1、附件2居民健康檔案封面編號(hào)- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會(huì)名稱： 建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日附件3個(gè)人基本信息表姓名： 編號(hào)-性 別0未知的性別 1男 2女 9未說(shuō)明的性別 出生日期 身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍 民 族1漢族 2少數(shù)民族 血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不詳 / RH陰性：1否 2是 3不詳 /文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4高中/技校/中專 5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳 職 業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位

2、負(fù)責(zé)人 2專業(yè)技術(shù)人員 3辦事人員和有關(guān)人員 4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5 農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員 6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人員 婚姻狀況1未婚 2 已婚 3喪偶 4離婚 5未說(shuō)明的婚姻狀況醫(yī)療費(fèi)用支付方式 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6全公費(fèi) 7全自費(fèi) 8其他 /藥物過(guò)敏史1無(wú) 有：2青霉素 3磺胺 4鏈霉素 5其他 /暴 露 史1無(wú) 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 /既 往 史疾病1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中 8重性精神疾病9結(jié)核病 1

3、0肝炎 11其他法定傳染病 12職業(yè)病 13其他 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月/ 確診時(shí)間 年 月手 術(shù)1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 外 傷1無(wú) 2有：名稱1 時(shí)間 / 名稱2 時(shí)間 輸 血 1無(wú) 2有：原因1 時(shí)間 / 原因2 時(shí)間 家 族 史父 親/ 母 親/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 1無(wú) 2高血壓 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6惡性腫瘤 7腦卒中8重性精神疾病 9結(jié)核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遺傳病史1無(wú) 2有：疾病名稱 殘疾情況1無(wú)殘疾 2 視力殘疾 3聽(tīng)力殘疾 4言語(yǔ)殘疾 5 肢體殘疾

4、6智力殘疾 7精神殘疾 8其他殘疾/生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú) 2油煙機(jī) 3換氣扇 4煙囪燃料類型1液化氣 2煤 3天然氣 4沼氣 5柴火 6其他飲水1自來(lái)水 2經(jīng)凈化過(guò)濾的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他廁所1衛(wèi)生廁所 2一格或二格糞池式 3馬桶 4露天糞坑 5簡(jiǎn)易棚廁禽畜欄1單設(shè) 2室內(nèi) 3室外附件4健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼

5、花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿意 2基本滿意 3說(shuō)不清楚 4不太滿意 5不滿意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴（48分）3 中度依賴（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間

6、年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白

7、3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú)

8、 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱 4雙側(cè)對(duì)稱 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或

9、 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是

10、氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

11、 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 附件8居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年 月 日健康檔案編號(hào)-ABO血型A B O ABRH血型Rh陰性 Rh陽(yáng)性

12、 不詳慢性病患病情況：無(wú) 高血壓 糖尿病 腦卒中 冠心病 哮喘 職業(yè)病 其他疾病 過(guò)敏史：（正面） （反面）家庭住址家庭電話緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話建檔機(jī)構(gòu)名稱聯(lián)系電話責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話其他說(shuō)明：填表說(shuō)明1居民健康檔案信息卡為正反兩面，根據(jù)居民信息如實(shí)填寫，應(yīng)與健康檔案對(duì)應(yīng)項(xiàng)目的填寫內(nèi)容一致。2過(guò)敏史：過(guò)敏主要指青霉素、磺胺、鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物或食物等其他物質(zhì)（如花粉、酒精、油漆等）過(guò)敏，請(qǐng)寫明過(guò)敏物質(zhì)名稱。附件1新生兒家庭訪視記錄表姓名： 編號(hào)性 別0未知的性別 1男 2女9未說(shuō)明的性別出生日期 身份證號(hào)家庭住址父 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 母 親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期 出生孕

13、周 周 母親妊娠期患病情況 1糖尿病 2妊娠期高血壓 3其他 助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱 出生情況 1順產(chǎn) 2胎頭吸引 3產(chǎn)鉗 4剖宮 5雙多胎 6臀位 7其他 /新生兒窒息 1無(wú) 2有 (Apgar評(píng)分：1分鐘 5分鐘 不詳）是否有畸型 1無(wú) 2有 新生兒聽(tīng)力篩查 1通過(guò) 2未通過(guò) 3未篩查4不詳新生兒疾病篩查：1甲低 2 苯丙酮尿癥 3其他遺傳代謝病 新生兒出生體重 kg 目前體重 kg出生身長(zhǎng) cm喂養(yǎng)方式 1純母乳 2混合 3人工*吃奶量 ml/次*吃奶次數(shù) 次/日*嘔吐 1 無(wú) 2 有*大便 1糊狀 2 稀*大便次數(shù) 次/日體溫 脈率 次/分鐘呼吸頻率 次/分鐘面色1紅潤(rùn) 2黃染 3其他 黃疸部位

14、1面部 2軀干 3四肢4 手足前囟 cm cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 眼外觀 1未見(jiàn)異常 2異常 四肢活動(dòng)度 1未見(jiàn)異常 2異常 耳外觀 1未見(jiàn)異常 2異常 頸部包塊 1無(wú) 2有 鼻 1未見(jiàn)異常 2異常 皮膚 1未見(jiàn)異常 2濕疹 3糜爛 4其他 口 腔 1未見(jiàn)異常 2異常 肛門 1未見(jiàn)異常 2異常 心肺聽(tīng)診 1未見(jiàn)異常 2異常 外生殖器 1未見(jiàn)異常 2異常 腹部觸診 1未見(jiàn)異常 2異常 脊柱 1未見(jiàn)異常 2異常 臍帶 1未脫 2脫落 3臍部有滲出 4其他 轉(zhuǎn)診建議 1無(wú) 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo) 1喂養(yǎng)指導(dǎo) 2發(fā)育指導(dǎo) 3防病指導(dǎo) 4預(yù)防傷害指導(dǎo) 5口腔保健指導(dǎo)/本次訪視日期

15、 年 月 日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名附件21歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)（cm） 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下頭圍（cm）-體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常前囟1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm頸部包塊1有 2 無(wú)1有 2 無(wú)1有 2 無(wú)眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常

16、2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)（顆） 出牙數(shù)（顆） 心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常-臍部1未脫 2脫落3臍部有滲出4其他 1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病癥狀1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁1無(wú) 2夜驚3多汗 4煩躁可疑佝僂病體征 1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3

17、方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)

18、1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件312歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格檢查面色1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他1紅潤(rùn) 2其他皮膚1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常前囟

19、1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm1閉合 未閉 cm cm眼外觀1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常耳外觀1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)出牙/齲齒數(shù)（顆）/心肺1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常腹部1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常四肢1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常1未見(jiàn)異常 2異常可疑佝僂病體征1“O”型腿 2“X

20、”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿血紅蛋白值 g/L g/L戶外活動(dòng) 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日 小時(shí)/日服用維生素D IU/日 IU/日 IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)1通過(guò) 2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú) 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指 導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害

21、5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件436歲兒童健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身長(zhǎng)(cm) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常 2低體重 3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩5超重1正常 2低體重3消瘦 4發(fā)育遲緩 5超重體格檢查視力聽(tīng)力1通過(guò) 2未過(guò)牙數(shù)（顆）/齲齒數(shù)/心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未

22、見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值 g/L g/L g/L g/L其他兩次隨訪間患病情況1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 1無(wú) 2肺炎 次 3腹瀉 次4外傷 次5其他 轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理

23、膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件1第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)填表日期年 月 日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話孕 次產(chǎn) 次陰道分娩 次 剖宮產(chǎn) 次末次月經(jīng)年 月 日 或不詳預(yù) 產(chǎn) 期 年 月 日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病 4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他 /家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史 3其他 /個(gè)人史1吸煙 2飲酒 3服用藥物 4接觸有毒有害物質(zhì) 5接觸放射線 6其他 /婦科手術(shù)史1無(wú)有 孕產(chǎn)史1流產(chǎn) 2死胎 3死產(chǎn) 4新生兒死亡 5出生缺陷兒 身 高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓 / mmHg聽(tīng) 診心臟：1未見(jiàn)異常2異常

24、 肺部：1未見(jiàn)異常2異常 婦科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異常 陰道：1未見(jiàn)異常2異常 宮頸：1未見(jiàn)異常2異常 子宮：1未見(jiàn)異常2異常 附件: 1未見(jiàn)異常2異常 輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白值 g/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)值 /L血小板計(jì)數(shù)值 /L 其他 尿常規(guī)尿蛋白 尿糖 尿酮體 尿潛血 其他 血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 陰道分泌物*1未見(jiàn)異常 2滴蟲(chóng) 3假絲酵母菌 4其他 /陰道清潔度：1度 2度 3 度 4 度 乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原 乙

25、型肝炎表面抗體 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗體 乙型肝炎核心抗體 梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性 2陽(yáng)性 HIV抗體檢測(cè)*1陰性 2陽(yáng)性 B超*總體評(píng)估 1 未見(jiàn)異常 2異常 保健指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生 2心理 3營(yíng)養(yǎng) 4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知 6其他 /轉(zhuǎn)診 1無(wú) 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名附件2第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)項(xiàng) 目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周(周)主 訴體重 （kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm） 腹圍（cm）胎位胎心率（次/分鐘） 血壓（mmHg）/血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分 類1未見(jiàn)異常 2

26、異常 1未見(jiàn)異常 2異常 1未見(jiàn)異常 2異常 1未見(jiàn)異常 2異常 指 導(dǎo)1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5其他 1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5.自我監(jiān)護(hù)6.母乳喂養(yǎng)7其他 1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5.自我監(jiān)測(cè)6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他 1.個(gè)人衛(wèi)生2.膳食3.心理4.運(yùn)動(dòng)5.自我監(jiān)測(cè)6.分娩準(zhǔn)備7.母乳喂養(yǎng)8其他 轉(zhuǎn) 診1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú) 2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 1無(wú)2有 原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件3產(chǎn)后訪視記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期年月日體溫一般健康情況一般心理狀況血壓 / mmHg乳

27、房1未見(jiàn)異常 2異常 惡 露1未見(jiàn)異常 2異常 子 宮1未見(jiàn)異常 2異常 傷 口1未見(jiàn)異常 2異常 其 他分 類1未見(jiàn)異常 2異常 指 導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng) 6其他 /轉(zhuǎn) 診1無(wú) 2有原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1本表為產(chǎn)婦出院后37天內(nèi)由醫(yī)務(wù)人員到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后檢查時(shí)填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。3血壓：測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。5分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為其他異常，

28、具體寫明情況。6指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。7轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。8隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無(wú)誤后隨訪醫(yī)生簽名。附件4產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名： 編號(hào)隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況 血 壓 /mmHg 乳 房1未見(jiàn)異常 2異常 惡 露1未見(jiàn)異常 2異常 子 宮1未見(jiàn)異常 2異常 傷 口1未見(jiàn)異常 2異常 其 他分 類1已恢復(fù) 2未恢復(fù) 指 導(dǎo)1性保健2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)4其他 /處 理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診原因： 機(jī)構(gòu)及科室： 隨訪醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。2血壓：如有必要，測(cè)量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。3乳房、

29、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。4分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況。5指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。6處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。7隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無(wú)誤后檢查醫(yī)生簽名。附表 老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理； 48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴； ?19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴中度依賴不能自理判斷評(píng)分（1）進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切

30、碎、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035（2）梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137（3）穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035（4）如廁：小便、大便等活動(dòng)及自控不需協(xié)助，可自控偶爾失禁，但基本上能如廁或使用便具經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能如廁或使用便具完全失禁，完全需要幫助評(píng)分01510（5）活動(dòng)：站立、室內(nèi)行走、上下樓梯、戶外活動(dòng)獨(dú)立完成所有活動(dòng)借助較小的外力或輔助裝置能完成站立、行走、上下樓梯等借助較大

31、的外力才能完成站立、行走，不能上下樓梯臥床不起，活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分01510總評(píng)分附件高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 1門診 2家庭 3電話 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 心率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘

32、/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

33、 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名附件2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話

34、1門診2家庭3電話 1門診2家庭3電話 癥 狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染 7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng)1 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 1 未觸及2 觸及 其 他 生活方式指導(dǎo)日吸煙量 / 支 / 支 / 支 / 支日飲酒量 / 兩 / 兩 / 兩 / 兩運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好

35、2一般 3差 1良好 2一般 3差 遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好2一般 3差 1良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日 服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 低血糖反應(yīng)1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 1無(wú)2 偶爾3頻繁 1無(wú) 2 偶爾3頻繁 1無(wú) 2 偶爾 3頻繁 此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日 次每次 mg每日 次每