1、創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷Trauma and Military injury前言 剛剛過去的二十世紀是人類物質(zhì)文明和醫(yī)學(xué)發(fā)展最快的一個世紀，許多過去原因不明的疾病現(xiàn)在能從分子水平上找到根源；一些過去認為的不治之癥現(xiàn)在已經(jīng)有了新的療法；過去造成尸橫遍野烈性傳染病現(xiàn)已得到有效的控制； 導(dǎo)管技術(shù)“無孔不入”， 外科手術(shù)已無禁區(qū)，新的診療技術(shù)層出不窮，醫(yī)學(xué)的進步為人類的健康做出了不可磨滅的貢獻 但是創(chuàng)傷前言創(chuàng)傷死亡調(diào)查： 美國 20世紀20年代 第7位 60年代 第4位 35以下人群 第1位 中國 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 全世界創(chuàng)傷致死 100余萬人/年 傷 數(shù)千萬人/年 中國

2、死 10余萬人/年 傷 數(shù)百萬人/年第一節(jié) 創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷概論一 概念和分類（一） 概念 創(chuàng)傷（trauma） 廣義機械、物理、化學(xué)、生物等因素造成的機體損傷。 狹義機械性致傷因素作用于機體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。 戰(zhàn)傷（war wound）戰(zhàn)斗中由武器直接或 間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗或戰(zhàn)爭環(huán)境造成的機體損傷。一 概念和分類（二）分類1、按致傷因素分類2、按受傷部位和組織器官分類3、按受傷后皮膚完整性分類4、按傷情輕重分類5、戰(zhàn)傷的特殊分類按致傷因素分類刃器傷鈍器傷沖擊傷擠壓傷燒傷、冷傷火器傷爆震傷毒劑傷核放射傷復(fù)合傷按受傷部位和組織器官分類部位（系統(tǒng)）：顱腦損傷 頸部損傷 胸部損傷

3、 腹部損傷等組織器官：腦挫裂傷 氣管損傷 肋骨骨折 肝破裂等按受傷后皮膚完整性分類（1）開放性：擦傷（abrasion）、撕裂傷 (laceration) 、切割傷、砍傷、刺傷等 傷道類型：貫通傷 盲管傷 切線傷 反跳傷等。（2）閉合性：挫傷(contusion) 扭傷(sprain) 擠壓傷(crush injury) 震蕩傷(concussion) 關(guān) 節(jié)脫位 閉合性骨折 閉合性內(nèi)臟損傷等。按傷情輕重分類一般分類：輕 中 重 各?？朴胁煌姆诸惙椒霸瓌t戰(zhàn)傷的特殊分類一般分類：傷類 傷部 傷型 傷勢等傷式分類：大出血 窒息 休克 昏迷 骨折 氣胸 截肢 抽搐等。收容分類 ： 救治分類 后送

4、分類傷標(biāo)：紅重傷 白骨折 藍放射損傷 黑傳染病 黃化學(xué)毒劑 分類牌：主要用于救治分類和后送分類二 病理（一）局部反應(yīng)（二）全身反應(yīng)（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥二 病理（一）局部反應(yīng)創(chuàng)傷性炎癥 組織細胞損害創(chuàng)傷 出血、傷口污染 炎性介質(zhì)、細胞因子釋放 細菌侵入 血管通透性增加 充血、滲出 炎癥反應(yīng) 中性、吞噬細胞 清除細菌、異物、壞死組織 纖維蛋白滲出 充填裂隙、促進修復(fù)。 休克 反應(yīng)強烈、滲出過多 水腫 代謝變化 二 病理（二）全身反應(yīng) 1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化 2、代謝變化 3、免疫系統(tǒng)變化 ACTH 下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸 ADH 水鈉吸收 GH 尿量 交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)軸

5、兒茶酚胺 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 排K+ H+, 保Na+1、神經(jīng)內(nèi)分泌的變化創(chuàng)傷疼痛緊張失血失液2、代謝變化 （1）基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加 高血糖、高乳酸血癥、血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加， 負氮平衡。 （2）水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào) 3、免疫系統(tǒng)變化創(chuàng)傷1、免疫抑制因子2、免疫抑制細胞3、神經(jīng)-內(nèi)分泌- 免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂吞噬細胞淋巴細胞細胞因子功能下降對感染的易感性增加二 病理（三）組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合 組織修復(fù)的基本方式：由傷后增生的細胞和細胞間質(zhì)再生增殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。 理想修復(fù)：組織缺損完全由原來

6、性質(zhì)的細胞來修復(fù)，恢復(fù)原有的結(jié)構(gòu)和功能。1、組織修復(fù)的基本過程（1）炎癥期傷后立即發(fā)生，持續(xù)35天 血管和細胞反應(yīng);免疫應(yīng)答;血液凝固和纖維蛋白溶解.目的是清除損傷后壞死組織及異物，充填傷口，為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。1、組織修復(fù)的基本過程（2）再/增生期組織再生、分化和肉芽組織生成，約46周。 成纖維細胞 創(chuàng)傷 局部炎癥 內(nèi)皮細胞 組織基質(zhì)（膠原） 肉芽組織 新生血管 2448h增值、分化遷移合成、分泌脫離基膜1、組織修復(fù)的基本過程(3)塑性期通過各種介質(zhì)、酶的作用和運動應(yīng)力作用，調(diào)整修復(fù)組織，進一步改構(gòu)和重建，以適應(yīng)生理功能。 膠原纖維交聯(lián)增加、強度增大； 多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；

7、 過度豐富的毛細血管網(wǎng)消退； 傷口的粘蛋白及水分減少等。 2、創(chuàng)傷愈合的基本類型（1）一期愈合組織修復(fù)以原來性質(zhì)的細胞為主，僅含少量纖維組織，局部無感染、血腫或壞死組織，疤痕較小，修復(fù)快，結(jié)構(gòu)和功能達到或接近正常組織。（2）二期愈合以纖維組織修復(fù)為主，疤痕較大，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能。3、影響創(chuàng)傷愈合的因素（1）感染最常見。損害細胞和基質(zhì)。（2）損傷重、壞死組織多或有異物存留。（3）局部血運障礙：局部血管直接受損；傷口包扎過緊，縫合張力過大，止血帶應(yīng)用過久；休克；原發(fā)血管?。o脈曲張，脈管炎等）。（4）局部處理不當(dāng)：制動不妥、清創(chuàng)不利等。（5）全身因素：營養(yǎng)不良；大量使用細胞增生抑制劑；免疫

8、功能低下；全身性嚴重疾病。（四）創(chuàng)傷并發(fā)癥1、感染：傷口污染；免疫功能下降；腸原性感染。2、休克：失血性休克、感染性休克。3、脂肪栓塞綜合征：可見于嚴重的長管骨折。主要病變部位是肺。4、應(yīng)激性潰瘍。5、凝血功能障礙。6、器官功能障礙：ARF ARDS等嚴重內(nèi)臟并發(fā)癥；心臟、肝功能損害；具體部位及器官并發(fā)癥。第二節(jié) 創(chuàng)傷的診斷和治療一 創(chuàng)傷的診斷（一）受傷史對了解損傷機制和估計傷情及演變有重要價值。1、受傷情況：致傷原因（類型、性質(zhì)、程度）；時間、地點（受傷環(huán)境）；暴力大小、著力部位、作用方式（直接或間接）、作用持續(xù)時間；受傷姿勢等。2、傷后表現(xiàn)及演變過程 不同部位的創(chuàng)傷有不同的表現(xiàn)，相同部位的

9、創(chuàng)傷表現(xiàn)也不盡相同；了解病情的演變可有助于判斷傷情性質(zhì)及輕重；不要忽視傷后處理情況。 傷口及出血：估計失血量、口渴等。 頭部損傷：意識狀態(tài)、昏迷時間、肢體運動情況等。 胸部損傷：呼吸情況、胸痛、咳嗽等。 3、傷前情況既往史相關(guān)疾病：高血壓、出血史、慢性消耗性疾病、陳舊骨折等；長期應(yīng)用皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物史等；飲酒；手術(shù)史；藥物過敏史；輸血史。（二）體格檢查 分清輕重緩急，急、危、重者先積極搶救，并在急救中逐漸檢查。（二）體格檢查1、首先觀察生命體征及面容、意識、體位等，特別注意有無窒息、休克、大出血等，然后進行全身情況檢查。2、根據(jù)受傷史及突出體癥，詳細檢查局部。3、開放性損傷傷口的大小、形

10、狀、深淺、出血情況、有無污染及異物、創(chuàng)道位置、有無液體或氣體溢出等； 有的損傷檢查需在手術(shù)室進行。（三）輔助檢查 有的放矢1、實驗室檢查： 血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化檢查等；2、穿刺和導(dǎo)管檢查： 導(dǎo)尿及留置尿管、胸穿、腹穿、腰穿、CVP監(jiān)測等；3、影像學(xué)檢查： X線平片、CT 、B超、 MRI 、DSA （四）創(chuàng)傷檢查的注意事項1、危重情況（窒息、休克、大出血、心搏驟停等）應(yīng)立即搶救，再進行檢查。2、檢查步驟應(yīng)盡量簡捷，動作謹慎、輕巧，與詢問病史同時進行。3、不要遺漏比較隱蔽的損傷。4、不可忽視異常安靜的病人。5、一時難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在對癥處理過程中密切觀察，爭取盡早確診。二 創(chuàng)傷的處理（一

11、）急救目的：挽救生命。原則：在處理復(fù)雜傷情時，應(yīng)首先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，然后再進行后續(xù)處理，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)確定性治療創(chuàng)造條件。（一）急救必須優(yōu)先搶救的急癥： 心跳、呼吸驟停 窒息 活動性大出血 張力性氣胸 休克 內(nèi)臟脫出 腦疝等 （一）急救重視 住院前創(chuàng)傷救治 急癥室搶救1、復(fù)蘇心肺復(fù)蘇、腦復(fù)蘇2、通氣（1）解除氣道梗阻 （2）維持呼吸道通暢 （3）保障換氣功能3、止血指壓、加壓包扎、填塞、止血帶、鉗夾等。常用急救技術(shù)常用急救技術(shù)4、包扎保護傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折及關(guān)節(jié)脫位、固定敷料等。5、固定制動，減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，有利于

12、防治休克和搬運。6、搬運利于進一步診斷和治療，防止重復(fù)搬運及再損傷。（二）創(chuàng)傷的進一步救治1、判斷傷情：（1）第一類：致命性創(chuàng)傷（如大出血、開放性或張力性氣胸、窒息等）緊急復(fù)蘇、立即手術(shù)。（2）第二類：生命體征基本平穩(wěn)，（不會立即危及生命的刺傷，胸、腎、脊柱損傷，大骨折，顱內(nèi)血腫等。）完成必要的術(shù)前檢查及準備，及時手術(shù)。1、判斷傷情（3）第三類：潛在性損傷，診斷尚不十分清楚，生命體征及一般情況尚好，在非手術(shù)治療的同時密切觀察病情，進一步檢查，做好手術(shù)準備，必要時手術(shù)。（二）創(chuàng)傷的進一步救治 2、呼吸支持：維持呼吸道通暢，保障呼吸功能（通氣、換氣）。 3、循環(huán)支持：積極抗休克（止血、輸血、輸液等

13、），維持心臟功能。 創(chuàng)傷救治的基本措施 “A.B.C支持”（二）創(chuàng)傷的進一步救治4、鎮(zhèn)靜、止痛和心理治療5、防治感染：及時正確的清創(chuàng)和換藥；嚴格無菌操作；應(yīng)用有效抗生素。6、密切觀察、及時處理7、支持治療：維持水、電平衡；保護重要臟器功能；選用合適營養(yǎng)。（三） 急救程序 原則：先救命、后治傷1、隨時把握生命體征和意識、瞳孔等情況，認真檢查傷部，迅速評估傷情；2、迅速處理危及生命的情況；3、重點詢問病史，仔細檢查、分析病情；4、進行必要的診斷性穿刺或輔助檢查；5、確定治療方案。（四）批量傷員的救治積極 迅速 沉著 有序 有力 有效 （五）閉合性創(chuàng)傷的治療1、淺部軟組織損傷2、閉合骨折、脫位3、器官的閉合性損傷（六）開放性創(chuàng)傷的處理1、原則： 及時清創(chuàng)、變污染傷口為清潔傷口，改善局部組織修復(fù)的條件，使傷口邊緣對合或接近，促使傷口早日愈合。（六）開放性創(chuàng)傷的處理2、創(chuàng)傷傷口分類及處理原則：（1）清潔傷口