1、小兒體液代謝的特點 年齡越小，水分的比例越大年齡越小，細胞外液的量相對越多小兒體液（水分）的需要量相對較多小兒代謝比成人快3 34 4倍小兒水代謝調(diào)節(jié)差，腎臟濃縮功能， 稀釋功能均差第1頁/共72頁 各年齡期體液的分布（占體重的） 細胞外液 年齡 細胞內(nèi)液 間質(zhì)液 血漿 體液總量 新生兒 35 40 5 35 40 5 8080 1 1歲 40 25 5 40 25 5 70 70 2 21414歲 40 20 5 40 20 5 65 65 成人 404045 1045 1015 5 15 5 55556060第2頁/共72頁脫水 由于嘔吐、腹瀉丟失體液和攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減

2、少，導致不同程度脫水。由于腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，導致不同性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。第3頁/共72頁嬰幼兒脫水判定標準：1. 精神2. 皮膚粘膜干燥程度，皮膚彈性3. 前囟眼窩凹陷程度4. 口渴5. 尿量6. 末梢循環(huán)（心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量）第4頁/共72頁脫水程度及表現(xiàn)輕度中度重度失水量50ml/kg50100ml/kg100120ml/kg（占體重）3/5%5%10%10%神志精神精神稍差萎靡極萎靡略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發(fā)灰、發(fā)花彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差粘膜唇

3、粘膜略干唇干燥唇極干前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷眼淚有淚淚少無淚尿量稍少明顯減少極少或無末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第5頁/共72頁第6頁/共72頁口唇干燥、皸裂口唇干燥、皸裂第7頁/共72頁皮膚彈性下降：皮膚彈性下降：第8頁/共72頁根據(jù)脫水后體內(nèi)滲透壓的不同，脫水被分為三種：等滲性脫水：常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后。水和Na等比例丟失，血Na在130150mmol/L之間。特點：循環(huán)血容量和間質(zhì)液減少，細胞內(nèi)液無變化。1第9頁/共72頁 低滲性脫水：常見于營養(yǎng)不良患兒伴腹瀉失Na失水，血Na130mmol/L；特點：脫水癥狀嚴重，容易發(fā)生休克；2第10頁/共72頁細胞外液減少滲

4、透壓下降水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腦細胞內(nèi)水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 細胞外液明顯減少血容量明顯減少 休克四肢涼、脈弱、尿少或無尿第11頁/共72頁高滲性脫水： 常由醫(yī)源性引起，大量輸入高滲性液體。 失Na+150mmol/L 特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第12頁/共72頁細胞外液量下降滲透壓升高水從細胞內(nèi)向細胞外轉(zhuǎn)移 細胞內(nèi)液量明顯減少 細胞外液量部分補償 細胞內(nèi)脫水 循環(huán)障礙癥狀不明顯細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁細胞內(nèi)脫水：皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、煩躁 不安、肌張力增高、驚厥；不安、肌張力增高、驚厥；神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低，腦血管破裂出神經(jīng)細胞脫水：腦脊液壓力降低

5、，腦血管破裂出 血，腦血栓；血，腦血栓； 第13頁/共72頁代謝性酸中毒：1.細胞外液酸的產(chǎn)生過多 2.細胞外液碳酸氫鹽的丟失 腹瀉病代謝性酸中毒原因：吐瀉時丟失大量堿性腸液進食少，熱卡不足，腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積第14頁/共72頁代謝性酸中毒： 分度：正常PH:7.35-7.45 HCO3-mmol/LCO2CPvol0.449mmol/L正常22274060(1827)輕度13183040（13.518）中度9132030（913.5）重度920（9）第15頁/共72

6、頁 臨床特點：輕度：癥狀不明顯，僅呼吸稍快重度：精神不振，煩躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼氣涼呼出氣有酮味口唇櫻紅惡心，嘔吐代謝性酸中毒：第16頁/共72頁低鉀血癥： 血清K+3.5mmol/L。正常血清鉀：3.55.5mmol/L原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液進食少，入量不足腎臟保鉀功能不如保鈉功能，缺鉀時仍排鉀第17頁/共72頁 臨床常遇到重癥脫水、酸中毒病兒血清鉀在正常范圍，缺鉀的癥狀也不明顯，當輸入不含鉀的溶液后，由于血漿被稀釋，鉀隨尿量的增加而排出；酸中毒糾正后鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；糖原合成時可消耗鉀。由于上述原因，使血清鉀下降，并出現(xiàn)低鉀癥

7、狀。第18頁/共72頁低鉀血癥：臨床特點：1神經(jīng)肌肉興奮性降低2心律失常3腎損害精神萎靡不振骨骼肌張力下降，腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹平滑肌張力下降，腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失心肌興奮性增高，心律失常，心肌受損，表現(xiàn)心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現(xiàn)為T波低平，雙向或倒置，出現(xiàn)U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降堿中毒第19頁/共72頁低鈣和低鎂血癥正常血清Ca2+2.22.7mmol/L(911mg/dl)Mg2+0.81.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)血清Ca2+1.75mmol/L(7mg/dl)低鈣血癥Mg2+0.6mmol/L(1.5

8、mg/dl)低鎂血癥原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養(yǎng)不良患兒第20頁/共72頁低鈣和低鎂血癥第21頁/共72頁液體療法時常用補液溶液第22頁/共72頁常用液體：非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。 5%5%葡萄糖溶液10%10%葡萄糖溶液 第23頁/共72頁電解質(zhì)溶液：算張力，將溶液中電解質(zhì)所具有的滲透壓作為液體的張力0.9%氯化鈉 （另有10%NS）：為等滲液含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥； 3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥； 5%碳酸氫鈉：堿性溶液，用于糾正酸中毒，稀釋3.6倍的1.4%溶液為等滲液；即

9、100ml1.4%=5%(100/3.6=28)ml+糖72ml 10%氯化鉀：配制成混合溶液后濃度 20kg 1500+超過超過20kg體重數(shù)體重數(shù)20ml/kg 第33頁/共72頁累積損失量輕度脫水輕度脫水 3050ml/kg中度脫水中度脫水50100ml/kg重度脫水重度脫水100120ml/kg第34頁/共72頁繼續(xù)丟失量 此種丟失量依原發(fā)病而異，且每日可有變化，對此必須進行評估，根據(jù)實際損失量用類似的溶液補充。約1040ml/kg/日，嚴重者可達100ml/kg/日。第35頁/共72頁補液第36頁/共72頁口服補液療法 （ORT)ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕

10、度:5080ml/kg中度:80100ml/kg812h內(nèi)將累積損失補足，少量多次；第37頁/共72頁國內(nèi)ORS配方配方g/LNammol/lK mmol/lCl mmol/lHco3 mmol/l葡萄葡萄糖糖mmol/l滲透壓滲透壓mmol/L330245其其中電解質(zhì)中電解質(zhì)滲透壓為滲透壓為220170，約約(2/31/2張）張）氯化鈉氯化鈉 3.52.66060碳酸氫鈉碳酸氫鈉2.52.5枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉2.92.93030氯化鉀氯化鉀1.51.52020葡萄糖葡萄糖2013.5110合計合計9075202080 6530 1011075第38頁/共72頁口服補液療法 （國內(nèi)ORS)注意事

11、項：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量； 因病毒性腸炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；第39頁/共72頁靜脈補液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；三定：補液總量補液種類補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣第40頁/共72頁第一天補液：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90 120

12、 中度脫水 50100 1030 6080 120 150重度脫水 100120 1030 6080 150 180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度第41頁/共72頁累積損失量：等滲性脫水 1/21/2張 常用1:11:1液 或2 2：3 3：1 1液 低滲性脫水 2/32/3張 常用4 4：3 3：2 2液高滲性脫水 1/51/51/31/3張 常用生理維持液；因為嬰兒腹瀉多為等滲性失水，故一般輕、中度失水或無條件測定血清鈉時，可先按 l/2l/2張含鈉液補給，以后逐步改用1/31/3張含鈉液。繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量 ，1/3 1/3 1/21/2張液體; ;消化液

13、含鉀較高，丟失易缺鉀，注意補鉀。生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/31/31/51/5張液體，常用生理維持液；液體種類選擇：性質(zhì)第42頁/共72頁補液速度擴容階段:對重度脫水或中度脫水有循環(huán)障礙者目的：快速補充循環(huán)血量和恢復(fù)或改善腎功能液體：用等滲含鈉液（2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉或生理鹽水）或血漿（不用全血）20ml/kg，總量不超過300ml；速度：3060分鐘內(nèi)靜脈注入；第43頁/共72頁補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目的是在8 81212小時內(nèi)糾正脫水。 補充量： 取決于脫水程度（約為總量的1/2） = =總量- -擴容直推量，約

14、為總量的1/21/2；液體選擇： 取決于脫水性質(zhì)； 速度： 8 81212小時內(nèi)滴完， 約8 810ml/10ml/（kgkgh h）， 高滲性脫水補液速度宜稍慢。第44頁/共72頁維持補液階段：脫水已基本糾正補充生理和繼續(xù)損失量補充量：=總量-累積損失量（約為總量的1/2）液體選擇：1/21/3張含鈉液速度：余下的1216小時輸完，約為5ml/（kgh）。第45頁/共72頁第二天補液: （第二次補液，若仍有脫水或在外院已經(jīng)補液則重新判斷脫水情況按前面補液）主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：6080ml/kg1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補，1/21/3張液體1224小時

15、內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸第46頁/共72頁糾正電解質(zhì)紊亂，酸中毒第47頁/共72頁酸中毒PH 7.30 HCO3-1822mmol/LCO2CP18mmol/L2.24Vol%n不嚴重：普通補液可糾正n簡易計算公式n 5%NBml=(40Vol%-CO2CP) 0.5 體重(kg)n 5%NBml=（-BE） 0.5 體重(kg)n先給半量之后，可根據(jù)血氣分析進行調(diào)節(jié)；n緊急情況下可以給5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提高HCO3-5mmol/L第48頁/共72頁低鈉150mmol/L 不嚴重：普通補液可糾正 低鈉150mmol/L緩慢糾正高鈉血癥（每24小時血鈉下降10m

16、mol/L）也可在數(shù)天內(nèi)糾正。有時需用張力較高甚至等張液體，以防血鈉迅速下降出現(xiàn)腦水腫。第49頁/共72頁低鉀 5.5mmol/L低鉀：補鉀；補氯化鉀輕度低鉀血癥：34mmol/（kgd）23ml/（kgd）10%KCl嚴重低鉀血癥：46mmol/（kgd）34.5ml/kg.d10%KCl濃度0.3%，時間4-6天。輕癥患者可口服補鉀高鉀：停用鉀；排鉀：1陽離子交換樹脂2排鉀利尿劑3葡萄糖酸鈣4胰島素及碳酸氫鈉5透析第50頁/共72頁補鉀原則（注意事項）：見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；補鉀濃度0.150.3%（=0.3%）；禁忌：靜脈直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日補鉀總量：靜脈輸液時

17、間不能少于68小時；靜脈補鉀時間：46天（因鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀補充）第51頁/共72頁低鈣1.752.2mmol/L，低鎂0.60.8mmol/L出現(xiàn)抽搐：10%葡萄糖酸鈣510ml+25%葡萄糖10mlIV慢抽搐無好轉(zhuǎn)：25%硫酸鎂0.1ml/kg/次，深部IMQ6h靜注鈣劑注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！第52頁/共72頁幾種不同情況的液體療法原則 新生兒的液體療法 目的 保證生理消耗 補充入量不足或異常丟失特點 脫水和酸中毒表現(xiàn)不明顯 液量所需比嬰兒少 補液速度稍緩 電解質(zhì)適當減少 生后1010日內(nèi)一般不補鉀第5

18、3頁/共72頁嬰幼兒急性肺炎的液體療法 原則 減少組織消耗 避免分泌物粘稠注意點 無脫水按生理需要量補液 有腹瀉伴脫水、酸中毒，按消化不良補液，總液量、鈉含量應(yīng)減少，慢速，避免心臟負擔； 有呼吸性酸中毒或堿中毒，治療重點在于改善肺的氣體交換。第54頁/共72頁營養(yǎng)不良伴腹瀉者補液 按低滲性脫水補液，液量及滴速（降低脫水等級）應(yīng)嚴格掌握，因為這類患兒細胞外液較多，常呈低滲性脫水，血鈉、鉀、鎂及白蛋白均較低，而心臟功能較差易發(fā)生心力衰竭，腎臟濃縮功能差。第55頁/共72頁非腹瀉患兒因進食少而補液 患兒既有脫水又有電解質(zhì)減少，補液時不能單純補充葡萄糖液，這樣使尿量增加而電解質(zhì)進一步降低。第56頁/共

19、72頁舉例第57頁/共72頁 患兒，男，1歲。發(fā)熱，嘔吐，腹瀉2天入院。查體T 38 P 130次/分 R 25次/分 W 10公斤 神清，精神煩躁，皮膚干燥，無光澤，彈性差。前囟稍凹陷，口唇干燥，雙肺呼吸音清，心音有力，無雜音，腹脹，腸鳴音稍活躍，四肢膚溫，肌張力不高。第58頁/共72頁 脫水 有 中度脫水 總量 120-150ml/kg 累積損失50-100ml/kg 小兒 腹瀉病 多為等滲 3：2：1液 電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡 低鉀 第一天補液：1：擴容 不需 2：補累積損失 約總量1/2 70ml/kg3：補繼續(xù)損失，生理需要 剩余總量1/2 70ml/kg第59頁/共72頁 醫(yī)囑 前8

20、-12h液量700ml 補累積損失 張 公式法： 糖 645ml | =700-21-34 10%Nacl 21ml | =（100ml）3 7（00） 5%NB 34ml | = 21ml58 即刻點滴 8-10ml/kg/h 1.3ml-1.6ml/Min（20-24d/Min） 鉀 見尿補鉀 濃度0.3%第60頁/共72頁 醫(yī)囑 前8-12h液量700ml 補累積損失 張 計算法： 糖 646ml | =700-21-33 10%Nacl 21ml | =70062（0.910） 5%NB 33ml | = 70061（1.45） 即刻點滴 8-10ml/kg/h 1.3ml-1.6ml

21、/Min（20-24d/Min） 鉀 見尿補鉀 濃度0.3%第61頁/共72頁 后12-16h液量700ml 補繼續(xù)損失，生理需要 1/3張 2：1液 醫(yī)囑 糖 679ml | =700-21 10%Nacl 21ml | =7003（0.910） 10%Kcl 14ml | =7（00） 2即刻點滴 5ml/kg/h 0.8ml/Min （12d/Min）第62頁/共72頁練習第63頁/共72頁 患兒，男，1.6歲。發(fā)熱，嘔吐，腹瀉2天入院。查體T 38 P 150次/分 R 45次/分 W 10公斤 神清，精神萎靡，皮膚干燥，無光澤，彈性差。前囟凹陷，口唇干燥、櫻紅，雙肺呼吸音清，心音尚可，無雜音，腹脹，腸鳴音稍活躍，四肢皮膚冰涼，肌張力不高。第64頁/共72頁 脫水 有 重度脫水 總量 150-180ml/kg 累積損失100-120ml/kg 小兒 腹瀉病 多為等滲 3：2：1液 電解質(zhì)紊亂，