1、臨床藥師在抗感染藥物管理中的指導(dǎo)作用小組藥學(xué)組長(zhǎng)Benjamin D.Brielmaier1 一、耐藥的后果 - 用廣譜抗菌藥無效 - 延長(zhǎng)住院日 - 增加醫(yī)療費(fèi) - 患者治療結(jié)果的負(fù)面影響 - 治療反應(yīng)不足 - 增加死亡率2二、抗菌藥物管理指南1、成員- 領(lǐng)導(dǎo)者：抗感染醫(yī)生、抗感染藥師- 合作者：信息技術(shù)、微生物學(xué)、感染控制/流行病學(xué)、?？漆t(yī)生- 輔助者：行政部門32、核心策略限制使用預(yù)先授權(quán)開始使用抗菌藥物停用抗菌藥物過程審核42.1、限制使用和預(yù)先授權(quán)- 在使用某些抗菌藥物之前，需要審批并說明理由- 與處方醫(yī)生進(jìn)行簡(jiǎn)單交流，討論患者的情況和使用的適應(yīng)癥- 只能由抗感染藥師/抗菌藥物管理的

2、藥師，抗菌藥物管理生，抗感染的主治醫(yī)生或者抗感染的住院醫(yī)生來限制使用52.2、限制使用和預(yù)先授權(quán)的利弊- 有益方面：迅速降低費(fèi)用和藥物使用；在治療啟動(dòng)時(shí)可以對(duì)處方醫(yī)師進(jìn)行教育和指導(dǎo)- 不利方面：不會(huì)減少耐藥；只是簡(jiǎn)單的更換藥物來降低選擇壓力62.3、限制使用和預(yù)先授權(quán)的實(shí)施- 標(biāo)準(zhǔn)和指南：以國(guó)家和各種學(xué)會(huì)的指南為基礎(chǔ)；醫(yī)院推薦的用法等- 操作流程：時(shí)間限制、醫(yī)生批準(zhǔn)、多方溝通、行政管理系統(tǒng)72.4、過程審核- 對(duì)抗菌藥物的合理使用進(jìn)行回顧性分析 包括：對(duì)處方醫(yī)生的干預(yù)和反饋；管理的抗菌藥物和/或患者群；抗感染/管理的藥劑師或抗感染的醫(yī)生- 在抗菌藥物使用48-72小時(shí)后進(jìn)行分析，可以獲得更多的

3、數(shù)據(jù)。82.5、過程審核的利弊- 有利方面：有機(jī)會(huì)進(jìn)行降價(jià)階梯治療；促進(jìn)醫(yī)師教育和反饋；醫(yī)生沒有處方權(quán)的限制；有效的遏制不適當(dāng)?shù)氖褂? 不利方面：時(shí)間緊張和工作量密集；早期欠佳藥物限制/劑量92.6、過程審核的實(shí)施- 確定目標(biāo)抗菌藥物和/患者類型- 醫(yī)院的指南和路徑- 干預(yù)和反饋的方法- 干預(yù)數(shù)據(jù)的收集102.7、美國(guó)芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的過程審核- 每天生成所有接受抗菌藥物的患者信息報(bào)告- 抗感染/抗菌管理的藥師要對(duì)患者使用的抗菌藥進(jìn)行審核和評(píng)價(jià)，周一至周五- 直接聯(lián)系醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)和信息反饋- 建立干預(yù)數(shù)據(jù)庫113、增補(bǔ)策略3.1、劑量?jī)?yōu)化- 藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)（PK/PD）特點(diǎn)- 最佳劑量和給藥

4、策略- 降低毒性- 避免互相作用123.2、劑量?jī)?yōu)化的實(shí)施- 醫(yī)院的推薦劑量：適應(yīng)癥（如，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)熱性中性白細(xì)胞減少癥，腦膜炎）和病原學(xué)（如，假單胞菌）- 優(yōu)化給藥方案：-內(nèi)酰胺類抗菌藥素延長(zhǎng)或持續(xù)輸注；氨基糖苷類延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔- 抗菌藥物劑量調(diào)整：藥代動(dòng)力學(xué)（萬古霉素，氨基糖苷類）；依據(jù)腎功能和/肝功能劑量調(diào)整133.3、美國(guó)芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的劑量?jī)?yōu)化- 對(duì)醫(yī)師的直接干預(yù)和教育：限制使用藥物的審批；事后的常規(guī)回顧- 所有使用抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類藥物的ICU病人，使用時(shí)應(yīng)輸注3小時(shí)。- 藥師提供基于藥代動(dòng)力學(xué)的會(huì)診- 臨床藥師與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)查房，24小時(shí)電話值班143.4、靜脈轉(zhuǎn)口服序貫治療- 以下情況時(shí)，應(yīng)轉(zhuǎn)用口服藥物治療 抗菌藥物有很好的生物利用度（如，氟喹諾酮類，利奈唑胺，氟康唑）- 有益方面：縮短住院時(shí)間，降低治療費(fèi)用；減少由于靜脈輸液的并發(fā)癥；減少不良反應(yīng)的發(fā)生153.5、靜脈轉(zhuǎn)口服序貫治療的實(shí)施方法- 確定目標(biāo)抗菌素- 臨床標(biāo)準(zhǔn)和指南- 臨床藥師制定方案：對(duì)患者使用的重要藥物認(rèn)定；以所確定的標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，藥師進(jìn)行評(píng)價(jià)和藥物給藥途徑的轉(zhuǎn)換- 沒有醫(yī)生同意的序貫方法163.6、其它策略- 信息學(xué)：最佳的時(shí)間報(bào)警（如，重復(fù)用藥，