1、圍術(shù)期的容量治療要求和主要內(nèi)容圍術(shù)期容量補(bǔ)充術(shù)前缺失胃腸引流、瘺、不顯性丟失(呼吸道丟失，皮膚丟失 .)膿毒血癥-毛細(xì)血管滲漏、全身水腫正壓通氣治療麻醉（容量相對(duì)不足）手術(shù)、創(chuàng)傷、失血圍術(shù)期容量治療主要目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持凝血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血給予特殊用藥whenSpecial patient?低血容量治療的原則1. 首先目標(biāo)：維持循環(huán)容量正常2. 第二目標(biāo)：維持氧轉(zhuǎn)運(yùn)量正常3. 第三目標(biāo)：維持凝血狀態(tài)正常 和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定97年美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)推薦 生理鹽水 乳酸林格氏液 明膠 右旋糖酐 淀粉 (HES)圍術(shù)期容量替代晶體

2、全血 濃縮紅細(xì)胞 血漿 血漿蛋白全血 &血制品膠體天然膠體人工膠體 白蛋白晶體溶液等滲晶體溶液，臨床上常用乳酸鈉林格液可以跨血管壁半透膜自動(dòng)分布其主要作用是作為細(xì)胞外間隙的擴(kuò)容劑，血管內(nèi)擴(kuò)容作用有限為了達(dá)到恢復(fù)血管內(nèi)容量的目的，通常要補(bǔ)充失血量的34倍的液體量 大量輸注平衡液的問題難以維持有效循環(huán)血容量大量水份滲到組織間隙產(chǎn)生組織和細(xì)胞水腫腦水腫、肺水腫、腸道水腫NormalRingers Lactate晶體溶液并不意味著晶體液復(fù)蘇的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束晶體液與膠體液之爭(zhēng)至今未畫上句號(hào)晶體溶液的復(fù)蘇效果和補(bǔ)充細(xì)胞外液的作用是無(wú)容置疑的組織水腫增加并不等同于肺水腫增加高滲晶體溶液7.5%氯化鈉，少量就可

3、以達(dá)到與大量等滲晶體溶液相同水平的心輸出量、灌注壓和尿量，并可減少頭部損傷后腦水腫但有效作用持續(xù)短暫，擴(kuò)充血管內(nèi)間隙同時(shí)減少細(xì)胞外液，用量受到嚴(yán)格限制膠體溶液等滲膠體溶液是良好的血管內(nèi)擴(kuò)容劑1:1等容擴(kuò)容，可以迅速恢復(fù)血管內(nèi)容量同時(shí)能夠維持膠體滲透壓、減輕組織水腫膠體溶液成為理想的血漿代用品 運(yùn)輸儲(chǔ)存方便 供應(yīng)充足 隨時(shí)可用 無(wú)不同血型和感染之慮 大大減少了用血量膠體溶液不良反應(yīng)主要包括 影響凝血功能和腎功能； 體內(nèi)蓄積作用； 作為一種大顆?；鞈乙弘娊赓|(zhì)含量不同， 生理性不夠； 不同膠體溶液的半衰期和 血管內(nèi)滯留時(shí)間不同; 存在過敏等膠體溶液不斷改進(jìn)，這種顧慮可以說已經(jīng)過時(shí) 理想的膠體溶液血管

4、內(nèi)擴(kuò)容作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)；對(duì)凝血功能無(wú)影響；改善組織灌流；無(wú)器官不良反應(yīng)；最小的體內(nèi)存留時(shí)間；呈懸浮平衡鹽溶液新鮮冰凍血漿（FFP）已公認(rèn)不用于擴(kuò)容治療，只用于糾正凝血因子缺乏。機(jī)體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可。通常給予FFP 1015ml/kg，可以將血漿凝血因子水平提到正常的40%左右。 人體白蛋白溶液理論上其應(yīng)是更接近生理狀態(tài)的膠體溶液，分子量為60 000，可以用來擴(kuò)容和糾正低蛋白血癥白蛋白的作用近年來受到極大挑戰(zhàn)，許多報(bào)道認(rèn)為白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率人體白蛋白溶液不提倡用白蛋白溶液來擴(kuò)容特別在創(chuàng)傷和休克時(shí) 白蛋白大量從血管內(nèi)溢出， 造成

5、組織間隙水腫、氧擴(kuò)散障礙， 促進(jìn)多器官衰竭發(fā)生 白蛋白還可能影響血漿的抗氧化能力 影響內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)右旋糖酐10%右旋糖酐（D40）和6%右旋糖酐（D70）， 平均分子量分別為40 000和70 000特點(diǎn)是除具有中時(shí)的血管內(nèi)擴(kuò)容效應(yīng)，還能夠 改善微循環(huán)不良反應(yīng)明顯，嚴(yán)重?fù)p害凝血功能，有引起組織胺釋放、過敏反應(yīng)和發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)使用劑量嚴(yán)格受限15ml/（kg/24h）明膠市場(chǎng)上的明膠有兩種：4%琥珀酰明膠注射液（又稱為改良液體明膠MFG）3.5%聚明膠肽注射液主要的不同點(diǎn)在于：化學(xué)結(jié)構(gòu)不同（琥珀酰明膠具有負(fù)電荷）配方中的電解質(zhì)含量不同（Ca+，K+ 等）臨床適應(yīng)癥不盡相同明膠明膠

6、的平均分子量為30 00035 000道爾頓。保持膠體溶液的作用（滲透效應(yīng)）依賴于保留在血管內(nèi)的膠體的顆粒數(shù)，膠體顆粒是否排出體外又取決于其分子大小及化學(xué)結(jié)構(gòu)；小分子可以滲透到組織間隙，改善微循環(huán)，同時(shí)由于利于腎臟排泄，可能在失血性休克早期有助于改善腎功能；明膠最大的特點(diǎn)為對(duì)凝血功能干擾小，用量無(wú)需加以限制，而且作為改良液體其電解質(zhì)成分和pH都更接近生理狀況。羥乙基淀粉與706代血漿相比，羥乙基淀粉經(jīng)過幾代的變化和改良，已發(fā)生了質(zhì)的飛躍羥乙基淀粉的分子量大小以及在體內(nèi)的分子降解和轉(zhuǎn)歸決定了其效應(yīng)和不良反應(yīng)羥乙基淀粉的發(fā)展*穩(wěn)定容量效應(yīng)血漿中無(wú)蓄積組織蓄積更少凝血影響更小提高最大劑量嚴(yán)格掌握輸血

7、指征傳統(tǒng)輸血指征 Hb 10g/dl或Hct 30%ASA輸血指南 Hb 6 g/dl或10 g/dl（伴有心肺疾患）參考因素 心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量擴(kuò)容原則盡早：麻醉誘導(dǎo)或硬膜外穿刺足量：第1小時(shí)20-30ml/kg（補(bǔ)充禁食、血管擴(kuò)張量）晶：膠1-3：1次序：少量晶體液（250-500ml）膠體液擴(kuò)容（20-25ml/kg）晶體液維持監(jiān)測(cè)：評(píng)估組織灌注狀態(tài)擴(kuò)容的目標(biāo)Hb 8-10 gm% HCT 25-30 %CVP 25gm/L血漿 K+ Na+ Cl- Ca+ Mg+正常防止負(fù)荷過度液 體 選 擇晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液膠體液主要補(bǔ)充血管內(nèi)容

8、量不同種類的膠體溶液其擴(kuò)容效力和持續(xù)時(shí)間不同失血量超過2000ml，需要補(bǔ)充濃縮紅細(xì)胞FFP只用于糾正凝血因子缺乏評(píng)價(jià)治療效果不僅要觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的恢復(fù)，也要注意組織氧合的改善組織水腫（腸道水腫、腦水腫）循環(huán)不穩(wěn)定不能有效改善組織氧供、灌注輸入晶體？輸注5%或 4.5%白蛋白療效 ？?jī)r(jià)錢 很貴：3倍 （vs 賀斯/ 萬(wàn)汶 /明膠）全血的擴(kuò)容效果差：僅為76%傳染疾病 (Anfield 1965)輸注全血 ?輸注FFP？FFP不應(yīng)該用于治療低血容量或營(yíng)養(yǎng)不足 Petrovitch CT. Annual Meeting Refresher Course Lecture. 2000; 125所以

9、強(qiáng)調(diào)使用人工膠體 因?yàn)檩斠毫棵黠@減少水腫更少迅速持久改善全身循環(huán)，真正有效改善微循環(huán)和組織氧合人工膠體液對(duì)人體的影響膠體滲透壓靜脈容量增加 靜脈回心血量(前負(fù)荷)血流動(dòng)力學(xué)改善動(dòng)脈氧濃度血流阻力心輸出量靜脈內(nèi)液體增加 CO DO 2 CaO2 紅細(xì)胞壓積血液稀釋人工膠體的發(fā)展歷史分類年代 生產(chǎn)商早期明膠1915早期右旋糖酐 1945血定安（706代血漿1970血代(Haemaccel)1972HoechstPlasmasteril(HES450/0.7)1978Fresenius賀斯(HAES-steril)1982FreseniusHemohes(賀斯仿制品) 1995 Voluven(HE

10、S130/0.4)2000Fresenius第一代血漿代用品：明膠分子量相對(duì)較小，平均分子量不足30 000，。明膠在血管內(nèi)有效半衰期為4小時(shí)，因此擴(kuò)容時(shí)間短。易于腎臟排除。對(duì)凝血功能的影響：在體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)明膠減弱血小板聚集,減慢 血小板栓子的形成,血小板粘附功能受抑制。原料取于牛，歐洲瘋牛病, 產(chǎn)品受沖擊。第二代血漿代用品：右旋糖酐 20世紀(jì)中期用于臨床。蔗糖經(jīng)腸膜狀串珠菌發(fā)酵后所產(chǎn)生的多糖。右旋糖酐對(duì)凝血功能有影響，與分子量、劑量有關(guān)。使用劑量嚴(yán)格受限20ml/kg/d)有出血傾向、低蛋白血癥、有過敏反應(yīng)。右旋糖酐IgG抗體與其過敏反應(yīng)有關(guān)。第三代血漿代用品：羥乙基淀粉羥乙基淀粉的早期開發(fā)

11、1962 Thompson等研發(fā)羥乙基淀粉（HES 450 480/0.7）早在70年代初，我國(guó)就獨(dú)立自主開發(fā)出第一個(gè)羥乙基淀粉制劑“706”代血漿名字充滿時(shí)代特色用于擴(kuò)容，糾正低血容量，搶救休克病人曾經(jīng)挽救了大量的生命706代血漿的主要問題主要原因分子量?。?5 45 KD）取代級(jí)高（0.9）主要缺點(diǎn)容量效力低體內(nèi)蓄積時(shí)間長(zhǎng)對(duì)腎功能影響大其它副作用因此需要改進(jìn)： 調(diào)整分子量 調(diào)整取代級(jí) 調(diào)整C2和C6的比值羥乙基淀粉的發(fā)展*萬(wàn)汶與明膠的來源不同牛骨、牛皮等大分子蛋白炮制而成。但擴(kuò)容作用差，不良反應(yīng)多較多:聚明膠肽 （血代,菲克血濃）琥珀酰交聯(lián)明膠（血定安）萬(wàn)汶來源于綠 色天然的植物: 粘玉米

12、萬(wàn)汶與明膠的容量效力比較 6%萬(wàn)汶/賀斯的初始容量效力100%,4-6h 明膠的初始容量效力70%，僅維 持12小時(shí)萬(wàn)汶，賀斯應(yīng)用HES或明膠4小時(shí)后的擴(kuò)容效果Kroll et al , 1983結(jié)論：明膠的擴(kuò)容效力僅維持1小時(shí)，2小時(shí)時(shí)其擴(kuò)容效果接近0。擴(kuò)容量（毫升）在大手術(shù)中，萬(wàn)汶比明膠更能維持手術(shù)血壓平穩(wěn)6%羥乙基淀粉和明膠在圍術(shù)期血液稀釋中的體內(nèi)分布(Mortelmans Y.J., Anesth. Analg, 1995 )*與羥乙基淀粉相比，明膠更容易從血管中滲漏到組織間隙血定安 n = 21 賀斯 n = 24與明膠相比，賀斯防堵毛細(xì)血管滲漏，減少尿蛋白（Allison et a

13、l.J Trauma 1999; 47:1114-1121）尿蛋白排泄率（g/min）中分子羥乙基淀粉具有獨(dú)特的防堵毛細(xì)血管滲漏的作用1。減少血漿和白蛋白的滲漏2。減少組織水腫的形成3。減少炎癥介質(zhì)的釋放4。減少治療中膠體液的需要量萬(wàn)汶: 最大劑量作者適應(yīng)癥所用最大劑量Ellger et al泌尿外科50 ml/kgNeff et al顱腦損傷70 ml/kgFrey et al心臟手術(shù)48 ml/kgKasper et al心臟搭橋手術(shù)50 ml/kg 已批準(zhǔn)使用50 mL/kg!腹部大手術(shù)時(shí)萬(wàn)汶對(duì)凝血影響最小。（Haisoh et al，2001）（33mg/kg體重/天）圍手術(shù)期液體輸注

14、對(duì)腎功能影響遠(yuǎn)不如以下因素更加重要年齡高血壓糖尿病血管病變脫水萬(wàn)汶對(duì)老年病人腎功能無(wú)影響 （Boldt et al，2003）-微球蛋白 老年患者心臟手術(shù)后腎臟敏感指標(biāo)的值升高，表明腎臟功能中度受損兩種容量替代方案對(duì)腎臟功能的影響沒有顯著差異 腎功能受損患者對(duì)萬(wàn)汶有很好的耐受性（Jungheinrich C et al. 2002）注意：所有人工代血漿產(chǎn)品均不被推薦用于終末期腎衰竭及臨床無(wú)尿的患者，使用時(shí)應(yīng)保證患者尿量大于400ml/天。） - - - -CLcr：肌酐清除率萬(wàn)汶：全球唯一可用于兒童的人工膠體（Lochbhler et al, 23rd ISICEM, Brussels, March 2003:107）中分子羥乙基淀粉過敏反應(yīng)最低19911992年，法國(guó)49家醫(yī)院，前瞻性多中心研究，19,269例低血容量的治療（ ASA )一、 維持循環(huán)血容量 膠體液(萬(wàn)汶)二、 維持功能性細(xì)胞外液 晶體液三、 維持正常氧供 紅細(xì)胞四、 維持凝血狀態(tài)穩(wěn)定 FFP Plts低血容量的治療 1000 ml 膠體(萬(wàn)汶) 晶體1000 5000 ml 液體 PRC 5000 ml 液體 PRC F