1、會(huì)計(jì)學(xué)1腦梗死的防治腦梗死的防治概 述流行病學(xué)腦梗死(cerebral infarction) 腦梗死約占全部腦卒中的腦梗死約占全部腦卒中的75% 大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈 大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈 牛津郡社區(qū)卒中研究分型：腦梗死臨床類(lèi)型（ocsp）腦梗死特殊類(lèi)型依據(jù)臨床表現(xiàn)（神經(jīng)影像學(xué)檢查證據(jù)）病因動(dòng)脈粥樣硬化 管腔狹窄管腔狹窄血栓形成血栓形成腦梗死腦梗死高血糖高血壓高血脂發(fā)病機(jī)制病理(一)病理(二)病理(三)病理(三)病理(三)缺血缺氧酶活性降低乳酸堆積膜去極化血管源性腦水腫谷氨酸堆積鈣通道開(kāi)放細(xì)胞毒性腦水腫鈣超載細(xì)胞死亡自由基瀑布能量衰竭代謝紊亂病理生理（三）一般特點(diǎn)發(fā)病年齡發(fā)病狀態(tài)TIA進(jìn)展速

2、度意識(shí)狀態(tài)臨床表現(xiàn)（一）7/7/202236常見(jiàn)腦干綜合征輔助檢查CT顯示梗塞區(qū)出現(xiàn)低密度灶（2448h）長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2MRI：可早期顯示信號(hào)改變（長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)）MRI彌散加權(quán)成像DWI（發(fā)病2小時(shí)內(nèi)，發(fā)病數(shù)分鐘可出現(xiàn)梗死灶）診斷要點(diǎn)診斷急性期治療原則超早期個(gè)體化治療整體化觀念防治并發(fā)癥治療一治療三、特異性治療（一）改善腦循環(huán)入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀。2、在開(kāi)始治療之前癥狀發(fā)生3h。3、年齡18歲。4、患者及家屬簽署知情同意書(shū)1、最近3個(gè)月內(nèi)有明顯的頭部創(chuàng)傷或腦梗死、心肌梗死病史。2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血。3、最近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。4、既往有腦出血5

3、、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤史。6、最近2周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷（外科出血）。7、血壓高（收縮壓180 mmHg或舒張壓100 mmHg）。嚴(yán)重內(nèi)科疾病，心、肝、腎衰竭。最近3周內(nèi)有胃腸道或尿道出血（內(nèi)科出血）。8、活動(dòng)性?xún)?nèi)出血9、急性出血傾向，血小板計(jì)數(shù)100 000/mm3100109/L10、48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療，APTT超出正常范圍上限11、已口服抗凝劑； INR1.7或PT15秒。12、正在使用凝血酶抑制劑13、血糖濃度50 mg/dL（2.7 mmol/L）14、CT 提示大面積腦梗死（低密度范圍1/3 大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）。禁忌癥相對(duì)禁忌癥1、輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2、妊

4、娠3、癲癇或癇性發(fā)作4、最近2周內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷（外科出血）。5、最近3周內(nèi)有胃腸道或尿道出血（內(nèi)科出血）。6、最近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死病史。 相對(duì)禁忌癥（ 3-4.5小時(shí)）在上表基礎(chǔ)上補(bǔ)充以下小時(shí)）在上表基礎(chǔ)上補(bǔ)充以下1、年齡80歲2、嚴(yán)重卒中（NIHSS25）3、口服抗凝劑，無(wú)論INR數(shù)值為何4、同時(shí)具有糖尿病史和缺血性卒中史腦室由于靜脈溶栓大腦中動(dòng)脈M1段再通率約為30%，頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率僅為6%必要時(shí)采用靜脈必要時(shí)采用靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓動(dòng)脈序貫溶栓 前循環(huán) 后循環(huán)動(dòng)脈溶栓 6小時(shí) 24小時(shí)機(jī)械取栓 8小時(shí) 24小時(shí)血管內(nèi)介入診療指南超早期溶栓治療超早期溶栓治療并發(fā)癥并發(fā)癥繼發(fā)出血再灌

5、注損傷和腦水腫再閉塞阿司匹林阿司匹林150-300mg/d 氯吡格雷氯吡格雷2、抗血小板、抗血小板治療三、特異性治療（二）神經(jīng)保護(hù)治療三、特異性治療（三）其他療法治療三、特異性治療（四）中醫(yī)中藥治療三、特異性治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管?。﹦?dòng)脈粥樣硬化性心血管病）ASCVD包括： MI或其他ACS 冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù) TIA 缺血性卒中 動(dòng)脈粥樣硬化性外周動(dòng)脈疾病 其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如：腎動(dòng)脈粥樣硬化、繼發(fā)于動(dòng)脈粥樣硬化的主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈斑塊 影像學(xué)研究有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)如冠狀動(dòng)脈或CT成像、冠狀動(dòng)脈鈣化評(píng)分300Agatston單位等由美國(guó)血脂異常領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)：美國(guó)國(guó)家脂質(zhì)協(xié)會(huì)（

6、National Lipid Association, NLA）制定，最重要的目標(biāo)是協(xié)調(diào)與綜合既往所發(fā)布的血脂異常管理指南，提供更加適用于臨床的指導(dǎo)建議/patient-centeredJ Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. pii: S0735-1097(13)06028-2. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002唯一評(píng)價(jià)卒中二級(jí)預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的研究即SPARCL研究Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236*任何冠脈事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、心臟驟停

7、后的復(fù)蘇、冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)、不穩(wěn)定心絞痛、需急診住院的心絞痛或心肌缺血Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-59冠心病 225%P=0.002急性冠脈綜合征(ACS) 450%P=0.04527%P=0.0236高血壓合并多種危險(xiǎn)因素伴高膽固醇血癥148%P=0.016糖尿病伴高膽固醇血癥31.Sever PS et al., Lancet, 2003;361: 1149-1158；2.LaRosa JC et al., N Eng J Med. 2005;352: 1425-353.Hitman GA, et al.

8、 Diabet. Med. 2007;24:13131321 4.Schwartz GG et al., JAMA, 2001;285: 1711-18他汀針對(duì)卒中患者的RCT研究立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀氟伐他汀普伐他汀1.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-5592.Kernan WN, et al. Stroke. 2014;45(7):2160-2236立普妥瑞舒伐他汀腎病患者無(wú)需調(diào)整劑量13亞洲人群無(wú)需調(diào)整劑量43高劑量不增加肌痛風(fēng)險(xiǎn)23與華法令無(wú)臨床意義的相互作用131. 立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2014年9月12日版2. Newm

9、an CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-673. 可定產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2014年1月2日版4. Gandelman K, et al. Am J Ther. 2012;19(3):164-1731.J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-602.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):2889-934 3.Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g43564.Jacobson TA, et al. J Clin Li

10、pidol. 2014 Sep-Oct;8(5):473-885.Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006 Aug 10;355(6):549-596.Newman CB, et al. Am J Cardiol. 2006;97:61-677.立普妥產(chǎn)品說(shuō)明書(shū). 2014年9月12日版8.Chan J et al. Poster GW23-e2689, presented at the 23rd Great Wall International Congress of Cardiology (GW-ICC) & the Asia Pacific Heart Congress (APHC), October 1114, 2012; Beijing, China 葛許華門(mén)診安排葛許華門(mén)診安科門(mén)診（安圖二樓門(mén)診全科門(mén)診（安圖二樓門(mén)診14診室）：診室）：周一全天，周四上午周一全天，周四上午神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家門(mén)診：神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)家門(mén)診：周三下午周三下午-楊浦總院楊