖肝門解剖 Hilar dissection 根據(jù)根據(jù)Glissonean pedicle 的關(guān)系目前分為兩大類：的關(guān)系目前分為兩大類： 1、鞘內(nèi)解剖（實(shí)質(zhì)外）、鞘內(nèi)解剖（實(shí)質(zhì)外） 2、鞘外解剖（實(shí)質(zhì)內(nèi)）、鞘外解剖（實(shí)質(zhì)內(nèi)）步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 3.肝門解剖肝門解剖 第三肝門的游離第三肝門的游離斷面顯示中肝靜脈斷面顯示中肝靜脈步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 4.肝實(shí)

8、質(zhì)的離斷肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissectionv 超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在超聲刀的運(yùn)用加速了腹腔鏡肝臟切除的發(fā)展。自報(bào)道第一例肝切除到現(xiàn)在已經(jīng)有已經(jīng)有19年歷史，充分說明了這一點(diǎn)。年歷史，充分說明了這一點(diǎn)。t快切快切t弱凝弱凝t慢切慢切t強(qiáng)凝強(qiáng)凝步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 4.肝實(shí)質(zhì)的離斷肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：慢少退經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：慢少退 密切配合密切配合注：超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血注：超聲刀在操作時(shí)容易撕裂肝靜脈的分支而出血,可壓迫或生物

9、夾或電凝處理可壓迫或生物夾或電凝處理.步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 4.肝實(shí)質(zhì)的離斷肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection在缺血線偏左側(cè)是合理的選擇在缺血線偏左側(cè)是合理的選擇連發(fā)鈦夾、連發(fā)鈦夾、hemolock、生物夾的使用、生物夾的使用步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 4.肝實(shí)質(zhì)的離斷肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection 雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上雖然文獻(xiàn)報(bào)道直線閉合器與各種手術(shù)夾的使用在出血量上 無明顯差別，但其使用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。無明顯差別，但其使

10、用可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。 注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血注意：在肝膽管結(jié)石中可能導(dǎo)致大出血步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 4.肝實(shí)質(zhì)的離斷肝實(shí)質(zhì)的離斷 parenchymal dissection日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？日本推薦的離斷線需裸露中肝靜脈，選擇全程還是部分？注：采用注：采用Prolene線縫合是必要的線縫合是必要的步驟及技術(shù)要點(diǎn)步驟及技術(shù)要點(diǎn)腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v 5 .斷面的檢查及標(biāo)本取出斷面的檢查及標(biāo)本取出國外常用橫行的剖腹產(chǎn)切口取出國外常用橫行的剖腹產(chǎn)切口取出檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)容： 有無活動(dòng)性出血有

11、無活動(dòng)性出血 有無膽汁的滲漏有無膽汁的滲漏 腔鏡夾有無松動(dòng)腔鏡夾有無松動(dòng) 如有異常，往往需要進(jìn)行縫合如有異常，往往需要進(jìn)行縫合腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術(shù)術(shù) 要要 點(diǎn)點(diǎn)2并并 發(fā)發(fā) 癥癥3病病 例例 思思 考考4并發(fā)癥腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù) 目前進(jìn)行了逾800例的腔鏡肝切除手術(shù)：僅1例出現(xiàn)術(shù)后出血而進(jìn)行二次腔鏡止血；僅1例膽汁滲漏發(fā)生；無1例肝功衰竭發(fā)生。發(fā)生率高的并發(fā)癥為斷面、隔下的積液，均不作特殊處理。腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)Contents背背 景景1步步 驟驟 及及 技技 術(shù)術(shù) 要要 點(diǎn)點(diǎn)2并并 發(fā)發(fā) 癥癥3病病 例例 思思 考考4病例思考腹腔鏡左半肝切除術(shù)腹腔鏡左半肝切除術(shù)v consists of three parts:v 1.hilar dissection of the left portal pediclev v 2.mobilizatio