1、第十四章 傳染病infectious disease1第一節(jié) 結(jié)核?。╰uberculosis）一、概述（一）何謂結(jié)核?。ǘ┎课唬ㄈ┎∽兲卣鳎ㄋ模┲虏【ㄎ澹﹤鞑ネ緩? （六）發(fā)病過(guò)程： 局部炎癥 帶菌微滴 肺泡 吞噬細(xì)胞吞噬 繁殖 全身血源播散（七）發(fā)病機(jī)制：3結(jié)核桿菌引起的免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)4（八）結(jié)核病的基本病理變化1、以滲出為主（1）條件：機(jī)免低，菌多、毒強(qiáng)；或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)，或炎癥早期。（2）特征：漿或漿纖炎；早中，后巨。滲液，巨噬細(xì)胞內(nèi)可查出細(xì)菌。（3）好發(fā)部位：肺、漿膜、滑膜、腦膜。（4）結(jié)局：可完全吸收，或轉(zhuǎn)為增生、壞死性病變。 5病灶中結(jié)核桿菌抗酸染色阿拉明熒光染色62、以

2、增生為主。（1）條件：菌少、毒低或機(jī)免強(qiáng)時(shí)。（2）特征：形成具有診斷價(jià)值的結(jié)核結(jié)節(jié)（肉芽腫）。結(jié)核結(jié)節(jié)由上皮樣細(xì)胞（類上皮細(xì)胞）、郎罕（Langhans）巨細(xì)胞及外圍的淋巴細(xì)胞和成纖維細(xì)胞構(gòu)成。單個(gè)非常小，1，34個(gè)融合后方能看到約粟粒大小，灰白半透明。有干酪樣壞死時(shí)，色微黃，略隆起于器官表面。 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央有干酪樣壞死。78910113、以壞死為主（1）條件：菌多、毒強(qiáng)抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈時(shí)，前二者均可發(fā)生。（2）特征：外觀為淡黃，均勻細(xì)膩，質(zhì)地較實(shí)狀似奶酪干酪樣壞死。 鏡下：紅染無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒狀物質(zhì)。12結(jié)核結(jié)節(jié) Langhans巨細(xì)胞 上皮樣細(xì)胞干酪樣壞死 13病變 機(jī) 體 狀

3、 態(tài)免疫力 變態(tài)反應(yīng) 結(jié) 核 桿 菌菌量 毒力病理特征滲出為主低 較強(qiáng)多 強(qiáng)漿液或漿液纖維素性炎增生為主較強(qiáng) 較弱少 較弱結(jié)核結(jié)節(jié)變質(zhì)為主低 強(qiáng)多 強(qiáng)干酪樣壞死144、三種基本病變關(guān)系： 三者往往同時(shí)存在而以某一改變?yōu)橹?，且可相互轉(zhuǎn)化。 增生性病變 壞死性病變滲出性病變：為機(jī)體免疫力增強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)減弱：為機(jī)體免疫力減弱或變態(tài)反應(yīng)增強(qiáng)15（九）結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律： 結(jié)核病發(fā)展與結(jié)局取決于機(jī)體抵抗力與細(xì)菌致病力的矛盾關(guān)系。1、轉(zhuǎn)向愈合（1）吸收、消散（吸收好轉(zhuǎn)期） 滲出為主病變主要愈合方式 較小干酪樣壞死灶及增生病灶也可。（吸收好轉(zhuǎn)期）（2）纖維化、鈣化（硬結(jié)鈣化期） 增生性病變或小干酪樣壞

4、死灶可漸纖維化，大壞死灶包裹、鈣化。162、 轉(zhuǎn)向惡化： （1）浸潤(rùn)進(jìn)展（浸潤(rùn)進(jìn)展期）：惡化時(shí)病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變，并繼發(fā)壞死。 （2）溶解播散（溶解播散期）：惡化時(shí)， 干酪樣壞死物液化 本身形成空洞 （3）經(jīng)血道、淋巴道播散至全身各處自然管道排出播散到他處17二 肺結(jié)核（一）概述： 結(jié)核病中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核病，據(jù)1990年全國(guó)流調(diào)資料表明，估算病人有593萬(wàn)。 根據(jù)感染情況，機(jī)體反應(yīng)性不同，所致肺病變發(fā)生發(fā)展的不同特點(diǎn)將肺結(jié)核病分為兩類原發(fā)，繼發(fā)性。18（二）原發(fā)性肺結(jié)核病 感染次數(shù)：初次 發(fā)病人群：兒童，偶見(jiàn)青少年，成人（未感染過(guò)） 特異性免疫力：無(wú) 病灶部位：肺葉邊緣區(qū)，近胸膜處，一般

5、只一個(gè)，右肺多見(jiàn)。 病變特點(diǎn)：先滲后壞死，周圍有結(jié)節(jié)，原發(fā)綜合征。19 原發(fā)綜合征：肺內(nèi)原發(fā)灶，結(jié)核性淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者稱原發(fā)綜合征。 臨床特征：癥狀輕，短，無(wú)明顯體征。僅結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，病變重者表現(xiàn)為全身中毒癥狀。2021肺原發(fā)綜合征22原發(fā)性肺結(jié)核病播散2324轉(zhuǎn)歸：1、愈合：由于細(xì)胞免疫建立，絕大多數(shù)不發(fā)展，病灶纖維化、鈣化。2、惡化：通過(guò)淋巴道、血道、支氣管播散。 淋巴道： 肺門 氣管分叉 氣管旁 縱隔及鎖骨上、下 頸部淋巴結(jié) 淋巴管阻塞逆行至腹膜后，腸系膜淋巴結(jié)25 血道：菌少、免疫力強(qiáng)不致引起明顯病變。 菌多、免疫力弱引起血源性結(jié)核病急性、慢性全身性粟粒性結(jié)核病，急性、

6、慢性粟粒性肺結(jié)核病，肺外結(jié)核病。 支氣管：較少見(jiàn)，（肺原發(fā)灶壞死液化排出形成空洞，排物沿支氣管播散引起鄰近或遠(yuǎn)隔小葉性干酪性肺炎；肺門淋巴結(jié)結(jié)核壞死侵及支氣管引起播散。）26272829（三）繼發(fā)性肺結(jié)核病30311、局灶型肺結(jié)核（非活動(dòng)性） 早期病變 肺尖部下24，單或多個(gè)，0.51大小結(jié)節(jié)，界清，有包裹（X線顯示） 鏡下：增生為主，中心為干酪樣壞死（中、干）。 結(jié)局：纖維化、鈣化，但可發(fā)展為浸潤(rùn)型。32332、浸潤(rùn)型肺結(jié)核（活動(dòng)性） 前者發(fā)展而來(lái)。 肺尖部或鎖骨下（右肺多見(jiàn)）病灶較為前者為大，界不清（X線邊模糊絮狀陰影）。 鏡下：滲出為主，中干，周圍有炎癥。 結(jié)局：吸收、纖維化，鈣化，惡化

7、可致急性空洞、干酪性肺炎。、343536373、急性空洞型肺結(jié)核 由浸潤(rùn)型肺結(jié)核而來(lái)，一般易愈合瘢痕，塌陷后條索狀愈合?？砂l(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核（慢纖空）4、慢性纖維空洞型肺結(jié)核（開放性肺結(jié)核） 由急性空洞型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)。 特點(diǎn)有三： （1）單或多個(gè)大小不一形狀不規(guī)則厚壁空洞，洞壁厚，分三層；上葉多見(jiàn)。 38 （2）同或?qū)?cè)下葉見(jiàn)新舊不一，大小不等，不同病變的病灶。 （3）后期廣泛纖維化內(nèi)膜增厚與胸壁相連。 并發(fā)癥：（1）大咯血 （2）氣胸或膿氣胸 （3）喉結(jié)核、腸結(jié)核 （4）肺心病 愈合：小者瘢痕愈合，大者開放性愈合。3940415、干酪性肺炎 由浸潤(rùn)型惡化，也可由急、慢空，經(jīng)支氣管播

8、散而來(lái)。 特點(diǎn)：小葉或大葉范圍。 鏡下：肺泡內(nèi)有大量漿、纖滲出物內(nèi)含巨噬細(xì)胞等，且廣泛干酪樣壞死。 肉眼：肺腫大實(shí)變，切面黃色干酪樣，可有急性空洞。 臨床：起病急，病情重，中毒癥狀明顯，病死率高。42434445466、結(jié)核球（瘤） 定義：境界明顯的、中心為干酪樣壞死，外有纖維包裹（繞）的直徑在2以上的球形結(jié)節(jié)。 來(lái)源：浸潤(rùn)型肺結(jié)核，空洞，多個(gè)結(jié)核灶融合。 特點(diǎn)：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)，肺上葉；由于干酪樣壞死與纖維化交替出現(xiàn)形成同心環(huán)狀結(jié)構(gòu)。 臨床：病情穩(wěn)定,常無(wú)癥狀。但也可惡化。 治療：手術(shù)切除。474849507、支氣管結(jié)核： 發(fā)生率2780，國(guó)內(nèi)報(bào)告56.5%,多見(jiàn)于小支氣管，空洞性，浸潤(rùn)型，干酪性

9、肺炎。其本質(zhì)實(shí)為肺結(jié)核，肺門淋巴結(jié)核累及支氣管的表現(xiàn)單獨(dú)發(fā)生少。 病變：壁厚，腔窄，遠(yuǎn)端支氣管擴(kuò)張或肺萎陷。518、結(jié)核性胸膜炎： 分型：濕性（常見(jiàn)）、干性 特點(diǎn)：濕性（滲出性）：漿液纖維素性炎，可有胸腔積液， 結(jié)局：吸收，若纖維素多則因未全吸收而機(jī)化，導(dǎo)致胸膜增厚粘連。 干性：增生改變?yōu)橹?，少有胸腔積液；常位于肺尖，病變局限，多經(jīng)纖維化而愈合。5253局灶（肺尖下）結(jié)核球（肺上葉）浸潤(rùn)急空慢纖空干酪性肺炎惡化支氣管播散 愈合吸收、消散纖化、包裹鈣化增為主，壞滲為主，壞多個(gè)融合纖包干死物充填引流支氣管阻塞 愈合 瘢痕開放性愈合（大）干壞擴(kuò)大液化厚壁，多個(gè)新舊不一，纖化，肺硬化氣，膿氣胸喉TB肺

10、硬化大咯血腸TB肺心病(滲、干壞)(鎖骨下)支播54原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較55 應(yīng)該指出的是AIDS病人結(jié)核病發(fā)病率明顯增高，且臨床特征也不同：如繼發(fā)性肺結(jié)核不存在于肺尖部，空洞也少見(jiàn)，常見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核，AIDS病人T細(xì)胞免疫功能受損，結(jié)核菌擴(kuò)散（50）及肺外結(jié)核病較多。（6080）56（四）血源性結(jié)核病 原、繼發(fā)性肺結(jié)核病惡化進(jìn)展時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)血道播散引起血源性結(jié)核病，肺外結(jié)核病也可引起但少見(jiàn)。 途徑：經(jīng)血道或經(jīng)淋巴管到胸導(dǎo)管入血。發(fā)病與否取決于菌量及機(jī)體免疫力。 571、急性全身粟粒性肺結(jié)核 途徑：大量結(jié)核桿菌侵入肺靜脈 左心 大循環(huán) 全身各器官（肺、肝、脾、腦膜） 來(lái)源：原發(fā)惡化，

11、繼發(fā)的播散。 病變：肉眼：器官內(nèi)密布粟粒大小一致灰白色圓形，界清小結(jié)節(jié)。 鏡下：主要為增生，偶有滲出，壞死改變。 臨床：中毒癥狀明顯，危重、兇險(xiǎn)，治療及時(shí)，預(yù)后尚好，少數(shù)病人因“結(jié)腦”而亡。 如病人抵抗力差；或應(yīng)用大量激素，免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物，可致嚴(yán)重的結(jié)核性敗血癥，患者常迅速死亡。582、慢性全身性粟粒性肺結(jié)核 來(lái)源：急性不愈遷延；細(xì)菌少量多次入血。 病變：可見(jiàn)三種病變（增、壞、滲），大小不一。 臨床：病程長(zhǎng)，成人多見(jiàn)。593、急性肺粟粒性結(jié)核病 來(lái)源：肺門、縱隔、支氣管旁淋巴結(jié)干酪樣壞死破入鄰近大靜脈；或淋巴液 胸導(dǎo)管 靜脈 也可為全身性的一部分病變，兩肺充血，重量 ，切面暗紅密布灰

12、白，灰黃粟粒大小結(jié)節(jié) 臨床：如同全身性一樣。右心肺A兩肺604、慢性肺粟粒性結(jié)核病 來(lái)源：肺外結(jié)核病灶細(xì)菌長(zhǎng)期，間歇性入血致?。ㄔl(fā)灶已愈） 病變：以增生為，新舊不等，大小不一。 臨床：病程長(zhǎng)。6162635、肺外結(jié)核病 來(lái)源：原發(fā)性肺結(jié)核病血道播散形成，潛伏病灶發(fā)展而來(lái)。 淋巴結(jié)結(jié)核淋巴道播散 消化道結(jié)核下咽含菌食物或痰液 皮膚結(jié)核損傷皮膚感染64三、肺外結(jié)核病 肺器官均可發(fā)生結(jié)核病，但多數(shù)只限于一個(gè)器官內(nèi)，常見(jiàn)的有腸、腹膜、腎、生殖系統(tǒng)、腦膜、骨和關(guān)節(jié)等，多為慢性經(jīng)過(guò)。65（一）、腸結(jié)核病 有原發(fā)、繼發(fā)兩型。但原發(fā)型少見(jiàn)，見(jiàn)于小兒?？尚纬赡c原發(fā)綜合征。繼發(fā)型多繼發(fā)于空洞型肺結(jié)核病，由于反復(fù)

13、咽下結(jié)核桿菌所致。 好發(fā)部位：回盲部。661、潰瘍型 多見(jiàn) 病變先于腸壁淋巴組織形成后融合并干酪樣壞死，破潰而形成潰瘍，因淋巴管呈環(huán)繞腸管走行，故潰瘍之長(zhǎng)軸與腸管長(zhǎng)軸垂直，愈合后由于瘢痕收縮可致腸管狹窄不全腸梗阻，但出血，穿孔少見(jiàn)。 潰瘍可多個(gè)，邊緣不齊，一般較淺，底有干酪樣壞死物，其下為結(jié)核性肉芽組織。漿膜面可見(jiàn)纖維素滲出及多數(shù)連接成串的結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核性淋巴管炎。后期滲出物機(jī)化可致局部粘連。 臨床：可有全身中毒癥狀，腹痛、腹瀉、消瘦，不全梗阻。672、增生型： 較少見(jiàn) 病變特征：回盲部大量結(jié)核性肉芽組織形成和纖維組織增生、纖維化，致腸壁高度增厚腸腔狹窄，而粘膜面可有潰瘍或息肉形成。 臨床：表現(xiàn)

14、為慢性不全低位腸梗阻，右下腹可觸及包塊，需與腸癌鑒別。過(guò)去該型報(bào)導(dǎo)較多，但相當(dāng)多病例為局限性回腸炎（Crohn氏病克隆氏?。?8腸結(jié)核?。冃停?97071（二）、結(jié)核性腹膜炎青少年多見(jiàn) 途徑：腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延為主。 潰瘍型腸結(jié)核（常見(jiàn)）來(lái)自于 腸系膜淋巴結(jié)核 結(jié)核性輸卵管炎 腹膜外結(jié)核血道播散（少見(jiàn)） 分型 干 濕 大量纖維素性滲出 機(jī)化 臟器粘連 混合滲出導(dǎo)致腹水（腹膜滿布結(jié)核結(jié)節(jié)）7273（三）、結(jié)核性腦膜炎兒童多見(jiàn) 來(lái)源：兒童：肺原發(fā)綜合征血行播散。 成人：肺、骨、關(guān)節(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病血行播散。 腦內(nèi)結(jié)核球破潰 蛛網(wǎng)膜下腔 部位：腦底最重，腦橋、腳間池、視神經(jīng)交叉、大腦外側(cè)裂、

15、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。 病變：上述腔內(nèi)有滲出物積聚，腦室脈絡(luò)膜、室管膜有結(jié)核結(jié)節(jié)形成，重者可有腦膜腦炎，閉塞性血管內(nèi)膜炎，腦軟化。74 臨床：蛛網(wǎng)膜粘連 腦積水（第四腦室正中孔與外側(cè)孔阻塞）顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)。 壓迫損害腦神經(jīng) 相應(yīng)癥狀7576結(jié)核性腦膜炎77結(jié)核性腦膜炎78結(jié)核性腦膜炎79（四）、泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核 、腎結(jié)核?。撼Ｒ?jiàn)于2040歲男性；單側(cè)多。 來(lái)源：多為原發(fā)性肺結(jié)核血道播散。 骨、關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、腸管結(jié)核病血行播散。 病變特點(diǎn)：始于皮髓交界處或腎錐體乳頭。 開始病變?yōu)榫衷钚?干酪樣壞死 腎盂 空洞 多個(gè)空洞。下行輸尿管膀胱腎盂積水對(duì)側(cè)腎盂積水8081腎結(jié)核828384、生殖系統(tǒng)結(jié)核： 男性：

16、來(lái)源：結(jié)核桿菌 精囊、前列腺 輸精管、附睪、睪丸（偶然） 血源性少。 病變：增生、干酪樣壞死，附睪結(jié)核引起相應(yīng)癥狀，影響生育能力。 女性：來(lái)源：血道、淋巴道播散，直接蔓延。 病變：輸卵管多見(jiàn)不育原因。 宮內(nèi)膜也可累及。 尿道8586（五）、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病 、骨結(jié)核： 好發(fā)部位：脊椎骨、指骨、長(zhǎng)骨骨骺（股下、脛上）。 病變特點(diǎn)：起于松質(zhì)骨小病灶（壞死型和增生型）。 （）干酪樣壞死型（多見(jiàn)） 明顯的干酪樣壞死及死骨形成且常累及周圍軟組織。壞死液化可于骨旁形成“冷膿腫”，穿破皮膚可形成竇道。87（）增生型（少見(jiàn)） 主要形成結(jié)核性肉芽組織，壞死，死骨不明顯。 脊椎結(jié)核（最常見(jiàn)） 位于胸10 腰2。 病變特點(diǎn)：起于椎體 椎間盤，相鄰椎體 塌陷 后突畸形 截癱。