1、臨床壓瘡的護理常規(guī)一、概念壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡,是由于局部組織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致組織潰爛壞死。二、評估要點1、高危人群(1)昏迷、偏癱患者:自主活動喪失，長期臥床，身體局部組織長時間受壓。(2)老年人:機體活動減少，皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，易損性增加。(3)身體肥胖者和瘦弱者:肥胖者機體過重，承受的壓力過大。瘦弱者營養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉組織和脂肪組織保護。(4)水腫者:水腫時皮膚抵抗力降低，同時也增加了承重部位的壓力。(5)疼痛者:為避免疼痛而處于強迫體位，機體活動減少，局部組織受壓過久。(6)石膏固定者:翻身和活動受限，固定不恰當，致受壓部血液

2、循環(huán)不良。(7)大小便失禁者:皮膚經(jīng)常受潮濕摩擦的刺激。(8)發(fā)熱病人:體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受潮濕的刺激。(9)使用鎮(zhèn)靜劑者:自行活動減少，局部組織受壓過久。2.壓瘡好發(fā)部位(1)骶骨(2)髖部(3)脊柱(4)肩胛(5)肘部(6)膝部(7)外踝(8)足跟(9)枕部(10)耳廓3.危險因素目前常用的危險因素評估表有Braden危險因素評估表、Norton瘡風險因素評估表。Braden 危險因素評估表是用來預測壓瘡發(fā)生的較為常用的方法，對壓瘡高危人群具有較好的預測效果，且評估簡便、易行，評估內(nèi)容包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力6個部分，總分值范圍為6-23分，分值越低，提

3、示發(fā)生壓瘡的危險性越高、評分18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施。4.分期(1)可疑深部組織損傷由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變(如變紫、變紅)，但皮膚完整。(2)I期皮膚變紫、變紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不褪色，常局限于骨凸處。(3) II期部分表皮損傷，皮膚表淺潰病，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。(4)III期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。(5)IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結(jié)痂或皮下隧道。(6)不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和(或)痂皮。三、護理措施1.預防壓瘡關鍵在于消除誘發(fā)

4、因素，護士在工作中應檢查皮膚情況，做到六勤:勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換，每班嚴密觀察并嚴格細致的交接患者皮膚情況。2.避免局部組織長期受壓，鼓勵患者適當運動。3.給予定時變換體位，減少局部組織的壓力，建立翻身記錄。4.在骨隆突處和身體空隙處墊軟枕、體位墊等。5.骨突處皮膚使用半透膜敷料或水膠體敷料保護。6.保持患者局部皮膚清潔干燥及床單位被服清潔、平整、無皺褶、無渣屑，避兔局部潮濕等不良刺激。7.避免壓瘡局部受壓，使用氣墊床或其他減壓措施。8.指導患者改善機體營養(yǎng)情況，增加創(chuàng)面愈合能力。四、健康教育加強宣教，指導患者及家屬了解預防壓瘡的知識和技能:介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護理的一般知識，指