1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理及質(zhì)控安塞區(qū)人民醫(yī)院兒科一病區(qū) 李芳 2017.11.24目錄醫(yī)療質(zhì)量管理辦法科室醫(yī)療質(zhì)量管理科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控醫(yī)療質(zhì)量定義醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。質(zhì)量-看得好病安全-別出事兒服務(wù)-把我當(dāng)人效率-減少等待等級醫(yī)院評審醫(yī)院管理抓四個科室醫(yī)療質(zhì)量管理測量6M方法物料機械人力環(huán)境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature人員管理 組織架構(gòu) 人員配備 人員資質(zhì) 技術(shù)準(zhǔn)入 . 科室人員結(jié)構(gòu)要合理主任、副

2、主任管理 有創(chuàng)新，不冒進(jìn)主治醫(yī)師管理 授權(quán)管理，繼教輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理 資質(zhì)管理，培訓(xùn)實習(xí)生管理 觀摩，動手，別亂發(fā)微信護(hù)理人員管理 保護(hù)，鼓勵清潔工-培訓(xùn)人員管理溝通診治人員管理病人管理(醫(yī)院評審)物品及藥品管理 物品管理 耗材管理 辦公物品管理 藥品管理 急救藥品管理 管好新儀器設(shè)備申請設(shè)備的培訓(xùn)搶救設(shè)備的維護(hù)設(shè)備的檢測設(shè)備故障重大設(shè)備儀器故障有應(yīng)急預(yù)案設(shè)備管理環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理環(huán)境管理信息安全管理環(huán)節(jié)管理 身份識別 病人溝通、醫(yī)護(hù)人員溝通 危機值管理 做到四防： 防止信息錯誤造成差錯 防止別人隨意操作（醫(yī)囑、病歷）影響病人安全 防止泄露病人的隱私 防止出現(xiàn)病毒影響整個醫(yī)院的信息安全環(huán)境及環(huán)節(jié)的管

3、理信息安全管理信息故障火災(zāi)停氧氣 、停水 停電，也會出現(xiàn)信息斷網(wǎng)自然災(zāi)害（雪災(zāi)、地震等） 環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理突發(fā)事件下的模擬演練應(yīng)急預(yù)案很重要！演練！1.查看資料。2.所查單元抽考護(hù)士對制度及流程的掌握情況。3.現(xiàn)場查看護(hù)士核對方法。4.查看職能部門對工作督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋的記錄。5.查看病區(qū)的改進(jìn)措施記錄及成效。環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理溝通告知規(guī)范患者隱私保護(hù)尊重民族民習(xí)慣及宗教信仰環(huán)境及環(huán)節(jié)的管理制度是否齊全、完善是否符合需要、有操作性是否定期修正是否有時間標(biāo)識 對醫(yī)院各種制度的執(zhí)行、督查、改進(jìn)。 法（醫(yī)院評審）指標(biāo)管理指標(biāo)是評估一個管理工作成效最重要的指針科室醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控科室質(zhì)控的內(nèi)容設(shè)置1.

4、核心制度管理2.病歷管理3.醫(yī)療安全管理4.醫(yī)保管理5.門診管理6.合理用藥7.輸血管理8.臨床路徑管理9.院感管理10.公共衛(wèi)生管理制度是日常工作的準(zhǔn)則：十八項核心制度的掌握應(yīng)用崗位職責(zé)的知曉1.制度管理病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的晴雨表：歸檔病歷質(zhì)量病歷質(zhì)控管理運行病歷質(zhì)量電子病歷質(zhì)量病歷歸檔及時性2.病歷質(zhì)量管理） 做好醫(yī)療安全工作，加強醫(yī)患溝通，防范和妥善處置醫(yī)療糾紛； 主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，有針對性的持續(xù)改進(jìn)。 藥品不良反應(yīng)報告 醫(yī)療器械不良事件報告 3.醫(yī)療安全管理 是否符合出、入院標(biāo)準(zhǔn) 疾病確認(rèn)：確認(rèn)所患疾病是否屬于醫(yī)保范圍 身份驗證：住院病人無冒名頂替，無掛名、掛床

5、合理醫(yī)療：檢查、治療、用藥符合規(guī)定 醫(yī)保知情同意書：告知到位4.醫(yī)保管理 門診醫(yī)療質(zhì)量（隨機抽查門診病歷及申請單等） 門診檢查申請單合格率 分級診療、雙向轉(zhuǎn)診 首診負(fù)責(zé)制 急診病人保障患者連貫搶救與運送 綠色通道5.門診管理 預(yù)防性抗菌藥物嚴(yán)格遵守2015抗菌藥物使用原則推薦的方案 選用品種符合規(guī)定，使用非限制性抗菌藥物需藥敏結(jié)果或科主任、高級職稱醫(yī)師審批 使用、更改、停用均要求在病歷上有詳細(xì)的分析記錄。使用或更改抗菌藥物，做到有樣必采 輔助用藥合理、符合醫(yī)院用藥規(guī)定6.合理用藥知情告知到位 輸血前檢查 符合輸血適應(yīng)癥 成分輸血率、異體血比率？ 輸血前記錄完善 及時報告輸血不良反應(yīng) 自體輸血率

6、7.輸血管理 準(zhǔn)入符合ICD-9CM3編碼標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷符合要求進(jìn)入 變異要寫理由，退出要有標(biāo)準(zhǔn) 強調(diào)以質(zhì)量為第一標(biāo)準(zhǔn) 有持續(xù)改進(jìn) 臨床路徑重內(nèi)涵不重形式 信息化是臨床路徑工作的基礎(chǔ) 醫(yī)保報銷以臨床路徑為標(biāo)準(zhǔn)8.臨床路徑管理 手衛(wèi)生 合理應(yīng)用抗菌藥物及多重耐藥菌 院感暴發(fā)、手術(shù)部位感染 職業(yè)暴露（銳器損傷） 醫(yī)療廢棄物管理 保潔人員培訓(xùn)9.院感管理傳染病上報死亡上報群體性事件院感暴發(fā)上報10.公共衛(wèi)生管理科室的質(zhì)控是為了持續(xù)改進(jìn)獎罰措施績效掛勾科室質(zhì)控小組要把檢查的問題匯總科室質(zhì)控小組要督促科室問題的整改下一輪質(zhì)控考核時對存在的問題重點檢查科室的質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量控制需要信息化的支撐！檢查執(zhí)行后的效果檢查 Check執(zhí)行 Do計劃 Plan處理 ActionPD