1、第二章第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理呼吸系統(tǒng)疾病病人的護理第一節(jié)第一節(jié) 概述概述第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述組成組成: :呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。肺泡、胸膜、胸廓及膈。功能功能：進行氣體交換，并具有防御、免疫、神進行氣體交換，并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能。 病因病因: :以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、以感染最常見，其它致病因素有大氣污染、吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。吸煙、變態(tài)反應(yīng)、創(chuàng)傷及腫瘤等。常見癥狀常見癥狀：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困：咳嗽與咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難難。 一、咳嗽

2、與咳痰一、咳嗽與咳痰概概 念念咳嗽咳嗽 是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，是是一種保護性反射性防御動作，借以清除呼吸一種保護性反射性防御動作，借以清除呼吸道分泌物及氣道內(nèi)異物。道分泌物及氣道內(nèi)異物。咳痰咳痰 是是【護理評估護理評估】（一）健康史（一）健康史詳細(xì)詢問詳細(xì)詢問 ？有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及有無支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺癌、肺炎及肺結(jié)核等病史肺結(jié)核等病史 ？有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或有無吸煙、過敏因素、異物、刺激性氣體、過冷或過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素過熱空氣刺激及相關(guān)的職業(yè)和環(huán)境因素 ？有無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等有

3、無胸膜炎及自發(fā)性氣胸等 ？有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等有無風(fēng)濕性心瓣膜病、高血壓性心臟病、冠心病等 ？有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎、精神性咳嗽或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等或服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等 （二）身體狀況（二）身體狀況1 1咳嗽的性質(zhì)、時間、音色咳嗽的性質(zhì)、時間、音色（1 1）性質(zhì)）性質(zhì) 干咳：干咳：咳嗽無痰或痰量很少?？人詿o痰或痰量很少。多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜多見于急性咽喉炎、急性支氣管炎、胸膜炎及肺結(jié)核初期。炎及肺結(jié)核初期。 濕咳：濕咳：咳嗽伴有痰液?？人园橛刑狄骸?常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、

4、肺常見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。炎、肺膿腫及空洞性肺結(jié)核等。 （2 2）時間、音色）時間、音色晨間體位改變時咳嗽加劇晨間體位改變時咳嗽加劇慢性支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張支氣管擴張夜間陣發(fā)性咳嗽夜間陣發(fā)性咳嗽左心衰竭。左心衰竭。帶金屬音的咳嗽帶金屬音的咳嗽支氣管腔狹窄或受壓如支氣管腔狹窄或受壓如支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動脈瘤支氣管肺癌、縱隔腫瘤、主動脈瘤嘶啞性咳嗽嘶啞性咳嗽聲帶炎、喉部疾病聲帶炎、喉部疾病突然發(fā)作的咳嗽突然發(fā)作的咳嗽：多見于刺激性氣體所致：多見于刺激性氣體所致的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。的急性上呼吸道炎癥及氣管、支氣管異物。長期反

5、復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽長期反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽：多見于慢性呼：多見于慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎、慢性肺膿腫等。腫等。2痰的性狀、量、氣味痰的性狀、量、氣味p白色泡沫痰白色泡沫痰/黏痰黏痰慢性支氣管炎。慢性支氣管炎。p膿性痰膿性痰呼吸道化膿性感染。呼吸道化膿性感染。p鐵銹色痰鐵銹色痰肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎p粉紅色泡沫狀痰粉紅色泡沫狀痰急性肺水腫。急性肺水腫。p血絲痰或血痰血絲痰或血痰肺結(jié)核、肺癌、肺梗肺結(jié)核、肺癌、肺梗死等；死等；p惡臭痰惡臭痰：提示肺部厭氧菌感染。：提示肺部厭氧菌感染。p原有大量膿性痰，未經(jīng)積極治療而痰量原有大量膿性痰，未經(jīng)積極治療而痰量減少

6、，體溫升高減少，體溫升高-支氣管引流不暢支氣管引流不暢p綠色痰綠色痰銅綠假單胞桿菌感染銅綠假單胞桿菌感染p100ml/d大量痰大量痰 痰的性狀可分為黏液性、痰的性狀可分為黏液性、漿液性、膿性、黏液膿性漿液性、膿性、黏液膿性及血性等。及血性等。3伴隨癥狀伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難咳嗽伴呼吸困難：喉水腫、慢性阻塞性肺病、：喉水腫、慢性阻塞性肺病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱咳嗽伴發(fā)熱：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血咳嗽伴咯血：支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。：支擴、肺結(jié)核、肺癌及二狹等。 咳嗽伴大量膿

7、性痰咳嗽伴大量膿性痰：常見于肺膿腫、支擴等。：常見于肺膿腫、支擴等。 咳嗽伴胸痛咳嗽伴胸痛：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等：肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等4、體征、體征 （三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁煩躁不安、失眠、注意力不集中、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。 【護理評估護理評估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 血常規(guī)、痰液檢查、胸部血常規(guī)、痰液檢查、胸部X線檢查、線檢查、血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病血氣分析及肺功能等各項檢查，有助于病因診斷及病情判斷。

8、因診斷及病情判斷?！咀o理護理診斷診斷】u清理呼吸道無效清理呼吸道無效與痰液黏稠、胸痛、意與痰液黏稠、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。識障礙導(dǎo)致咳嗽無效等有關(guān)。u焦慮焦慮 與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與與劇烈咳嗽、排痰不暢影響休息與睡眠及病情加重有關(guān)睡眠及病情加重有關(guān)u有窒息的危險有窒息的危險 與呼吸道分泌物增多、無與呼吸道分泌物增多、無力排痰、意識障礙有關(guān)力排痰、意識障礙有關(guān)【護理護理措施措施】（一）一般護理（一）一般護理1環(huán)境及體位環(huán)境及體位空氣新鮮、流通，溫度在空氣新鮮、流通，溫度在1820，濕度在，濕度在50%60%2飲食護理飲食護理鼓勵鼓勵多飲水多飲水，每日飲水量，每日飲水量1500

9、ml以上以上3、基礎(chǔ)護理、基礎(chǔ)護理 （二）病情觀察 警惕窒息的發(fā)生（三）促進排痰的護理（三）促進排痰的護理（1）指導(dǎo)有效咳嗽指導(dǎo)有效咳嗽： 適用于神志清醒尚能咳嗽者適用于神志清醒尚能咳嗽者。 病人取病人取坐位或立位坐位或立位， 先行先行56次深而慢的呼吸，然后次深而慢的呼吸，然后在在1次深次深吸氣后屏住呼吸吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出。用力咳嗽將痰咳出。 （2）濕化呼吸道濕化呼吸道：適用于適用于痰液黏稠不易咳出者痰液黏稠不易咳出者。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入法。有超聲霧化吸入法和蒸氣吸入

10、法。NS+-糜蛋白酶糜蛋白酶/復(fù)方安息酊復(fù)方安息酊稀釋痰液稀釋痰液NS+抗生素抗生素抗感染抗感染NS+沙丁胺醇沙丁胺醇解痙平喘解痙平喘 （3）胸部叩擊與胸壁震蕩胸部叩擊與胸壁震蕩： 適用于適用于長期臥床、久病、無力咳嗽長期臥床、久病、無力咳嗽者。者。 每次每次以以515min為宜，為宜，餐后餐后2h至餐前至餐前30min進行進行 胸部叩擊（拍背）胸部叩擊（拍背） 病人取側(cè)臥位，護士的手呈病人取側(cè)臥位，護士的手呈空心掌狀空心掌狀，掌握好力度、時間掌握好力度、時間 自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處）自下而上、由外向內(nèi)（向肺門處） 同時鼓勵病人咳嗽。同時鼓勵病人咳嗽。 胸壁震蕩：胸壁震蕩： 雙手掌重疊雙

11、手掌重疊 從吸氣末開始，在整個呼氣期手掌緊貼從吸氣末開始，在整個呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力，做輕柔的上下抖胸壁，施加一定壓力，做輕柔的上下抖動動57次，每一部位重復(fù)次，每一部位重復(fù)67個呼吸周個呼吸周期期（4）體位引流體位引流：適用于適用于痰液量較多痰液量較多、呼吸功能尚好者，如、呼吸功能尚好者，如支支氣管擴張、肺膿腫氣管擴張、肺膿腫病人。病人。（5）機械排痰機械排痰：適用于適用于無力咳出、痰液黏稠，意識不清或排無力咳出、痰液黏稠，意識不清或排痰困難者痰困難者，尤其是昏迷、氣管插管、氣管切，尤其是昏迷、氣管插管、氣管切開病人開病人 【護理護理評價評價】 病人能否進行有效咳嗽，痰量是否病人

12、能否進行有效咳嗽，痰量是否逐漸減少。逐漸減少。二、咯血二、咯血 咯血：咯血： 指指喉喉及其以及其以下呼吸道或下呼吸道或肺肺組織出血組織出血經(jīng)口經(jīng)口咯出。咯出。 【護理護理評估評估】（一）健康史（一）健康史 詳細(xì)詢問詳細(xì)詢問？病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺病人有無肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌及肺炎等病史。炎等病史。？有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急有無風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄、肺梗死、急性肺水腫等病史。性肺水腫等病史。？有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出有無血小板減少性紫癜、急性白血病、流行性出血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。血熱及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病病史。 在

13、我國，在我國，肺結(jié)核肺結(jié)核是引起咯血的最常見原因。是引起咯血的最常見原因。（二）身體狀況（二）身體狀況1咯血量及性狀咯血量及性狀小量咯血小量咯血：24h24h咯血量在咯血量在100ml100ml以內(nèi)以內(nèi)。中等量咯血中等量咯血： 24h24h咯血量咯血量100100500ml500ml。大咯血大咯血： 24h24h咯血量達咯血量達500ml500ml以上以上 一次咯血量達一次咯血量達300ml300ml以上，以上， 不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息者。 2、窒息表現(xiàn)、窒息表現(xiàn) 大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸大咯血時，病人出現(xiàn)情緒緊張、面色灰暗、胸悶及咯血不暢

14、為悶及咯血不暢為窒息的先兆窒息的先兆，應(yīng)予警惕。，應(yīng)予警惕。 一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大一旦出現(xiàn)表情恐怖、張口瞪目、雙手亂抓、大汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪汗淋漓、唇指發(fā)紺及大小便失禁，甚至意識喪失失提示窒息提示窒息 3、體征、體征 鑒別點鑒別點咯血咯血嘔血嘔血病史病史肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺結(jié)核、支擴、肺癌、心臟病心臟病消化性潰瘍、肝硬化、消化性潰瘍、肝硬化、急性胃炎、胃癌急性胃炎、胃癌出血前癥狀出血前癥狀喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽喉部發(fā)癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心嘔吐上腹不適、惡心嘔吐出血方式出血方式咯出咯出嘔出嘔出血的顏色血的顏色鮮紅鮮紅棕黑、暗紅、有時鮮棕黑、暗紅、有

15、時鮮紅紅血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液酸堿酸堿堿性堿性酸性酸性黑便黑便無（咽下可有）無（咽下可有）有，可呈柏油樣有，可呈柏油樣、持續(xù)數(shù)天、持續(xù)數(shù)天出血后痰的性狀出血后痰的性狀 常有痰中帶血常有痰中帶血無痰無痰【護理護理評估評估】（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 大量咯血常引起病人大量咯血常引起病人緊張緊張、煩躁和恐、煩躁和恐慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生慌，一旦窒息發(fā)生，病人及家屬可產(chǎn)生極度恐懼心理。極度恐懼心理。【護理護理評估評估】（四）輔助檢查（四）輔助檢查 明確咯血的病因，需做明確咯血的病因，需做X X線、線、CTCT、ECGECG檢查；血常規(guī)

16、檢查可了解有無貧血。檢查；血常規(guī)檢查可了解有無貧血。【護理護理診斷診斷】1 1恐懼恐懼與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有與突然咯血或咯血反復(fù)發(fā)作有關(guān)。關(guān)。2 2有窒息的危險有窒息的危險與大咯血引起氣道阻與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)。塞有關(guān)?！咀o理護理目標(biāo)目標(biāo)】 病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，病人咯血量、次數(shù)減少或咯血停止，情緒穩(wěn)定。情緒穩(wěn)定。 【護理護理措施措施】（一）一般護理（一）一般護理1休息與體位休息與體位 病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。病室內(nèi)保持安靜，避免不必要的交談，以減少肺活動度。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。小量咯血者應(yīng)靜臥休息。大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患

17、大咯血病人需絕對臥床休息，減少翻動。協(xié)助病人取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，囑其輕輕將血咯出，側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)，囑其輕輕將血咯出，絕絕對不能屏氣對不能屏氣 2飲食護理飲食護理大咯血者暫禁食大咯血者暫禁食小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，多飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺飲水，多食富含纖維素的飲食，避免刺激性食物，保持大便通暢激性食物，保持大便通暢及時為病人漱口，擦凈血跡及時為病人漱口，擦凈血跡（二）配合治療護理（二）配合治療護理1、鎮(zhèn)靜止血、鎮(zhèn)靜止血l使用垂體后葉素時要控制滴數(shù)，高血壓、使用垂體后葉素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。冠心病

18、、心衰和妊娠者禁用。l觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、觀察有無惡心、便意、面色蒼白、心悸、腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。腹痛及腹瀉等不良反應(yīng)。l煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮煩躁不安者，適當(dāng)選用鎮(zhèn)靜劑如地西泮510mg肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以肌注，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制呼吸。免抑制呼吸。 2窒息的預(yù)防窒息的預(yù)防 密切觀察，準(zhǔn)確記錄病人咯血的量、次密切觀察，準(zhǔn)確記錄病人咯血的量、次數(shù)，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、數(shù)，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、呼吸音變化。呼吸音變化。禁用呼吸抑制劑和鎮(zhèn)咳劑，備好急救用禁用呼吸抑制劑和鎮(zhèn)咳劑，備好急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物）物（吸痰器、

19、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物）一旦發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即通知醫(yī)生，并用一旦發(fā)現(xiàn)窒息先兆立即通知醫(yī)生，并用套紗布手指清除口鼻內(nèi)血塊，必要時用套紗布手指清除口鼻內(nèi)血塊，必要時用吸引器吸除血塊，保持呼吸道通暢吸引器吸除血塊，保持呼吸道通暢3窒息的搶救配合窒息的搶救配合立即通知醫(yī)生，置病人頭低足高立即通知醫(yī)生，置病人頭低足高45俯臥位，頭偏俯臥位，頭偏一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)一側(cè)，輕拍背部以利血塊排出。清除口腔、鼻腔內(nèi)血塊，或用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清血塊，或用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管除呼吸道內(nèi)的積血，必要時立即行氣管插管或氣管鏡

20、直視下吸取血塊。鏡直視下吸取血塊。血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，血塊清除后病人呼吸仍未恢復(fù)者，應(yīng)行人工呼吸，給予高流量吸氧給予高流量吸氧遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸中樞興奮劑密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的密切觀察病情變化，監(jiān)測血氣分析，警惕再窒息的發(fā)生。發(fā)生。 （三）心理護理（三）心理護理應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒應(yīng)守在病人床旁，安慰病人，說明情緒放松有利于止血放松有利于止血【護理護理評價評價】 病人咯血是否逐漸減少或消失，病人咯血是否逐漸減少或消失，情緒是否穩(wěn)定。情緒是否穩(wěn)定。 小量咯血患者的護理措施小量咯血患者的護理措施1、予安靜臥床休息，簡要

21、地解釋病情，消、予安靜臥床休息，簡要地解釋病情，消除恐懼感除恐懼感2、宜進少量溫涼的流質(zhì)飲食，多飲水，多、宜進少量溫涼的流質(zhì)飲食，多飲水，多食含纖維素食物，以保持大便通暢食含纖維素食物，以保持大便通暢3、注意病情觀察、注意病情觀察 大量咯血的護理措施大量咯血的護理措施 1 1、絕對臥床休息，取患側(cè)臥位或取平臥位，頭偏向、絕對臥床休息，取患側(cè)臥位或取平臥位，頭偏向一側(cè)，避免活動與搬動一側(cè)，避免活動與搬動 2 2、解釋患者恐懼的心理，護理人員動作應(yīng)敏捷，態(tài)、解釋患者恐懼的心理，護理人員動作應(yīng)敏捷，態(tài)度鎮(zhèn)靜，指導(dǎo)患者輕輕咳出積血，勿吞下，不能屏度鎮(zhèn)靜，指導(dǎo)患者輕輕咳出積血，勿吞下，不能屏氣，以免喉頭

22、痙攣，血液引流不暢，形成血塊，導(dǎo)氣，以免喉頭痙攣，血液引流不暢，形成血塊，導(dǎo)致窒息致窒息 3 3、準(zhǔn)備急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用、準(zhǔn)備急救用物（吸痰器、鼻導(dǎo)管、氣插、氣切用物），及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予止血劑，注意物），及時建立靜脈通路，遵醫(yī)囑予止血劑，注意觀察療效和不良反應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng) 4 4、密切觀察生命征、面色、神志，咯血情況并及時、密切觀察生命征、面色、神志，咯血情況并及時記錄。發(fā)現(xiàn)窒息先兆時立即通知醫(yī)生并取側(cè)位頭低記錄。發(fā)現(xiàn)窒息先兆時立即通知醫(yī)生并取側(cè)位頭低足高位，輕拍背部，用手指套上紗布及時清除口、足高位，輕拍背部，用手指套上紗布及時清除口、咽、鼻部血塊。咽、鼻

23、部血塊。 5 5、暫時禁食，一般咯血停止、暫時禁食，一般咯血停止3 3天后可進食。天后可進食。 患者，男性，患者，男性，56歲，診斷為支氣管擴張，歲，診斷為支氣管擴張，咯血咯血100ml后突然出現(xiàn)胸悶氣促、張口瞪后突然出現(xiàn)胸悶氣促、張口瞪目，兩手亂抓、大汗淋漓，牙關(guān)緊閉。此目，兩手亂抓、大汗淋漓，牙關(guān)緊閉。此時患者應(yīng)取時患者應(yīng)取 A、頭低足高位，頭偏向一側(cè)、頭低足高位，頭偏向一側(cè) B、去枕平臥位、去枕平臥位 C、平臥位，頭偏向一側(cè)、平臥位，頭偏向一側(cè) D、端坐位、端坐位 E、患側(cè)臥位、患側(cè)臥位 大咯血的患者不宜大咯血的患者不宜 A咳嗽咳嗽 B屏氣屏氣 C絕對臥床絕對臥床 D少交談少交談 E禁飲

24、食禁飲食 思考：思考： 小量咯血的護理措施？小量咯血的護理措施？ 大量咯血的護理措施？大量咯血的護理措施？ 窒息的搶救配合？窒息的搶救配合？三、胸痛三、胸痛 胸痛胸痛 指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因指胸部的感覺神經(jīng)纖維受到某些因素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化素（如炎癥、缺血、缺氧、物理和化學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮學(xué)因子等）刺激后，沖動傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛。質(zhì)的痛覺中樞而引起的局部疼痛?！咀o理護理評估評估】 （一）健康史（一）健康史詢問詢問？有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折有無帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折等病史等病史？有無胸膜炎、支氣管炎及支氣管肺癌等有無胸膜炎、

25、支氣管炎及支氣管肺癌等病史病史？有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史有無心絞痛、心肌病及肺梗死等病史？有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史有無痛風(fēng)、膈下膿腫及肝膿腫等病史（二）身體狀況（二）身體狀況 1胸痛的特點胸痛的特點肺癌肺癌胸部悶痛胸部悶痛/隱痛隱痛帶狀皰疹帶狀皰疹：成簇的水泡沿肋間神經(jīng)分布伴?。撼纱氐乃菅乩唛g神經(jīng)分布伴劇痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。痛，呈刀割樣、觸電樣或灼痛。胸膜炎：胸膜炎：呈尖銳刺痛呈尖銳刺痛/撕裂樣痛，在咳嗽或撕裂樣痛，在咳嗽或深呼吸時加重，屏氣時減輕。深呼吸時加重，屏氣時減輕。自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸：屏氣或劇烈咳嗽后突然發(fā)生?。浩翚饣騽×铱人院笸蝗话l(fā)生劇烈胸痛烈胸痛。2伴

26、隨癥狀伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等； 胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，胸痛伴呼吸困難者提示肺部大面積病變，如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。如肺梗死、氣胸及滲出性胸膜炎等。（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，胸痛發(fā)作時常使病人產(chǎn)生煩躁不安、焦慮，甚至恐懼心理。甚至恐懼心理。（四）輔助檢查（四）輔助檢查 X線檢查、心電圖、心臟彩超及線檢查、心電圖、心臟彩超及CT等檢查，等檢查，可協(xié)助胸痛的病因診斷?？蓞f(xié)助胸痛的病因診斷?！咀o理護理診斷診斷】1、疼痛、

27、疼痛：胸痛胸痛與病變累及胸膜或肋骨、與病變累及胸膜或肋骨、胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。胸骨及肋間神經(jīng)等有關(guān)。2、焦慮、焦慮 與疼痛不能緩解，對疾病的擔(dān)心有與疼痛不能緩解，對疾病的擔(dān)心有關(guān)關(guān)【護理護理目標(biāo)目標(biāo)】病人胸痛減輕或消失。病人胸痛減輕或消失?！咀o理護理措施措施】1一般護理一般護理2病情觀察病情觀察嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時間、嚴(yán)密觀察胸痛發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、程度及誘因。部位、性質(zhì)、程度及誘因。3心理護理心理護理及時向病人及家屬解釋胸及時向病人及家屬解釋胸痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，痛的原因及護理措施，減輕其緊張不安感，取得病人及家屬的信任，保證病人情緒穩(wěn)取得病人及家屬的信任，保證病人情

28、緒穩(wěn)定，積極配合治療與護理。定，積極配合治療與護理。4采取緩解胸痛的措施采取緩解胸痛的措施指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時指導(dǎo)病人在咳嗽或深呼吸時用手按壓疼痛部位制動用手按壓疼痛部位制動，減，減輕疼痛。輕疼痛。采用采用呼氣末寬膠布呼氣末寬膠布（約（約15cm）固定患側(cè)胸廓固定患側(cè)胸廓，減低呼，減低呼吸幅度，緩解疼痛。吸幅度，緩解疼痛。局部熱、冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法局部熱、冷濕敷或肋間神經(jīng)封閉療法。放松療法放松療法，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，如局部按摩、穴位按壓、聽音樂等，轉(zhuǎn)移病轉(zhuǎn)移病人的注意力人的注意力，使疼痛減輕。，使疼痛減輕。對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛，可對胸痛劇烈者，如癌癥引起的胸痛

29、，可遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉遵醫(yī)囑應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)靜藥性鎮(zhèn)靜藥，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。，觀察并記錄藥物療效及不良反應(yīng)。胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥胸膜炎、肺結(jié)核病人多采取患側(cè)臥位位【護理護理評價評價】 病人胸痛是否減輕或緩解，病人胸痛是否減輕或緩解，能否積極配合治療和護理。能否積極配合治療和護理。 結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取結(jié)核性胸膜炎胸痛患者取 A頭低足高位，頭偏向一側(cè)頭低足高位，頭偏向一側(cè) B去枕平臥位去枕平臥位 c平臥位，頭偏向一側(cè)平臥位，頭偏向一側(cè) D端坐位端坐位 E患側(cè)臥位患側(cè)臥位四、肺源性呼吸困難四、肺源性呼吸困難 1、定義、定義 肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難指由指由呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)疾病引

30、起，病人疾病引起，病人主觀主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀表現(xiàn)為呼吸費力感覺空氣不足、呼吸費力，客觀表現(xiàn)為呼吸費力，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。并有呼吸頻率、深度及節(jié)律異常。2、分類分類 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難混合性呼吸困難張口呼吸張口呼吸端坐呼吸端坐呼吸（1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難l受阻部位：受阻部位：上呼吸道上呼吸道l特點特點：吸氣困難，吸氣時間延長，重者有：吸氣困難，吸氣時間延長，重者有“三凹征三凹征”，可伴哮鳴音。，可伴哮鳴音。l常見疾病常見疾?。汉?、氣管、大支氣管管腔狹窄，：喉、氣管、大支氣管管腔狹窄，常由炎癥、水腫、痙攣

31、、異物及腫瘤等引常由炎癥、水腫、痙攣、異物及腫瘤等引起。起。吸氣性呼吸困難（三凹征）吸氣性呼吸困難（三凹征）l（2）呼氣性呼吸困難）呼氣性呼吸困難l受阻部位：受阻部位：下呼吸道下呼吸道l特點特點：呼氣困難，呼氣時間延長，常伴有：呼氣困難，呼氣時間延長，常伴有哨笛音。哨笛音。l病因病因：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或：肺組織彈性減退、小支氣管痙攣或狹窄所致疾病。狹窄所致疾病。l支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。（3）混合性呼吸困難）混合性呼吸困難l特點特點：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增：吸氣與呼氣均感費力，呼吸頻率增快、變淺?？?、變淺。l病因病因：多由廣泛肺部病變

32、或肺組織受壓，：多由廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙l重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。氣胸等。 呼氣性呼吸困難的發(fā)生機制是呼氣性呼吸困難的發(fā)生機制是 A大氣道狹窄梗阻大氣道狹窄梗阻 B廣泛性肺部病變使呼吸面積減少廣泛性肺部病變使呼吸面積減少 C肺組織彈性減弱肺組織彈性減弱 D上呼吸道異物刺激上呼吸道異物刺激 E肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性肺組織彈性減弱及小支氣管痙攣性【護理評估護理評估】(一一)健康史健康史 詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺病詳細(xì)詢問病人有無慢性阻塞性肺?。–OPDCOPD）、支氣管哮喘等病

33、史。）、支氣管哮喘等病史。 有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫有無喉、氣管與支氣管炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或梗阻。瘤或異物所致狹窄或梗阻。 有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、有無肺炎、肺結(jié)核、肺不張、肺瘀血、肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。肺梗死、氣胸及大量胸腔積液等病史。（二）身體狀況（二）身體狀況1、起病緩急、起病緩急2呼吸困難的程度呼吸困難的程度輕度輕度：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登：能與同年齡的健康人同樣行走，但不能登高或上臺階。高或上臺階。中度中度：能在平地按自己的速度行走或步行中需要：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不斷休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。不斷

34、休息。不能與同年齡的健康人同樣地行走。重度重度：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出：說話、脫衣時也感到呼吸困難，不能外出活動。活動。3呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度4、體征、體征5、伴隨癥狀、伴隨癥狀呼吸困難伴胸痛呼吸困難伴胸痛：常見于肺炎、急性滲出：常見于肺炎、急性滲出性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。性胸膜炎及自發(fā)性氣胸等。呼吸困難伴發(fā)熱呼吸困難伴發(fā)熱：多見于呼吸道感染性疾：多見于呼吸道感染性疾病。病。呼吸困難伴昏迷呼吸困難伴昏迷：多見于休克型肺炎、肺：多見于休克型肺炎、肺性腦病等。性腦病等。（三）心理（三）心理-社會狀況社會狀況 呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、呼吸困難加重時，

35、病人可出現(xiàn)焦慮、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理。沮喪等心理。( (四四) ) 輔助檢查輔助檢查動脈血氣分析動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度。留的程度。肺功能測定肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型。：了解肺功能障礙程度和類型。胸部胸部X線、線、CT檢查檢查：病因診斷。：病因診斷?！咀o理護理診斷診斷】1氣體交換受損氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2活動無耐力活動無耐力與呼吸功能受損導(dǎo)致機體與呼吸功能受損導(dǎo)致機體缺氧有關(guān)。缺氧有關(guān)?！咀o理護理目標(biāo)目標(biāo)】 病人呼吸困難減