1、 局部解剖學(xué)病例1棒球比賽中，球誤一球員的左側(cè)頭部，該球員倒地昏迷約3分鐘，醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)頭皮未破損，但顳窩腫脹。患者主訴：頭部劇痛，不辨方向，視覺(jué)模糊。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)上、下肢深腱反射相等；瞳孔等大，對(duì)光反射靈敏；半小時(shí)后，他說(shuō)很困，想躺倒，這時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔中度放大，對(duì)光反射減弱，又進(jìn)入昏迷狀態(tài)。體格檢查 醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人左瞳孔不斷放大，失去對(duì)光反射，而右側(cè)瞳孔正在放大但對(duì)光反射正常。醫(yī)生告知需要把患者馬上送到醫(yī)院。放射診斷報(bào)告 入院后對(duì)顱骨作了X線檢查和CT掃描，確定存在顱內(nèi)血腫，請(qǐng)神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診。診斷為翼點(diǎn)部壓縮性骨折，硬膜外血腫。臨床解剖學(xué)問(wèn)題描述翼點(diǎn)。翼點(diǎn)位于顳窩哪部分?為什么翼點(diǎn)在臨

2、床上很重要?可能撕破了哪條動(dòng)脈? 血液可能聚集在何處?如果你在場(chǎng)，且注意到以上癥狀，該作何處理?你認(rèn)為神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)怎樣處理?怎樣區(qū)分硬膜外血腫和硬膜下血腫?硬膜外血腫對(duì)大腦的可能影響是什么?病例1 討論 顳區(qū)是位于顳線和顴弓之間的顳窩，該區(qū)顱骨薄，被顳肌及筋膜覆蓋。翼點(diǎn)呈不規(guī)則的“H”形，位于顳肌深部，4塊顱骨(額、頂、顳及蝶骨)交接于此。翼點(diǎn)是一個(gè)重要的骨性標(biāo)志，是腦膜中動(dòng)脈額部分支的體表投影。腦膜中動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈起始段的分支，經(jīng)棘孔入顱，在顱內(nèi)走行約45cm后分支。額(前)支經(jīng)翼點(diǎn)，走行向上，大致和顱骨的冠狀縫平行；頂支行向后上方，分支的確切位置取決于它的起始點(diǎn)。翼點(diǎn)中心在顴弓上方約4c

3、m，額、顴縫后約35cm，位于顳窩前部。球擊中顱側(cè)導(dǎo)致患者失去知覺(jué)3min，提示翼點(diǎn)的顱骨骨折、極可能顱骨骨折時(shí)撕裂腦膜中動(dòng)脈前支(尤其是位于骨溝內(nèi)的) ，形成硬膜外血腫；瞳孔逐漸放大、神志逐漸不清也提示存在逐漸增大的硬膜外血腫；血液可能聚集于顱骨和硬腦膜之間。血液在硬膜外間隙逐漸聚積，形成硬膜外血腫，硬腦膜通過(guò)纖維結(jié)締組織附著在顱骨上，一定程度上能夠防止硬腦膜從顱骨上剝脫，所以硬膜外血腫形成較慢。硬膜下血腫位于硬膜深部的腦表面?！坝材は麻g隙”是硬膜深部的潛在腔隙，硬膜受損(如頭部外傷)時(shí)血液積聚于硬膜下間隙內(nèi)形成硬膜下血腫。如果你在現(xiàn)場(chǎng)而且觀察到了這些征狀，你應(yīng)該馬上叫救護(hù)車(chē)。神經(jīng)外科醫(yī)生可

4、能會(huì)立即采取開(kāi)顱減壓并制止硬腦膜中動(dòng)脈出血的措施。腦膜中動(dòng)脈常有靜脈伴行，因此靜脈也可被撕裂。因?yàn)橛材ね庋[形成較慢，腦震蕩所致短暫的意識(shí)喪失后還可神志清醒。此外，部分血液及腦脊液可通過(guò)靜脈排出顱腔，因此在短時(shí)間內(nèi)患者可以耐受這種顱內(nèi)占位病變。但因?yàn)轱B骨不能擴(kuò)張，顱內(nèi)壓很快升高，引起嗜睡，然后昏迷。顱內(nèi)壓升高使小腦幕以上部分腦組織疝出小腦幕切跡，擠壓腦干和小腦幕游離緣之間的動(dòng)眼神經(jīng)，使之麻痹，導(dǎo)致病側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失。某些部位的硬膜外出血(如本例)，需立即施行外科手術(shù)，以降低顱內(nèi)壓，防止進(jìn)一步壓迫腦干，損害延髓的心跳及呼吸中樞而導(dǎo)致死亡。病例2一名16歲的年輕人因痤瘡到皮膚科就診，醫(yī)生發(fā)

5、現(xiàn)他的鼻尖上有一個(gè)膿腫(癤子)，頂部已經(jīng)出現(xiàn)黃色的膿頭，醫(yī)生給與抗生素治療，并警告患者不要挑破或者擠壓癤子，否則可能導(dǎo)致感染向腦膜(腦膜炎)和大腦(腦炎)擴(kuò)散。臨床解剖學(xué)問(wèn)題描述面部的危險(xiǎn)三角。從解剖結(jié)構(gòu)上解釋鼻部感染向腦膜和腦的擴(kuò)散的途徑。討論腦膜感染的可能結(jié)果。病例2討論面部危險(xiǎn)三角的底為上唇的唇紅緣，尖為鼻梁。面靜脈炎癥導(dǎo)致血栓形成時(shí)，感染可沿眼上、下靜脈進(jìn)入腦膜和海綿竇，海綿竇血栓可導(dǎo)致腦膜炎、大腦靜脈的血栓性靜脈炎，以及大腦的水鈉量增加引起的腦水腫。嚴(yán)重腦水腫形成腦疝，壓迫腦干，可導(dǎo)致呼吸，循環(huán)衰竭死亡。病例3一名62歲男性就診牙科，訴左面部陣痛，已有兩月，且不斷加重。檢查后，牙醫(yī)告

6、訴患者不是牙痛，疑是神經(jīng)系統(tǒng)疾患導(dǎo)致，建議患者就診神經(jīng)內(nèi)科。體格檢查 患者主訴，刺痛每次持續(xù)2030s，每日發(fā)作好幾次，疼痛非常嚴(yán)重以致曾企圖自殺。疼痛發(fā)作可由咀嚼或冷風(fēng)吹上唇觸發(fā)，疼痛區(qū)域?yàn)樽笊洗胶兔娌浚⑶铱煞派涞较卵鄄€、鼻翼以及口腔內(nèi)。醫(yī)生用持續(xù)的壓力觸診眶下區(qū)，未發(fā)現(xiàn)提示上頜竇感染的軟性包塊。進(jìn)一步的檢查中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)左上唇和整個(gè)上頜區(qū)對(duì)急性機(jī)械性刺激痛覺(jué)過(guò)敏，但前額和下頜區(qū)感覺(jué)正常。診斷為三叉神經(jīng)痛臨床解剖學(xué)問(wèn)題 間歇性刺痛發(fā)作區(qū)域是由哪條神經(jīng)的哪條分支支配的? 它的分支包括哪些?怎樣分布? 病例3討論病人描述的癥狀有三叉神經(jīng)痛的明顯特征。三叉神經(jīng)第2支，即上頜神經(jīng)分布于呈針刺樣痛的皮

7、膚黏膜區(qū)域。該神經(jīng)經(jīng)圓孔出顱，移行為眶下神經(jīng)，分支分布于鼻翼、下瞼、頰部以及上唇的皮膚和黏膜，上頜神經(jīng)還分支分布于上頜牙齒以及鼻腔、腭、口腔和舌的黏膜。三叉神經(jīng)感覺(jué)支病變好發(fā)于中、老年人，疼痛劇烈，疼痛發(fā)作時(shí)患者畏縮，被稱為痛性搐搦。部分病例疼痛劇烈導(dǎo)致患者心理改變，可出現(xiàn)抑郁癥，甚至企圖自殺。三叉神經(jīng)上頜支分布區(qū)域發(fā)生疼痛者最多見(jiàn)，其次是下頜支，眼支少見(jiàn)。觸摸面部、刷牙、飲水或咀嚼運(yùn)動(dòng)常誘發(fā)突然發(fā)作的針刺樣痛。在該病中可能存在特殊的敏感區(qū)。三叉神經(jīng)痛的病因尚不明確，部分學(xué)者認(rèn)為，大部分先天性三叉神經(jīng)痛患者可能存在異常血管壓迫三叉神經(jīng)，有報(bào)道通過(guò)清除神經(jīng)周?chē)奈⒀艿膲浩?，可以治療三叉神?jīng)痛。

8、另一些人認(rèn)為是由影響三叉神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元的病理過(guò)程所致；還有人認(rèn)為三叉神經(jīng)脊束核的神經(jīng)元也參與該過(guò)程。內(nèi)科治療、外科治療或內(nèi)、外科聯(lián)合治療都可減輕疼痛，這里僅從解剖學(xué)基礎(chǔ)討論這些治療方法：用酒精在眶下孔處阻斷神經(jīng)，此法只能暫時(shí)緩解疼痛。最簡(jiǎn)單的手術(shù)操作是在眶下孔處切斷神經(jīng)分支。 還有射頻療法，即用微電極經(jīng)頰和卵圓孔選擇性破壞部分三叉神經(jīng)節(jié)。為防止神經(jīng)再生，可以在神經(jīng)節(jié)和腦干之間部分切斷三叉神經(jīng)感覺(jué)根(神經(jīng)根切斷術(shù))，因?yàn)槟X干中受損軸突不能再生。外科醫(yī)生試圖只分離、切斷三叉神經(jīng)分支中與感覺(jué)相關(guān)的纖維，通過(guò)切斷三叉神經(jīng)脊束(神經(jīng)束切斷術(shù))可獲得類似結(jié)果，術(shù)后上頜神經(jīng)支配區(qū)皮膚和黏膜的痛、溫覺(jué)和輕觸覺(jué)減

9、退，所以無(wú)法辨別神經(jīng)切斷側(cè)的食物是在口唇還是在頰部，亦不能感知口里的食物，因此該術(shù)式適用于極度疼痛患者。病例4一名45歲男人的妻子，晚上被丈夫的異常鼾聲驚醒，發(fā)現(xiàn)丈夫睜著左眼睡覺(jué)。清晨，她發(fā)現(xiàn)丈夫左臉下墜。檢查牙時(shí)觀察到左側(cè)唇部麻痹，由于空氣從左側(cè)漏掉，所以不能吹口哨或鼓氣；左側(cè)眼球不能上提，不能皺眉。食物從口腔左側(cè)滴漏，不能正常進(jìn)早餐。病人害怕自己在晚上發(fā)生了輕度中風(fēng)，就去看醫(yī)生。體格檢查 醫(yī)生觀察患者休息時(shí)，左側(cè)面部無(wú)皺紋，無(wú)表情；左下面部松弛，左側(cè)口角漏出唾液；患者左側(cè)舌前23的味覺(jué)消失，不能隨意控制左側(cè)表情肌及頸闊肌。微笑時(shí)，面部下方被拉向健側(cè)，右側(cè)口角上提，左側(cè)口角無(wú)變化。患者訴發(fā)病

10、前一天晚上深夜駕車(chē)返家，由于睡意不止，曾將車(chē)窗降下一半。幾天前曾患重感冒和耳部感染，接診醫(yī)生說(shuō)是病毒感染。診斷為面癱(Bell麻痹)臨床解剖學(xué)問(wèn)題哪條神經(jīng)麻痹可以造成患者的上述體征?為什么患者睡著了，眼睛還睜著?神經(jīng)損傷可能的部位?面癱是不可復(fù)性的嗎?病例4討論面癱可無(wú)明顯的原因。Bell麻痹（面癱）常發(fā)生于受涼、吹風(fēng)后（如駕駛敞篷車(chē)或坐在窗戶敞開(kāi)的車(chē)?yán)铮?，Bell麻痹可出現(xiàn)于任何年齡，以3050歲多見(jiàn)。面神經(jīng)損傷導(dǎo)致特征性的面部表現(xiàn)。本例患者支配左側(cè)頰部、前額和眼瞼肌肉的神經(jīng)損害最嚴(yán)重。左側(cè)顏面表情肌癱瘓使患者患側(cè)面無(wú)表情、不能吹口哨、頰肌松弛和左眼閉合不能。面癱時(shí)，提上瞼肌使眼睛睜開(kāi)，睡眠

11、時(shí)依然如此?？谳喸鸭『皖a肌癱瘓導(dǎo)致流涎和咀嚼困難。從解剖學(xué)上理解，左側(cè)舌前23味覺(jué)喪失是由于面神經(jīng)鼓索分支的味覺(jué)纖維分布于該區(qū)。這癥狀也說(shuō)明病變位于面神經(jīng)管內(nèi)鼓索分支起始部近端。眼輪匝肌癱瘓，使整個(gè)下眼瞼和淚點(diǎn)不再接觸角膜，淚液外溢，經(jīng)左下瞼流至面頰。睡眠時(shí)由于麻痹側(cè)眼瞼張開(kāi)，引起角膜干燥(如果不用軟膏)。白天由于不能眨眼亦可引起角膜干燥，可致角膜潰瘍。 病變部位最可能在顳骨巖部面神經(jīng)管內(nèi)。莖乳孔以上的面神經(jīng)炎癥造成面癱，病因多為病毒感染，引起面神經(jīng)水腫以及面神經(jīng)管內(nèi)的面神經(jīng)受壓。若完全受損，病變側(cè)面肌完全受累，隨意運(yùn)動(dòng)、表情和聯(lián)合運(yùn)動(dòng)均發(fā)生障礙。大多數(shù)病例是非持久性損傷，為不完全性神經(jīng)變性。

12、因此恢復(fù)較慢，但預(yù)后較好。部分患著可能存在持久的面部不對(duì)稱(例如：輕微的口角下垂)。病例5一男性5歲幼兒，有中度發(fā)熱、咽痛，一側(cè)面部的耳前區(qū)有一包塊。在體格檢查時(shí)，醫(yī)生觀察到患者右側(cè)的腮腺腫大。觸壓腮腺時(shí)疼痛?？谇粰z查發(fā)現(xiàn)腮腺乳頭周?chē)t腫。當(dāng)讓患者吸吮檸檬汁時(shí)，腫大腮腺的疼痛增加。診斷為腮腺炎。臨床解剖問(wèn)題腮腺的位置?腮腺管的走行和腮腺管的開(kāi)口在哪里?為什么腮腺腫大會(huì)引起疼痛，特別是在咀嚼時(shí)?為什么吸吮檸檬汁會(huì)引起腮腺疼痛?病例5討論腮腺管由腮腺淺部的前緣發(fā)出，在顴弓下1.5cm處向前橫行越過(guò)咬肌表面，至咬肌前緣呈直角轉(zhuǎn)向內(nèi)，穿過(guò)頰脂體和頰肌，開(kāi)口于與上頜第2磨牙相對(duì)處頰粘膜上的腮腺乳頭。腮腺

13、管的炎癥會(huì)引起腮腺乳頭周?chē)t腫。腮腺的炎癥(腮腺炎)引起疼痛，是由于腮腺被與頸深筋膜封套層相延續(xù)的堅(jiān)韌的囊所包繞，限制腮腺的腫大。腮腺炎的疼痛通常在咀嚼時(shí)加重，這是因?yàn)槿侔@在下頜支的后緣，張口時(shí)腮腺被壓向乳突所致。吸吮檸檬汁或吃咸菜時(shí)會(huì)引起感染的腮腺的疼痛，是因?yàn)樗嵝猿煞执碳ね僖旱姆置冢M(jìn)而導(dǎo)致感染的腮腺管疼痛。病例6一名58歲男子訴約兩月前耳廓前部面頰腫脹，進(jìn)展迅速，患者面部無(wú)力，吹口哨困難。醫(yī)生作了詳細(xì)的檢查，隨后的病理活檢證明是腮腺癌。臨床解剖學(xué)問(wèn)題這個(gè)腫瘤怎樣導(dǎo)致面部無(wú)力且吹口哨困難?腫瘤細(xì)胞將轉(zhuǎn)移到何處?面癱為不可復(fù)性的嗎?病例6討論面神經(jīng)經(jīng)莖乳孔出顱后，立即進(jìn)入腮腺，其分支像人

14、攤開(kāi)的5個(gè)手指。因此，腮腺惡性腫瘤會(huì)侵犯面神經(jīng)并干擾面神經(jīng)分支支配的面部肌肉，包括與吹口哨有關(guān)的肌肉。癌細(xì)胞可轉(zhuǎn)移到頸深淋巴結(jié)，這些淋巴結(jié)沿頸內(nèi)靜脈自顱底走行直至頸根部，形成一條淋巴結(jié)鏈。面癱可能是不可復(fù)性的，因?yàn)槟X神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷后不可再生。病例7滑冰運(yùn)動(dòng)員后腦勺著地摔倒在冰上，神志清醒，只有輕度意識(shí)模糊和一過(guò)性眼花。瞳孔正常，觸診發(fā)現(xiàn)腦后部有拳頭大小的硬性包塊。接診醫(yī)生說(shuō)可能存在頭皮下血腫，需留置觀察患者狀態(tài)數(shù)小時(shí)。臨床解剖學(xué)問(wèn)題皮下血腫可能位于何處?什么結(jié)構(gòu)限制了皮下血腫擴(kuò)散?首先應(yīng)給予何種治療?病例7討論血腫可能位于較厚的、血供豐富的皮下結(jié)締組織(頭皮的第2層)，皮下結(jié)締組織將皮膚連于帽狀

15、腱膜，限制頭皮表淺血腫的擴(kuò)散，故頭皮血腫小、硬、痛，治療方法是敷冰袋控制出血和腫脹，切不可立即按揉而加劇疼痛。病例8在一次正面相撞的車(chē)禍中，一名年輕婦女頭部撞到汽車(chē)儀表盤(pán)上，額部皮膚破損，出血甚多，用鹽水清潔傷口，外敷消毒紗布后，患者趕往醫(yī)院。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)“熊貓眼”，進(jìn)一步檢查未發(fā)現(xiàn)患者眼部的任何損傷。臨床解剖學(xué)問(wèn)題怎樣控制頭部出血?這一過(guò)程的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么?眶部沒(méi)有損傷，血液是怎樣進(jìn)入雙眼的?病例8討論消毒紗布直接壓迫可以止住頭皮深層出血，止血后將患者送到醫(yī)院作進(jìn)一步治療(比如縫合帽狀腱膜)。頭皮的皮膚和前額相續(xù)，疏松結(jié)締組織的出血可以擴(kuò)散到面部，尤其是眼睛周?chē)?，因?yàn)槭杷山Y(jié)締組織是頭皮的第4層，就像海綿組織，可以隨血容量膨脹，由于重力作用，血液聚集于眼周?chē)?。病?一名63歲男性橫穿馬路時(shí)被摩托車(chē)撞倒，頭部流血。