1、 神經(jīng)電生理系列之五誘發(fā)電位講解和臨床應(yīng)用誘發(fā)電位定義誘發(fā)電位是對感覺器官、感覺神經(jīng)、感覺通路或感覺系統(tǒng)有關(guān) 的任何結(jié)構(gòu)進(jìn)行刺激，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中產(chǎn)生可測出的電位變化誘發(fā)電位的特點(diǎn)時間特征和空間特征誘發(fā)電位的出現(xiàn)與給予刺激之間有一定的時間關(guān)系某一種刺激引起的誘發(fā)電位在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有一定的空間分布形式不同形式刺激引起的誘發(fā)電位有不同的反應(yīng)形式誘發(fā)電位的種類外源性刺激相關(guān)電位:(SRP) 體感誘發(fā)電位, 簡稱 SEP 視覺誘發(fā)電位, 簡稱 VEP 腦干聽覺誘發(fā)電位, 簡稱BAEP 運(yùn)動誘發(fā)電位, 簡稱MEP 腦干瞬目反射, 簡稱BR 三叉誘發(fā)電位, 簡稱BTEP內(nèi)源性事件相關(guān)誘發(fā)電位 (ERP

2、) 與認(rèn)知、期待、比較、判斷、記憶、決斷等有關(guān) 如現(xiàn)在研究熱點(diǎn) P300 , N400誘發(fā)電位分類按潛伏期長短分為:短潛伏期EP AEP：10ms; SEP:上肢刺激腕正中神經(jīng)，25ms; 下肢刺激踝脛后神經(jīng)，50。SEP解剖基礎(chǔ)SLSEP的主要解剖基礎(chǔ)為周圍Ia類感覺纖維后索內(nèi)側(cè)丘索丘腦(VPL)大腦皮層S1區(qū)(和4區(qū))體感誘發(fā)電位各成分-可能的神經(jīng)發(fā)生源 上肢：N9為臂叢電位N13為頸髓后角突觸后電位P15為內(nèi)側(cè)丘系的電位N20為頂葉后中央回SPR電位P25為 頂葉后中央回S1電位神經(jīng)發(fā)生源 下肢:腘窩(PF)電位為脛后神經(jīng)電位腰髓電位(LP)為腰髓后角突觸后電位P40為同側(cè)頭皮中央后回(

3、S1)電位N50為頂葉S1后方電位P60為頂葉偏后凸面電位神經(jīng)發(fā)生源N9潛伏期延長提示周圍神經(jīng)病損，N9-N13峰間潛伏期延長提示頸神經(jīng)根在臂叢近髓段至髓間的病損。N13N20峰間潛伏期延長提示同側(cè)頸髓中段的后索、束核或?qū)?cè)內(nèi)側(cè)丘索、丘腦及大腦皮層的病損異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ)(一)髓鞘病變傳導(dǎo)減慢:由于脫髓鞘區(qū)原先跳躍傳導(dǎo)變?yōu)榫植總鲗?dǎo),傳導(dǎo)速度減慢,表現(xiàn)為SLSEP的中樞成分潛伏期延長沖動傳導(dǎo)的離散：由于感覺傳導(dǎo)通路的神經(jīng)纖維受累程度不等，傳入沖動難以同步，主要表現(xiàn)為波形離散異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ)(二)軸索病變軸索全部受累，則不可能引出SEP，部分受累，SEP波幅降低，潛伏期正

4、常(三)胞體病變不論原發(fā)或繼發(fā)性改變，SLSEP特征為突觸后電位發(fā)生變化異常體感誘發(fā)電位的病理生理基礎(chǔ) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病時所引起的病理變化往往是復(fù)合性的，既可引起節(jié)段性脫髓鞘，又可產(chǎn)生不同程度的軸索變性，因而對SEP產(chǎn)生混合性影響SEP臨床應(yīng)用 周圍神經(jīng)病損評定及神經(jīng)再生和再生速率 的判斷 脊髓損傷的評定 神經(jīng)系統(tǒng)彌散性疾病如變性疾病、遺傳代 謝性疾病 對多發(fā)性硬化有早期診斷的價值，可以協(xié) 助檢出亞臨床病灶 腦血管病、腦腫瘤、腦外傷時腦功能的評定 術(shù)中監(jiān)護(hù)外周神經(jīng)及皮層的功能 幾種常見疾病的SEP腦卒中急性期：如有意識障礙，肌力2級以下，且有顯著感覺缺失，特別深感覺缺失，約98.2%有異常SEP。

5、具體表現(xiàn)重者典型波型消失，PL明顯延遲，ILD左右側(cè)顯著不對稱。結(jié)合國內(nèi)外上千例資料綜合分析，SEP 異常和CT掃描所示病灶部位、大小、性質(zhì)間關(guān)系密切，病灶位于內(nèi)囊、大型出血者則SEP異常顯著。輕型者僅30%-50%異常。病灶數(shù)量多少不是主要因素。故SEP各成份的變化對腦卒中病灶定位，特別是小型病灶的定位有幫助。對判斷療效及預(yù)后有助腦卒中CT腦掃描病灶位于丘腦、內(nèi)囊、頂葉及其下放射冠等感覺徑路者，SEP異常率可達(dá)80%-89%腦出血有嚴(yán)重腦水腫或CT掃描示有占位效應(yīng)者，SEP雙側(cè)異常，嚴(yán)重者無典型波多發(fā)性硬化癥 SEP異常率：和有無感覺障礙關(guān)系密切，有感覺障礙者中75%SEP異常，無感覺障礙者

6、40%SEP異常。肯定診為MS者陽性率為80%-96%，可能MS者41%-67%上、 下肢短潛伏期比較：下肢異常率76%，上肢異常率58%。下肢高的因素主要因體感通路長，受累機(jī)率高；另胸髓容易受累部位。SEP各成份受累情況，須結(jié)合MS所示病灶部位加以分析及動態(tài)觀察CCT的變化：統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示 MS者CCT延遲系統(tǒng)變性疾病SEP變化結(jié)合周圍神經(jīng)運(yùn)動及感覺傳導(dǎo)速度聯(lián)合觀察，對各型疾病的定位、分型、療效及預(yù)后均有幫助。如脊髓小腦變性癥，N9正常， N9-CCT延遲，皮層SEP異常。亞急性硬化癥，下肢SEP明顯異常。上肢僅輕度異?；蛘?。脫鞘性疾病SEP顯著異常嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡 1、 嚴(yán)重顱腦外傷患者

7、合并昏迷， 如雙側(cè)N20-P25 復(fù)合波消失者 則預(yù)后不良，N13-N20IPL持續(xù) 延長者預(yù)后不良嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡2、腦死亡的判斷：既往用腦電圖及BAEP，判斷腦死亡的診斷。因EEC受鎮(zhèn)靜劑影響；BAEP的1波不易引出，故二者的使用價值受限。在SEP的判斷中如果N9存在，N13尚可檢出，但N20-P25復(fù)合波消失，則對腦死亡的診斷更為可信實(shí)例實(shí)例實(shí)例R中動脈梗塞 腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)聽覺誘發(fā)電位是指給聲刺激后從顱頂頭皮記錄的電位 檢查方法多采用短聲(click)刺激,刺激強(qiáng)度75-85dB,或聲閾加60dB,對耳用低于對側(cè)耳40-50dB的白噪聲掩蔽。刺激頻率10-15Hz,記錄

8、電極Cz,參考電極為耳垂,地線接肢體指標(biāo)及分析通常將AEP分為三部分：早成分(潛伏期10ms以內(nèi))；中成分(10-50ms)；晚成分(50-500ms)。早成分反映耳蝸到腦干功能，又稱腦干聽覺誘發(fā)電位。中、晚成分反應(yīng)大腦半球功能；目前臨床較多應(yīng)用早成分供診斷用BAEP的正常波形： BAEP的各波神經(jīng)源早成分BAEP的反應(yīng)波有7個：波為耳蝸神經(jīng)； 波為耳蝸核；波為橋腦上橄欖核；波為外側(cè)丘系；波為中腦下丘核；波為內(nèi)側(cè)膝狀體；波為聽放射波常附于波上，或不易測出，、兩波極不規(guī)則，故臨床應(yīng)用以前三波為主要指標(biāo)BAEP異常的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)波形、波絕對潛伏期(PL)、峰間潛伏期(IPL)、波幅(AMP)及雙耳

9、波潛伏期差(ILD)BAEP的異常標(biāo)準(zhǔn)各波絕對潛伏期(PL)SD，峰間期延長，波幅降低和波形分化不好為標(biāo)準(zhǔn)BAEP各波消失需重復(fù)2次以上高頻刺激無反應(yīng)者屬異常左右耳的PL和IPL的耳間差(ILD)ms有臨床意義BAEP波幅的相對值應(yīng)考慮異常BAEP在臨床的應(yīng)用 聽覺損傷的評定，聽力下降者BAEP 波各參量可發(fā)生變化，但應(yīng)注意BAEP只代表純聽力圖1000-4000Hz范圍的聽敏。 BAEP在臨床的應(yīng)用腦干聽覺傳導(dǎo)通路的各種疾患常見的有：聽神經(jīng)瘤小腦橋腦腳腫瘤和小腦腫瘤腦干內(nèi)病變(腫瘤、炎癥、血管病)腦干挫傷多灶性腦干脫髓鞘病中腦病變包括松果體瘤、腦血管意外 和血管畸形等幾種常見疾病的BAEP

10、腦卒中的BAEPIPL延遲以-為多，TIA異常率低腦干血管病的特點(diǎn)為雙側(cè)BAEP異常，中、橋腦病灶則、PL延長及波形消失幕下血腫約66.6%BAEP延長，如出血部位在腦干內(nèi)（橋腦多見），BAEP偶可單側(cè)異常且IPL-延遲如BAEP持續(xù)異常，均有臨床體征后遺；如波亦受影，則預(yù)后較難恢復(fù) 脫鞘性疾病病情嚴(yán)重者BAEP異常率92%，2年以上病程44%，20年以上者88%BAEP異常，亞臨床病例42%，僅有脊髓病灶者50%故BAEP檢測對早期診斷及動態(tài)觀察有較大價值 鎖骨下動脈盜血綜合征主要以IPL -、-延遲為多 小腦橋腦角腫瘤患側(cè)波形消失，潛伏期延遲，波形、波幅不對稱，雙側(cè)波ILD增大，如ILD0

11、.4ms，提示為一側(cè)蝸后病變。聽神經(jīng)瘤內(nèi)側(cè)型BAEP可無波型；如僅有波或僅有、波，對側(cè)-IPL相對延遲是腦干腫瘤壓迫移位的敏感指標(biāo) 顱腦外傷BAEP各波潛伏期及IPL均可有延遲，其中以-為最見；表明腦干功能已受累、對交通事故法律裁決有客觀依據(jù)，國外已較廣泛使用 腦死亡因EEG的電靜息判斷腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)，可因用大量鎮(zhèn)靜劑而失去其客觀性。而BAEP則可作為一種檢測手段，從去大腦狀態(tài)球綜合征腦死亡，BAEP的動態(tài)觀察有實(shí)用價值；先有波消失波消失波消失；可作為腦死亡的可靠指標(biāo) R CPA占位中腦占位左顱神經(jīng)癥狀橋腦出血視覺誘發(fā)電位(Visual evoked potentials VEP) VEP定義V

12、EP系指視網(wǎng)膜給予視覺刺激時在大腦各區(qū)，主要是枕葉和顳葉后部記錄到的由視覺通路傳導(dǎo)并產(chǎn)生的誘發(fā)電位其傳入的視覺通路為視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉視束外側(cè)膝狀體視放射和枕葉視區(qū)。一側(cè)視網(wǎng)膜受刺激時，沖動向兩側(cè)枕葉皮層投射，產(chǎn)生兩側(cè)對稱性的VEP VEP分類一般常用于臨床的有:棋盤格翻轉(zhuǎn)VEP(PRVEP) 閃光式VEP(FVEP)前者又有全視野、半視野刺激和方格或條柵VEP VEP分類 閃光VEP(FVEP)：早期常用于臨床主要不足：波形及潛伏期變化大目前在下述情況下仍應(yīng)用于臨床：對精神病、嬰幼兒或昏迷患者不能合作者；FVEP受視敏度影響小，故對視力減退，視物欠清者，僅須了解視網(wǎng)膜到枕葉通道是否完整者對P

13、RVEP不愿合作者VEP分類棋盤格式翻轉(zhuǎn)VEP(PRVEP)：是目前臨床最常用的一種，又分為全視野、半視野兩種，受試者必須密切配合，注視視屏固定亮點(diǎn)，特別是半視野刺激時，常易引起視覺疲勞VEP的檢查方法 記錄方法:記錄電極置于雙枕O1、O2的位置,多導(dǎo)同時記錄時電極置于T5、T6位置, 參考電極:Fz 刺激方式:單眼全視野或半視野刺激結(jié)果分析 正常成人VEP 正常VEP 正常VEP是一個NPN三相復(fù)合波，按潛伏期命名為N75、P100、N145，由于N75難以辨認(rèn)，N145潛伏期及波幅變異大，故臨床將P100作為唯一可靠的波成分 應(yīng)用圖像刺激時，其兩眼之間潛伏期差異在10ms以內(nèi) 正常VEP波

14、幅個體差異較大，波幅代表了參加興奮的神經(jīng)纖維的數(shù)目的多少，在某種程度上也能夠反映疾病損傷的程度，正常兩眼間P100的波幅差不能超過50%VEP在臨床的應(yīng)用 各種腦病VEP的異常率，除視通路前部病變外，遠(yuǎn)較體感誘發(fā)電位為低約30-50%。P100潛伏期的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)以大于3SD為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不然假陽性率較高 VEP在臨床的應(yīng)用偏盲：為視交叉后的病變所致，以腦梗死或腦腫瘤為多見；用全野刺激不能發(fā)現(xiàn)后視路有PRVEP異常，故必須用部分視野刺激，同時應(yīng)用枕葉外側(cè)電極記錄。其檢出率為84%；PRVEP的異常率和偏盲完全抑不完全性，關(guān)系密切，如1/4視野缺損的檢出率為50%VEP在臨床的應(yīng)用視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)

15、炎的早期診斷：大量臨床研究證實(shí)，VEP對視神經(jīng)的脫髓鞘疾病非常敏感。有明顯視神經(jīng)炎病史的病人約90%的病例VEP異常。其中波幅的變化與視敏度的變化極一致而且比較靈敏VEP在臨床的應(yīng)用多發(fā)性硬化( MS)：棋盤格翻轉(zhuǎn)刺激的VEP(PRVEP)在MS病人中有較高的異常率，其陽性率在47-96%不等，其特征是P100潛伏期延長，一般情況下P100超過10-30ms可確診為MS。另P100波形畸變（呈W型），常和視神經(jīng)受累并存。單純波幅下降臨床意義不大 VEP在臨床的應(yīng)用前視路的壓迫性病變：乳頭水腫和良性顱壓高患者在視力喪失前數(shù)天可見P100潛伏期異常。視神經(jīng)受壓如垂體瘤、顱咽管瘤、蝶骨嵴中顱凹底、前

16、顱凹底腫瘤壓迫視神經(jīng)時，PRVEP均可異常，其變化的特征是PRVEP波形的明顯畸變及波幅降低 VEP在臨床的應(yīng)用 癲癇癥：對光敏性癲癇癥，VEP波幅可增高或有廣泛性障礙，枕葉尤顯。在原發(fā)性癲癇中，PRVEP異常率僅9.5%；主要為P100潛伏期延長及波幅下降VEP在臨床的應(yīng)用彌散性神經(jīng)系統(tǒng)病變：脊髓小腦變性：大約有PREV異常顯示P100延長，波形離散。帕金森氏?。篜100潛伏期延長 瞬目反射 (Blink Reflex BR) 瞬目反射是眾多的腦干反射的一種。機(jī)械或電刺激誘發(fā)的瞬目反射，與臨床實(shí)踐中所見到的角膜反射相似檢測方法及其注意事項(xiàng) 面神經(jīng)直接刺激 在莖乳孔或耳前刺激面神經(jīng)，于眼輪匝肌

17、可記錄面神經(jīng)的直接反應(yīng)，并測定末端運(yùn)動潛伏期。這主要是為了與瞬目反射的R1潛伏期比較，以獲得面神經(jīng)近、遠(yuǎn)端不同的信息，動態(tài)觀察還可反映病變遠(yuǎn)端神經(jīng)的興奮性變化檢測方法及其注意事項(xiàng) 三叉神經(jīng)刺激 單刺激：ms脈沖電流，強(qiáng)度以引出穩(wěn)定的反應(yīng)波形為準(zhǔn)，一般15-25mA。最好用兩導(dǎo)程的示波器，雙側(cè)記錄。R1僅在刺激的同側(cè)可記錄到，潛伏期大約為10ms；而一側(cè)刺激可記錄到雙側(cè)的R2，大約30ms檢測方法及其注意事項(xiàng) 三叉神經(jīng)刺激 成對刺激： 成對刺激由閾下條件刺激和超強(qiáng)測試刺激組成，前者可閾下興奮運(yùn)動神經(jīng)元；應(yīng)注意所記錄的反應(yīng)，是第二個刺激誘發(fā)的，所以潛伏期的測量，應(yīng)從第二個刺激偽跡算起瞬目反射檢測的

18、電極放置方式：刺激電極S1: 眶上切跡處記錄電極Ra：置于兩側(cè)下眼輪匝機(jī)參考電極Rr: 眼內(nèi)呲、鼻根旁 顳部眼外呲接地電極： 下頜、手背 檢測時的注意點(diǎn)受檢者輕閉目，放松。每次測試至少記錄4-10次反應(yīng)，計(jì)算平均潛伏期和波幅，單一刺激時，每次測定后至少間隔5-10s或更長。成對刺激時，每次刺激后至少休息45-60s或更長，可達(dá)數(shù)分鐘瞬目反射的形成機(jī)制和反射環(huán)路 正常的瞬目反射由兩個成分組成。刺激一側(cè)三叉感覺纖維后出現(xiàn)潛伏期短、波形簡單的R1，以及雙側(cè)的長潛伏期R2；其反射弧的共同傳入支為三叉神經(jīng)的眶上分支及三叉神經(jīng)感覺根，共同的傳出支為面神經(jīng) 神經(jīng)反射傳遞通路 瞬目反射的形成機(jī)制和反射環(huán)路R1

19、是一種少突觸、皮膚、腦橋內(nèi)的反射活動,其環(huán)路完全在橋腦范圍內(nèi)。其過程為：三叉神經(jīng) 三叉主核 面神經(jīng)核 面神經(jīng)。整個過程僅涉及1-3個中間神經(jīng)元的短鏈回路R2為一多突觸性的反射活動，且廣泛分布于延髓外側(cè)和腦橋。傳入沖動經(jīng)三叉神經(jīng)進(jìn)入腦橋后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同側(cè)和對側(cè)面中間神經(jīng)元之前，與外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的中間神經(jīng)元進(jìn)行多突觸聯(lián)系，甚至可能涉及上丘及腦橋正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 瞬目反射的形成機(jī)制和反射環(huán)路 早成份的反應(yīng)恒定，重復(fù)性良好，可更好地反映沿反射通路的傳導(dǎo)。而R2的潛伏時所反映的是：軸突的傳導(dǎo)時間；中間神經(jīng)元的興奮性；突觸傳遞的遷擱時間，因此晚成份的正常變異較大，易受許多生理及心理因素的影響

20、 直接反應(yīng) ( Direct Rection DR)在耳正下方、乳突前，或者直接在莖乳處刺激面神經(jīng)，可誘發(fā)出面肌的動作電位。這是直接的M波，與刺激三叉神經(jīng)時眼輪匝肌的反射性興奮不同。直接反應(yīng)的波幅大小，取決于有功能的運(yùn)動軸突的數(shù)目；而起始潛伏期，則顯示的是遠(yuǎn)端最快纖維的傳導(dǎo)直接反應(yīng)在近端完全切斷面神經(jīng)后，神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)的興奮性在4天左右的時間仍保持正常；一周后，開始出現(xiàn)wallerian變性。因此，如果病后一周遠(yuǎn)側(cè)的反應(yīng)仍正常，則提示預(yù)后良好直接反應(yīng)在評價Bell麻痹中面神經(jīng)近端的病變時，直接反應(yīng)的潛伏期幾乎不能提供有價值的信息，即使有明顯的軸突變性，殘存軸突仍可顯示正常或僅輕度延長的起始潛伏期，而

21、直接反應(yīng)的波幅，則反映軸突喪失的程度，可用之評價預(yù)后刺激強(qiáng)度過大，可能會激活咬肌的運(yùn)動點(diǎn)；這樣由于記錄到了容積傳導(dǎo)的電位，將錯誤地提示預(yù)后良好 瞬目反射(BR)的解剖生理瞬目反射所反映的是傳入和傳出通路的完整性，包括面神經(jīng)近端節(jié)段。瞬目反射的R1的潛伏期，可代表沿三叉神經(jīng)、面神經(jīng)以及腦橋傳遞的傳導(dǎo)時間；而R2的可靠性較差，測試再測試潛伏期變異較大 三叉神經(jīng)病變時，瞬目反射可出現(xiàn)傳入型損害：即刺激病側(cè)時，雙側(cè)R2均延遲或減??；而面神經(jīng)病變時，表現(xiàn)為傳出型異常：即無論哪一側(cè)刺激僅出病則R2的改變 各種神經(jīng)疾病中的異常瞬目反射三叉神經(jīng)病變 93例三叉神經(jīng)痛者，僅7例R1缺如或延遲；這提示三叉神經(jīng)痛者

22、，沿三叉神經(jīng)第一支的神經(jīng)傳導(dǎo)是正常的；也說明三叉神經(jīng)痛者，其三叉神經(jīng)第一支未受損，或僅有最輕度的受擠壓。而17例因腫瘤、感染或病變導(dǎo)致面疼痛者，則有10例顯示病側(cè)R1明顯處遲；病側(cè)刺激時雙側(cè)R2延遲，提示反射弧的傳入部分受損。R1潛伏期與面神經(jīng)直接傳導(dǎo)的比率增高，表明面神經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)段傳導(dǎo)正常，而僅僅是沿三叉神經(jīng)通路的傳導(dǎo)延遲，由此可見瞬目反射的鑒別診斷意義面神經(jīng)病變 Bell面癱常常是面神經(jīng)近端的病變，這樣。面神經(jīng)的直接傳導(dǎo)檢查就不能提供有用的信息。因?yàn)榧词惯h(yuǎn)側(cè)有明顯的軸突變性。但剩下的軸突，可能正常或僅有潛伏期的輕度延長，而瞬目反射的潛伏期，反映面神經(jīng)全長的傳導(dǎo)，包括在在Bell面癱中所累及的骨管內(nèi)段 Bell面癱 R1阻滯或延遲，但剛發(fā)病時不一定出現(xiàn)異常病側(cè)R2的延遲或缺如，傳出型異常面神經(jīng)直接反應(yīng)多為正常，提示沒有遠(yuǎn)端變性瞬目反射可客觀地評價Bell面癱的恢復(fù)過程及其預(yù)后病后數(shù)月內(nèi)顯示有良好的臨床恢復(fù)。R1潛伏期，最初平均延遲2ms以上者，在第二月時開始縮短，第三或四月時恢復(fù)至正常。表明Bell面癱為一種脫髓鞘病變少數(shù)病人有面神經(jīng)直接反應(yīng)的明顯減弱，病后頭兩周沒有出現(xiàn)瞬目反射，提示軸突變性。這