1、附件3 行政調(diào)解文書格式范本佛山市人力資源和社會(huì)保障局行政調(diào)解文書目 錄1.行政調(diào)解卷宗2.卷宗目錄3.行政調(diào)解申請(qǐng)書4.行政調(diào)解征求意見書（）5.行政調(diào)解征求意見書（）6.行政調(diào)解審批表7.行政調(diào)解受理通知書8.行政調(diào)解權(quán)利義務(wù)告知書9.行政調(diào)解不予受理通知書10.行政調(diào)解調(diào)查筆錄11.行政調(diào)解通知書12.行政調(diào)解筆錄13.終止行政調(diào)解決定書14.行政調(diào)解書15.行政調(diào)解送達(dá)回證16.行政調(diào)解回訪記錄佛山市人力資源和社會(huì)保障局行政調(diào)解卷宗卷宗類別： 卷 名： 年 度： 卷 號(hào)： 調(diào) 解 員： 立案日期： 結(jié)案日期： 立 卷 人： 立卷日期： 保管期限： 備 注： 卷 宗 目 錄序號(hào)材料名稱頁

2、號(hào)備注佛山市人力資源和社會(huì)保障局行政調(diào)解申請(qǐng)書申請(qǐng)人：自然人姓名： ；性別： ；年齡： 工作單位： 住 址： 聯(lián)系電話： 法人或其他組織名稱： 法定代表人： ；職務(wù)： 住 所： 聯(lián)系電話： 被申請(qǐng)人：自然人姓名： ；性別： ；年齡： 工作單位： 住 址： 聯(lián)系電話： 法人或其他組織名稱： 法定代表人： ；職務(wù)： 住 所： 聯(lián)系電話： 行政調(diào)解請(qǐng)求： 事實(shí)和理由： 特申請(qǐng) 佛山市人力資源和社會(huì)保障局予以調(diào)解。申請(qǐng)人（簽字）： 年 月 日 佛山市人力資源和社會(huì)保障局行政調(diào)解征求意見書（） 調(diào)征字 號(hào)根據(jù)有關(guān)規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你們 （糾紛案由） 一案依法進(jìn)行調(diào)解。如同意調(diào)解，本機(jī)關(guān)將依法進(jìn)行調(diào)解；調(diào)解

3、期間雙方當(dāng)事人必須遵守國家有關(guān)法律規(guī)定，不得采取過激行為，不得加劇糾紛、激化矛盾。如不同意調(diào)解，可依法向有權(quán)機(jī)關(guān)提起行政復(fù)議、訴訟或者仲裁。當(dāng)事人意見： 簽名： ； 年 月 日當(dāng)事人意見： 簽名： ； 年 月 日佛山市人力資源和社會(huì)保障局 年 月 日 備注：1.本意見書于行政機(jī)關(guān)當(dāng)場(chǎng)調(diào)解和主動(dòng)調(diào)解時(shí)使用。 2.本意見書一式 份，各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。佛山市人力資源和社會(huì)保障局行政調(diào)解征求意見書（） 調(diào)征字 號(hào) （被申請(qǐng)人） ：你（單位）與 （申請(qǐng)人） （糾紛案由） 一案，現(xiàn) （申請(qǐng)人） 向本機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解。如你（單位）同意調(diào)解，本機(jī)關(guān)將依法進(jìn)行調(diào)解；如不同意調(diào)解，可依法向有權(quán)機(jī)關(guān)提起行政復(fù)議

4、、訴訟或者仲裁。被申請(qǐng)人意見： 簽名： ； 年 月 日佛山市人力資源和社會(huì)保障局 年 月 日 備注：1.本意見書于申請(qǐng)人向行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)調(diào)解時(shí)使用。 2.本意見書一式 份，各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 行政調(diào)解審批表申請(qǐng)人法人或其他組織單位名稱法定代表人姓名和職務(wù)地 址電 話自然人姓 名性別年 齡民 族職業(yè)地 址糾紛類別申請(qǐng)時(shí)間年 月 日簡(jiǎn)要情況請(qǐng)求事項(xiàng)經(jīng)辦人意見（簽字）：年 月 日處（科）室負(fù)責(zé)人意見（簽字）：年 月 日機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人意見（簽字）：年 月 日備注：此審批表用于行政調(diào)解受理、不予受理、延期、終結(jié)等。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 行政調(diào)解受理通知書 調(diào)受字 號(hào) (

5、申請(qǐng)人） (被申請(qǐng)人） ： (申請(qǐng)人） 與 (被申請(qǐng)人） 對(duì) （糾紛案由） 一案提出的行政調(diào)解申請(qǐng)，已于 年 月 日收悉。經(jīng)審查，并征求雙方當(dāng)事人同意，本機(jī)關(guān)決定予以受理。調(diào)解期間，雙方當(dāng)事人必須遵守國家有關(guān)法律規(guī)定，不得采取過激行為，不得加劇糾紛、激化矛盾。聯(lián)系人及電話： 聯(lián)系地址： 佛山市人力資源和社會(huì)保障局 年 月 日 備注：此通知書一式 份。各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。佛山市人力資源和社會(huì)保障局行政調(diào)解權(quán)利義務(wù)告知書一、當(dāng)事人享有如下權(quán)利1.行政調(diào)解自愿選擇權(quán)；2.陳述、申辯和質(zhì)證權(quán)；3.委托代理權(quán)；4.無償獲得行政調(diào)解權(quán)；5.調(diào)解員選擇權(quán)；6.申請(qǐng)和案件有利害關(guān)系的調(diào)解員回避權(quán)；7.公

6、開或不公開行政調(diào)解選擇權(quán)；8.行政調(diào)解不能達(dá)成協(xié)議的，享有依法提起行政復(fù)議、訴訟或者仲裁等權(quán)利。二、當(dāng)事人履行如下義務(wù)1.遵守調(diào)解紀(jì)律；2.如實(shí)陳述、申辯和質(zhì)證，不得提供虛假材料；3.不得加劇糾紛、激化矛盾；4.全面履行生效的行政調(diào)解協(xié)議。以上各項(xiàng)權(quán)利和義務(wù)內(nèi)容，當(dāng)事人已全部知悉并自愿遵守執(zhí)行。當(dāng)事人： 年 月 日備注：此告知書隨受理通知書一并送交當(dāng)事人。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 行政調(diào)解不予受理通知書 調(diào)不受字 號(hào) （申請(qǐng)人） ：你（單位）對(duì) （被申請(qǐng)人） （糾紛案由） 一案提出的行政調(diào)解申請(qǐng)，已于 年 月 日收悉。經(jīng)審查，你提出的行政調(diào)解申請(qǐng)由于 ，不符合行政調(diào)解受理?xiàng)l件，本機(jī)關(guān)決定不予

7、受理。你（單位）可依法向有權(quán)機(jī)關(guān)提起行政復(fù)議、訴訟或者仲裁。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 年 月 日 備注：此通知書一式二份。申請(qǐng)人一份，本機(jī)關(guān)一份。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 行政調(diào)解調(diào)查筆錄第 次調(diào)查共 頁第 頁時(shí)間 地點(diǎn)： 案由 調(diào)查人： ； 記錄人： 被調(diào)查人：（基本情況） 筆錄： 被調(diào)查人（簽名）: 年 月 日 佛山市人力資源和社會(huì)保障局 行政調(diào)解通知書 調(diào)通字 號(hào) ：你與 因 （糾紛案由） 一案，已于 年 月 日受理。請(qǐng)于 年 月 日 時(shí)到 參加調(diào)解。聯(lián)系人及電話： 聯(lián)系地址： 佛山市人力資源和社會(huì)保障局 年 月 日 備注：此通知書一式 份。各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。 佛山市人力資源

8、和社會(huì)保障局 行政調(diào)解筆錄第 次調(diào)解共 頁第 頁時(shí) 間 ： 地 點(diǎn) ： 案 由 ： 申請(qǐng)人（自然人姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址，法人或其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）： 委托代理人（姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址）： 被申請(qǐng)人（自然人姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址，法人或其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）： 委托代理人（姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址）： 其他參加人： 調(diào)解員： 與 關(guān)于 糾紛一案，經(jīng)當(dāng)事人 申請(qǐng)，并經(jīng) （單位名稱）審查，該糾紛涉及事項(xiàng)屬本單位行政管理職權(quán)范圍的事項(xiàng)，可以進(jìn)行行政調(diào)解。調(diào)解員：現(xiàn)對(duì)當(dāng)事人和代理人到場(chǎng)情況進(jìn)行核對(duì)。申 請(qǐng) 人

9、： 委托代理人： 被申請(qǐng)人： 委托代理人： 調(diào)解員：現(xiàn)在宣布紀(jì)律。當(dāng)事人、參加人以及旁聽人員不得喧嘩、吵鬧、鼓掌；不準(zhǔn)隨意走動(dòng)；不準(zhǔn)有實(shí)施其他妨礙行政調(diào)解活動(dòng)的行為；行政調(diào)解員有權(quán)制止任何影響調(diào)解進(jìn)行的行為。調(diào)解員：根據(jù)自愿調(diào)解原則，雙方當(dāng)事人是否愿意通過行政調(diào)解解決雙方當(dāng)事人之間的糾紛？申 請(qǐng) 人： 被申請(qǐng)人： 調(diào)解員： 與 關(guān)于 糾紛一案，由 （單位名稱）進(jìn)行行政調(diào)解。根據(jù)有關(guān)規(guī)定，在行政調(diào)解活動(dòng)中，各方當(dāng)事人享有下列權(quán)利：1.行政調(diào)解自愿選擇權(quán)；2.陳述、申辯和質(zhì)證權(quán)；3.委托代理權(quán)；4.無償獲得行政調(diào)解權(quán)；5.調(diào)解員選擇權(quán)；6.申請(qǐng)和案件有利害關(guān)系的調(diào)解員回避權(quán)；7.公開或不公開行政調(diào)

10、解選擇權(quán)；8.行政調(diào)解不能達(dá)成協(xié)議的，享有依法提起行政復(fù)議、訴訟或者仲裁等權(quán)利。同時(shí)，各方當(dāng)事人應(yīng)履行下列義務(wù)：1.遵守調(diào)解紀(jì)律；2.如實(shí)陳述、申辯和質(zhì)證，不得提供虛假材料；3.不得加劇糾紛、激化矛盾；4.全面履行生效的行政調(diào)解協(xié)議。調(diào) 解 員：當(dāng)事人對(duì)上述權(quán)利、義務(wù)是否聽清楚？申 請(qǐng) 人： 被申請(qǐng)人： 調(diào) 解 員：今天的行政調(diào)解活動(dòng)，由行政調(diào)解員 、 主持，記錄員 擔(dān)任調(diào)解記錄。各方當(dāng)事人對(duì)行政調(diào)解員和記錄員是否申請(qǐng)回避？申 請(qǐng) 人： 被申請(qǐng)人： 調(diào) 解 員：現(xiàn)在由雙方當(dāng)事人 及其代理人 陳述事實(shí)和理由。 調(diào)解員： （記錄調(diào)解的過程） 調(diào)解員：經(jīng)過本機(jī)關(guān)調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議： 調(diào)

11、解員：對(duì)以上協(xié)議內(nèi)容，雙方當(dāng)事人有無異議?申 請(qǐng)人： 被申請(qǐng)人： 調(diào)解員：本機(jī)關(guān)將根據(jù)各方當(dāng)事人達(dá)成的上述協(xié)議內(nèi)容制作行政調(diào)解書，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或解除協(xié)議。(如調(diào)解不成，調(diào)解員則宣布終結(jié)調(diào)解)當(dāng)事人（簽名）： ； 年 月 日當(dāng)事人（簽名）： ； 年 月 日調(diào)解員（簽名）： ； 年 月 日參加人（簽名）： ； 年 月 日記錄人（簽名）： ； 年 月 日佛山市人力資源和社會(huì)保障局 終止行政調(diào)解決定書 調(diào)終字 號(hào) （申請(qǐng)人）或（被申請(qǐng)人） ：你（單位）與 （被申請(qǐng)人）或（申請(qǐng)人） 關(guān)于 糾紛一案，本機(jī)關(guān)于 年 月 日受理。由于 ，本機(jī)關(guān)決定終止調(diào)解。你（單位）可依法向有權(quán)機(jī)關(guān)提起行政復(fù)議、訴訟或者仲裁。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 年 月 日 備注：本終結(jié)書一式 份。各當(dāng)事人一份，本機(jī)關(guān)一份。佛山市人力資源和社會(huì)保障局 行 政 調(diào) 解 書 調(diào)書字 號(hào)當(dāng)事人基本情況：（自然人姓名、性別、年齡、職業(yè)、單位或住址，法人或其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）： 案由： 糾紛事實(shí)： 經(jīng)本機(jī)關(guān)主持調(diào)解，雙方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議： 本調(diào)解書經(jīng)各方當(dāng)事人簽字后生效。當(dāng)事人（簽名）： ； 年 月 日當(dāng)事人（簽名）： ； 年 月 日調(diào)解員（簽名）： ； 年