1、生理ppt完整版（二）興奮性的周期性變化（二）興奮性的周期性變化 1、有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期(effective refractory period, ERP) :指指AP從從0期除極至復(fù)極期除極至復(fù)極-60 mV, 強(qiáng)刺激也不能再產(chǎn)強(qiáng)刺激也不能再產(chǎn)生生AP的時(shí)期。包的時(shí)期。包 含：含： 1）絕對(duì)不應(yīng)期：）絕對(duì)不應(yīng)期：AP 0期期復(fù)極復(fù)極-55 mV 強(qiáng)強(qiáng)S無(wú)任何反應(yīng)；無(wú)任何反應(yīng)； 原因原因INa處于失活狀態(tài)處于失活狀態(tài) 2）局部反應(yīng)期：）局部反應(yīng)期：AP復(fù)極復(fù)極-55 -60 mV 強(qiáng)強(qiáng)S局部去極化，不能產(chǎn)生局部去極化，不能產(chǎn)生AP； 原因少量原因少量INa通道復(fù)活，其開(kāi)放不足以引起通道復(fù)活，

2、其開(kāi)放不足以引起AP. 2、相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期（RRP）：）：AP復(fù)極復(fù)極-60 -80 mV 閾上閾上SAP，興奮性在恢復(fù)，仍正常。，興奮性在恢復(fù)，仍正常。 3、超常期超常期（SNP）AP復(fù)極復(fù)極-80 -90 mV 閾下閾下SAP，興奮性正常，興奮性正常. 因因Na+通道基本恢復(fù)，通道基本恢復(fù)，MP 正常正常, 與與TP差值小差值小 注：在注：在RRP&SNP中產(chǎn)生的中產(chǎn)生的AP均正常均正常. 慢反應(yīng)細(xì)胞：復(fù)極后不應(yīng)狀態(tài)；慢反應(yīng)細(xì)胞：復(fù)極后不應(yīng)狀態(tài)； 不存在超常期不存在超常期相對(duì)不應(yīng)期相對(duì)不應(yīng)期超超 常常 期期局部反應(yīng)期局部反應(yīng)期（三）興奮性變化的特點(diǎn)（三）興奮性變化的特點(diǎn) 與神

3、經(jīng)或骨骼肌細(xì)胞相比，與神經(jīng)或骨骼肌細(xì)胞相比，ERPERP特別長(zhǎng)，一直持續(xù)至特別長(zhǎng)，一直持續(xù)至機(jī)械反應(yīng)的舒張?jiān)缙?。機(jī)械反應(yīng)的舒張?jiān)缙凇? 1、意義：使收縮與舒張交替進(jìn)行，不發(fā)生強(qiáng)直收縮、意義：使收縮與舒張交替進(jìn)行，不發(fā)生強(qiáng)直收縮, ,保證射血。保證射血。 2 2、期前收縮與代償間歇期前收縮與代償間歇（extrasystole and compensatory pause） 概念：概念：又稱(chēng)過(guò)又稱(chēng)過(guò)早搏早搏動(dòng)動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng)早搏早搏)，是提早出現(xiàn)的，是提早出現(xiàn)的 異位心搏。異位心搏。 v可見(jiàn)于正常人，往往與精神可見(jiàn)于正常人，往往與精神緊張緊張和吸煙等有關(guān)和吸煙等有關(guān);臨床意義：臨床意義：根據(jù)起搏部位不

4、同可分為房性、房室交界區(qū)性根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和和室性早搏室性早搏。亦可見(jiàn)于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查及亦可見(jiàn)于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導(dǎo)管檢查及服用洋地黃和奎尼丁等藥物時(shí)。輕者可有心跳間歇服用洋地黃和奎尼丁等藥物時(shí)。輕者可有心跳間歇和停頓感，重者引起心悸、和停頓感，重者引起心悸、氣短氣短、乏力乏力和和心絞痛心絞痛。聽(tīng)診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失。聽(tīng)診心律不齊、第一心音增強(qiáng)、第二心音減弱或消失。一，沖動(dòng)形成異常v（1）竇性心律失常竇性心律失常： 竇性心動(dòng)過(guò)速；竇性心動(dòng)過(guò)速； 竇性竇性心動(dòng)過(guò)緩；心動(dòng)過(guò)緩； 竇性心律不齊；竇性心律不齊； 竇性停搏。竇性

5、停搏。 v（2）異位心律異位心律：v被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、房室交界區(qū)性、被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；室性）；v主動(dòng)性異位心律：主動(dòng)性異位心律： 期前收縮（房性、房室交界期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；區(qū)性、室性）； 陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；交界區(qū)性、房室折返性、室性）； 撲動(dòng)、顫動(dòng)撲動(dòng)、顫動(dòng)（心房、心室）。（心房、心室）。 二，沖動(dòng)傳導(dǎo)異常二，沖動(dòng)傳導(dǎo)異常v（1）生理性干擾及房室分離。）生理性干擾及房室分離。 v（2）病理性：）病理性： 竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯； 房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯； 房室傳導(dǎo)

6、阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯； 束支或分支阻滯（左、右束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。 v（3）房室間傳導(dǎo)途徑異常，預(yù)激綜合征）房室間傳導(dǎo)途徑異常，預(yù)激綜合征。 vv心律失常原因：v(一一)生理性因素生理性因素 如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸 煙、煙、 飲酒或咖啡、冷熱刺激等。飲酒或咖啡、冷熱刺激等。 v(二二)病理性因素病理性因素 v1、心血管疾病、心血管疾病 vv2、內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥或減退癥、垂體功能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。垂體功

7、能減退癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 vv3、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。、代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。 vv4、藥物影響藥物影響：擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或：擬交感或副交感神經(jīng)藥物、交感或副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴(kuò)張血管藥副交感神經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。物、抗精神病藥物等。 v5、毒物或藥物中毒：如重金屬、毒物或藥物中毒：如重金屬(鉛、汞鉛、汞)中毒、食物中毒、食物中毒，阿霉素中毒等。中毒，阿霉素中毒等。 v6、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。、電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。 v7、麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管

8、檢查。 v8、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等、物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等 二、自動(dòng)節(jié)律性（自律性）二、自動(dòng)節(jié)律性（自律性）(autorhythmicity)概念概念：指組織、細(xì)胞在無(wú)外來(lái)刺激的條件下，：指組織、細(xì)胞在無(wú)外來(lái)刺激的條件下，能自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。能自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。 特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分的自律性高低不一。特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分的自律性高低不一。 正常起搏點(diǎn)正常起搏點(diǎn)(normal pacemaker)：潛在起搏點(diǎn)潛在起搏點(diǎn)(latent pacemaker) )：竇性心律竇性心律(sinus rhythm)：異位起搏點(diǎn)異位起搏點(diǎn)(ectopic pace

9、maker)：衡量指標(biāo)衡量指標(biāo)：自動(dòng)興奮頻率：自動(dòng)興奮頻率（一）心臟的起搏點(diǎn)（一）心臟的起搏點(diǎn)2.2.竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)控制的機(jī)制：竇房結(jié)對(duì)潛在起搏點(diǎn)控制的機(jī)制： 搶先占領(lǐng)搶先占領(lǐng)(capture) 超速驅(qū)動(dòng)壓抑超速驅(qū)動(dòng)壓抑(overdrive suppression)心率失常與自律性的聯(lián)系v自律性：自律性：部分心肌細(xì)胞能有規(guī)律地反復(fù)自動(dòng)去極（由極化狀態(tài)轉(zhuǎn)為去極化狀態(tài)），導(dǎo)致整個(gè)心臟的電-機(jī)械活動(dòng)，這種性能稱(chēng)為自律性。v具有這種性能的心肌細(xì)胞稱(chēng)為自律細(xì)胞自律細(xì)胞。 v心肌細(xì)胞的自律性受下列因素影響： 最大舒張期膜電位； 閾電位； 自動(dòng)去極的坡度。v1、自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動(dòng)致沖動(dòng)形成

10、的異常：具有自律性的心機(jī)細(xì)胞由于自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮改變或其內(nèi)在的病變使其自律性增高，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。v 此外，原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞如心房、心室肌細(xì)胞由于心肌缺血、藥物、電解質(zhì)絮亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致異常自律性的形成。v2、觸發(fā)活動(dòng)（triggered activity)是由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的后去極，并觸發(fā)一次新的動(dòng)作電位而產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。 什么是竇性心律失常? 竇房結(jié)是心臟搏動(dòng)的最高“司令部”，那么，正常的心臟必須有正常的竇房結(jié)，正常的竇房結(jié)具有強(qiáng)大的自律性。 竇性心律竇性心律：凡是由竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)所形成的心律總稱(chēng)為竇性心律。竇性心律失常竇性心律失常：凡是由于竇房結(jié)

11、自律性改變而引起的心律失常稱(chēng)為竇性心律失常。影響因素v影響竇房結(jié)自律性改變的有神經(jīng)因素和體液因素及竇房結(jié)自身的因素，但主要的因素是神經(jīng)因素和體液因素兩種，只有少數(shù)情況下竇房結(jié)自律性的改變是由于竇房結(jié)本身的器質(zhì)性損害引起。v在神經(jīng)因素中，主要是迷走神經(jīng)的影響。因此，在情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)、餐后及發(fā)熱時(shí)均可引起心動(dòng)過(guò)速。v同樣，一些體液因素也能影響竇房結(jié)的自律性而引起竇性心律失常。 竇性心律不齊分哪幾類(lèi)，各有何特征?v竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不規(guī)則，心動(dòng)周期顯著快慢不均，稱(chēng)為竇性心律不齊竇性心律不齊。v臨床上，竇性心律不齊分以下幾種類(lèi)型 ： 呼吸性心率失常 非呼吸性心率失常 竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律 與心室收縮排

12、血有關(guān)的竇性心律不齊 異位心律誘發(fā)的竇性心律不齊呼吸性竇性心律不齊v呼吸性竇性心律不齊：呼吸性竇性心律不齊：是竇性心律不齊中最常見(jiàn)的一種。多發(fā)生于兒童、青年及老年人，中年人較少見(jiàn)。v發(fā)生機(jī)理：由于在呼吸過(guò)程中，體內(nèi)迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)的張力發(fā)生變化，使竇房結(jié)自律性也因之發(fā)生周期性、規(guī)律性改變。v吸氣時(shí)交感神經(jīng)張力增高，心率增快；呼氣時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，心率變慢。v心率快慢變化的周期恰等于一個(gè)呼吸周期，停止呼吸時(shí)心律轉(zhuǎn)為規(guī)整。非呼吸性心率失常v非呼吸性竇性心律不齊非呼吸性竇性心律不齊較少見(jiàn)，具體原因還不十分清楚，有人認(rèn)為與生氣、情緒不穩(wěn)定、或使用某些藥物(如洋地黃，嗎啡等)有關(guān)。 竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)

13、律竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律：竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律：激動(dòng)的發(fā)生點(diǎn)在竇房結(jié)內(nèi)移動(dòng)，因此，在心電圖上可見(jiàn)P波的形態(tài)、大小與方向逐漸隨之發(fā)生變化 。異位心律誘發(fā)的竇性心律不齊 異位激動(dòng)，尤其是發(fā)自心房的異位激動(dòng)，有時(shí)可使竇房結(jié)的激動(dòng)提早發(fā)生，繼之竇房結(jié)受抑制，因而發(fā)生一過(guò)性異位激動(dòng)所誘發(fā)的竇性心律不齊。與心室收縮排血有關(guān)的竇性心律不齊 與心室收縮排血有關(guān)的竇性心律不齊，是由于心室收縮排血異常致竇房結(jié)血液供應(yīng)不均勻，從而造成竇房結(jié)的自律性發(fā)生改變。什么是竇性停搏？v竇房結(jié)在一段長(zhǎng)短不同的時(shí)間內(nèi)，不發(fā)生激動(dòng)，使心臟暫停活動(dòng)，稱(chēng)為竇性停搏竇性停搏，又稱(chēng)為竇性靜止。v青年人多由于強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反射所致，常見(jiàn)于咽部受刺

14、激、氣管插管、按壓頸動(dòng)脈竇或眼球、應(yīng)用洋地黃、硫酸奎尼丁等藥物。v有時(shí)炎癥、缺血、損傷、退行性變等各種因素，損傷了竇房結(jié)的自律細(xì)胞，造成竇性停搏，其時(shí)間長(zhǎng)短不一，病人會(huì)感覺(jué)到心臟有一段時(shí)間不跳動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間的停頓后又可恢復(fù)竇性搏動(dòng)。而竇房結(jié)的自律細(xì)胞多數(shù)在停頓之后出現(xiàn)異位搏動(dòng)，常為交界性交界性逸搏逸搏或室性逸搏，有時(shí)為房性逸搏。如果停頓后什么激動(dòng)也沒(méi)有，那就是心臟停搏心臟停搏，病人可發(fā)生抽搐，昏厥，甚至死亡。頻發(fā)的竇性停搏是一種嚴(yán)重的心律失常，是竇房結(jié)功能衰竭的表現(xiàn)，必須查清病因給予治療，常需及時(shí)安裝人工心臟起搏器。 三、傳導(dǎo)性三、傳導(dǎo)性（conductivity） 傳導(dǎo)性：傳導(dǎo)性： 衡量指標(biāo)：興

15、奮傳導(dǎo)的速度。衡量指標(biāo)：興奮傳導(dǎo)的速度。 1.1.傳導(dǎo)原理：傳導(dǎo)原理： 2. 心肌細(xì)胞間的興奮傳導(dǎo)：心肌細(xì)胞間的興奮傳導(dǎo)：“局部電流刺激局部電流刺激” “閏盤(pán)閏盤(pán)”-心房或心室成為功能合胞體。心房或心室成為功能合胞體?！叭驘o(wú)式收縮全或無(wú)式收縮” 3.興奮在心臟內(nèi)的傳播興奮在心臟內(nèi)的傳播 （1）途徑：）途徑：竇房結(jié)左、右心房“優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路”房室交界房室束左、右束支浦肯野纖維網(wǎng)左、右心室傳導(dǎo)性引起的心律失常：傳導(dǎo)性引起的心律失常：興奮折返興奮折返單純性傳導(dǎo)障礙單純性傳導(dǎo)障礙單傳傳導(dǎo)障礙：?jiǎn)蝹鱾鲗?dǎo)障礙：動(dòng)作電位發(fā)生異常，導(dǎo)致傳導(dǎo)受阻，興奮不動(dòng)作電位發(fā)生異常，導(dǎo)致傳導(dǎo)受阻，興奮不能傳導(dǎo)，心律失常。能

16、傳導(dǎo)，心律失常。 一、興奮折返一、興奮折返 （一）單向阻滯（一）單向阻滯 2 2、不對(duì)稱(chēng)的興奮性受抑制：心肌纖維抑制性不、不對(duì)稱(chēng)的興奮性受抑制：心肌纖維抑制性不對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度不同。對(duì)稱(chēng)，導(dǎo)致傳導(dǎo)速度不同。 1 1、解剖原因：蒲肯野纖維末梢分叉處不易去極、解剖原因：蒲肯野纖維末梢分叉處不易去極 3、不應(yīng)期差異性 （2）特點(diǎn)）特點(diǎn)：1)折返現(xiàn)象折返現(xiàn)象 概念：折返現(xiàn)象是一個(gè)沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)過(guò)程概念：折返現(xiàn)象是一個(gè)沖動(dòng)在心臟傳導(dǎo)過(guò)程中發(fā)生異常，造成了一次或多次心臟反復(fù)激動(dòng)。中發(fā)生異常，造成了一次或多次心臟反復(fù)激動(dòng)。 根本原因：心臟某處出現(xiàn)了功能上與其余心根本原因：心臟某處出現(xiàn)了功能上與其余心肌分開(kāi)

17、的傳導(dǎo)通路。肌分開(kāi)的傳導(dǎo)通路。形成基礎(chǔ)：?jiǎn)蜗蜃铚纬苫A(chǔ)：?jiǎn)蜗蜃铚R床：奎尼丁，普魯卡因酰胺臨床：奎尼丁，普魯卡因酰胺治療心律失常。治療心律失常。 3 3，環(huán)形運(yùn)動(dòng)，環(huán)形運(yùn)動(dòng) 心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速 4 4，反射或微折返，反射或微折返臨床意義：臨床意義：1.1.房室結(jié)區(qū)處易形成單向阻滯，導(dǎo)致心律失房室結(jié)區(qū)處易形成單向阻滯，導(dǎo)致心律失常常2.2.心肌梗塞心肌梗塞竇房結(jié)竇房結(jié) 5 0.05心房肌心房肌 12 0.5房室束房室束 15 11.5浦肯野細(xì)胞浦肯野細(xì)胞 40 34 部位部位 纖維直徑纖維直徑m 傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度ms1、預(yù)防誘發(fā)因素、預(yù)防誘發(fā)因素: 一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂(yōu)郁，嚴(yán)重關(guān)注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見(jiàn)誘因：吸煙、常見(jiàn)誘因：吸煙、酗酒酗酒、過(guò)勞、緊張、激動(dòng)、過(guò)勞、緊張、激動(dòng)、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽鹽過(guò)多，血過(guò)多，血鉀鉀、血、血