1、卵巢癌的治療進展卵巢惡性腫瘤占婦科惡性腫瘤的23-27%，死亡率為婦科惡性腫瘤之首。發(fā)病率僅次于宮頸癌、宮體癌，位居第三位，我國僅次于宮頸癌。 上皮性卵巢腫瘤是最常見的卵巢腫瘤，占卵巢惡性腫瘤的85%-90%，多見于中老年婦女，50歲以上居多。60-70%就診時病灶已超出盆腔范圍，5年存活率徘徊在25-30%。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院：2001-2003宮頸癌948卵巢惡性腫瘤500例宮內膜癌378例 卵巢癌病理分型： 卵巢上皮癌90%， 卵巢生殖細胞腫瘤5%， 卵巢性索間質細胞腫瘤4% 其他;1%卵巢癌FIGO分期分期 描述 發(fā)生率 存活率 限于卵巢 20%73% 局限于盆腔 5%45% 累及

2、腹腔或淋巴結58% 21% 遠處轉移 17% 5%卵巢癌獨特的生物學特征: 主要表現(xiàn)在其播散形式上，和其他惡性腫瘤不同，卵巢癌主要轉移途徑是腫瘤表面脫落細胞的腹腔內廣泛種植，60-70%在就診時超出盆腔范圍，由于解剖部位的和重力的作用，癌細胞容易在盆腔底部種植，盆腔腹膜、子宮直腸窩成為最初種植的部位，而且形成廣泛粘連。雖然廣泛種植，但浸潤能力相對較差，很少見到種植腫瘤穿透腹膜而侵犯腹膜后肌肉、血管及神經(jīng)。 腹腔內液流動方向：1升結腸外側溝，2右膈下間隙，3肝鐮狀韌帶，4降結腸外側溝，5脾結腸韌帶。也是右側卵巢更容易出現(xiàn)廣泛種植的原因，左側盆腔淋巴結轉移率高（10：1）膈淋巴管轉移非常常見，橫膈

3、之所以成為卵巢癌最常見轉移部位，其原因除了上述提到腫瘤細胞隨腹腔液流動而種植轉移到膈面外，尚與橫膈豐富的淋巴管有關。常見卵巢惡性腫瘤的特點1漿液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的40%，好發(fā)于40-60歲，雙側性的占1/31/2，腫瘤往往較大，單房或多房尾，有時伴有腹水，預后差，5年生存率25%，2粘液性囊腺癌占卵巢惡性腫瘤的3-10%，囊性或部分實性，囊壁破潰粘液流入腹腔可形成腹膜假粘液瘤，5年生存率為40-64%。3、子宮內膜樣癌：占卵巢惡性腫瘤的20%，高發(fā)年齡為40-50歲，約半數(shù)為雙側性，約20%同時患者子宮內膜癌，故必須認真查子宮內膜，多呈囊性，少數(shù)呈完全實性，囊內可有乳頭，10%可見砂粒體

4、，預后較好，5年生存率為40-55%。4透明細胞癌：占卵巢惡性腫瘤的5-11%，多數(shù)腫瘤直徑較大，10-20cm，40%為雙側性，合并有子宮內膜異性者25-50%，偶見高鈣血癥。較漿液性囊腺癌預后差。5無性細胞瘤（生殖細胞腫瘤）主要發(fā)生于青少年期，占卵巢惡性腫瘤的3-5%，絕大多數(shù)為單側性，多為實性，并表現(xiàn)為閉經(jīng)，第二征發(fā)育差，多毛等。放化療皆很敏感，預后較好，5年生存率可達90%，可視為低度惡性腫瘤。6內胚竇瘤：占卵巢惡性腫瘤的6-15%，占生殖細胞腫瘤的22%，年輕者較多，中數(shù)發(fā)病年齡為19歲，盆腔腫塊迅速增大，伴有腹痛、腹脹，常因腫瘤破潰或扭轉出現(xiàn)急腹癥，80%伴有腹水，AFP增高，為一

5、種惡性程度極高的腫瘤，對化療敏感，7末成熟畸胎瘤：在卵巢畸胎瘤中多數(shù)為成熟胎瘤，末成熟畸胎瘤僅占2-5%，多發(fā)生于青少年，單側較多，預后與病理分級密切相關，瘤體內不成熟的神經(jīng)上皮多則惡性程度高。以放化療敏感，以復發(fā)者采取積極治療可使腫瘤向成熟方向逆轉。8顆粒細胞瘤：卵巢惡性腫瘤中約5-10%為性索間質瘤，其中絕大多數(shù)為顆粒細胞瘤，90%為單側性，多發(fā)生在生殖年齡或絕經(jīng)后。為低度惡性腫瘤，5年生存率達90%。原因不明的癌性腹水婦科檢查及胃腸道檢查、盆腹B超或以CT檢查等均無陽性發(fā)現(xiàn)，此時如伴有血清CA125水平增高，很可能是與上皮癌同源的原發(fā)腹膜漿液腺癌，即卵巢正常或表面有癌浸潤的盆腹腔病變。

6、血清CA125和CEA水平正常，即不能排除卵巢癌又不能排除胃腸道癌，應盡早剖腹探查。 CA125：最有用的卵巢非粘液性上皮癌標志物，卵巢粘液性上皮癌不表達，但正常人群或盆腔轉移性病變和良性腫瘤以及肝炎病人也可增高。CA125水平與腫瘤細胞增殖程度是相一致的對絕經(jīng)前婦女單用CA125進行卵巢癌篩查，其陽性預測值僅為36%, 絕經(jīng)后有盆腔包塊的婦女，如果CA125水平大于65u/ml時則75%可能為惡性病變，對復發(fā)患者在影像學檢查陽性前1-7個月就可檢測到CA125水平的升高。CEA：癌胚抗原，在粘液性囊腺癌中陽性較高。特異性差。AFP：在生殖細胞腫瘤中陽性率較高。HCG：卵巢絨癌及含有絨成分的生

7、殖細胞腫瘤中異常升高。手術治療的目的：盆腹腔的全面探查分期；明確診斷；實施腫瘤細胞減滅術，盡可能徹底地切凈腫瘤，提高綜合治療療效。早期癌手術：全面分期探查術：是進行準確分期，完成早期患者的治療，為選擇術后治療方法提供依據(jù)。全子宮附件、大網(wǎng)膜、闌尾切除。兩側結腸側窩腹膜等多點活檢，腹膜后淋巴結清除術。影響卵巢癌復發(fā)的因素：1、早期卵巢癌（a-b期）危險因素分組低危組：a-b期G1G2腫瘤分化好或中腫瘤包膜完整包膜表面無腫瘤無腹水腹腔沖洗液（）無嚴重粘連非透明細胞癌高危組：a-b期G3c、期腫瘤分化差腫瘤包膜破裂包膜表面有腫瘤有腹水腹腔沖洗液（）有嚴重粘連有卵巢外轉移透明細胞癌低危組5年生存90%

8、術后不需化療高危組4050%復發(fā)，術后化療早期癌重視腫瘤組織分級：五年生存G190%，G27080%，G35060%。G1不需化療，G3需化療，G2有爭議。 晚期癌復發(fā)相關因素：1、殘存腫瘤大小主要因素：五年生存:無殘存62%，有殘28%；二年生存：無殘存80%，2cm22%殘存瘤1cm比1cm生存長2倍。2、腫瘤化療的敏感程度：腫瘤一線化療進展，二線化療RR10%；化療敏感可長期生存，CA12523療程降至正?；熋舾?，23療程未至正?；蚍刺退帯?、腫瘤轉移方式：五年生存：盆腹廣泛轉移26%，無盆腹廣泛轉移64%；腸道受侵：腸系膜轉移，腹膜后轉移復發(fā)率高。粘液癌和透明細胞癌預后差：透明癌化

9、療RR11%，漿液72%早期患者保留生育功能的手術（單附件切除）：具備以下條件：1、腫瘤限IA期，2、對側卵巢正常，3、腫瘤分化好，4、非透明細胞癌，5患者有定期隨診條件，完成生育后推薦行全子宮和卵巢切除。晚期卵巢癌手術方式：腫瘤細胞減滅術：徹底切除腫瘤的原發(fā)灶及肉眼所見的轉移灶，達到最大限度地減少腫瘤負荷；切除范圍：全子宮雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾及轉移腫瘤切除。益處：1切除大塊壞死的、或血供差的、處于緩慢增殖期對化療不敏感的腫瘤，使小的殘存腫瘤對化療或放療更敏感；2減少化療耐藥的產生；3提高機體免疫力，提高術后輔助治療療效。（手術完成以后殘存腫瘤2cm者稱為理想減瘤術，2cm者為亞理想減瘤術。間

10、隔減瘤術（中間減瘤術）：一般包括：1對首次非理想減瘤術病人，進行2-3個化療療程后可行二次減瘤術，稱之為間隔減瘤術，2各種檢查提示手術難度大，不易達到成功減瘤術而首選2-3程化療（新輔助化療）再進行減瘤術?；仡櫺再Y料顯示：新輔助化療中間減瘤術較初次減瘤術組的生存結果相似或稍好。 適應癥：a期（G1、G2）者外，其余手術后皆應輔以化療。卵巢癌的化療 CP（CTXDDP）或CAP（CTXADMDDP）方案在紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療應用之前多年來一直被當成卵巢癌術后常規(guī)化療方案，中位生存時間為24個月左右。在紫杉醇應用臨床之前的共識： 1、鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于非鉑類聯(lián)合化療；2、順鉑和卡鉑之間療效無區(qū)別；3

11、、一些證據(jù)表明鉑類聯(lián)合化療優(yōu)于單藥鉑類化療；4、含蒽環(huán)類藥物的CAP方案較CP方案的生存率要高出5%，但因阿霉素的使用同時增加了毒性，臨床中多選擇CP方案。 20世紀80年代后期：紫杉醇聯(lián)合鉑類得了較好的療效。中位生存期延長了12個月以上。有效率達80%以上，其中一半以上達到完全緩解，但完全緩解的病人仍有50-70%復發(fā)，使晚期癌癥的5年生存率僅為20%左右。多數(shù)病人死于復發(fā)耐藥。紫杉醇對順鉑和烷化劑有效的復發(fā)患者，有效率20%（30%40%），且和順鉑、烷化劑無交叉耐藥。美國婦科腫瘤組（GOG）GOG111研究結果參數(shù)CTXDDPTAXDDP有效率60%73%臨床完全緩解率31%51%總無病

12、生存率24%40%無進展生存期13月18月總生存期24月30月CTX750mg/m2 順鉑75mg/m2 TAX135mg/m2/24小時，順鉑75mg/m2 3周方案 AGO研究（n=798） TAX 185mg/m2/3小時 TAX 185mg/m2/3小時 伯爾定AUC6 順鉑75mg/m2療效 CR/OR31%68% 36%80%中位無疾病進 69周 71周1年生存率 91% 92%毒性3/4級粒細胞減少32% 18%3/4級血小板減少9% 2%2級神經(jīng)毒性10% 33%惡心、嘔吐 6% 18%鉑類選擇：結論順鉑和卡鉑與泰素聯(lián)合具有相同的效果治療標準： 通過外科手術，盡可能降低瘤細胞負

13、荷；手術后進行化療：TAX 175mg/m2/3小時；加鉑類聯(lián)合化療是卵巢上皮癌的標準一線方案。每3周重復，共6個周期。二線化療應用時間GOG1178研究：獲得CR的期患者，給予12個周期泰素鞏固化療,可使無進展生存時間延長；? ,術后58程鉑類聯(lián)合化療，獲得CR停藥；復發(fā)時給予二線化療，再次進展后予三線化療。 1、紫杉醇和鉑類以外的治療無一具有完整成熟的結論；2、紫杉醇和鉑類聯(lián)合化療仍為卵巢上皮癌的標準一線方案；3、紫杉醇聯(lián)合鉑類作為新藥臨床試驗對照方案； 早期單純CA125上升的治療時機： 多數(shù)學者贊同：臨床影像學發(fā)現(xiàn)腫物/出現(xiàn)相關的癥狀為復發(fā)，應予治療； 單純CA125升高35u/mlCA125發(fā)現(xiàn)腫瘤一般39個月，平均5個月，少數(shù)人達1年。早期開始化療無生存益處：早期化療：腫瘤耐藥，骨髓儲備生活質量發(fā)現(xiàn)腫瘤時既無有效化療方案又不能耐受足量化療。2000年ASCO推薦：早期CA125可觀察隨診，可用激素治療如ATM及孕激素；臨床影像學發(fā)現(xiàn)腫瘤；有相應癥狀；CA125400500u/ml予以治療。復發(fā)癌分組： 根據(jù)一線化療RR和TFI：1順鉑敏感