1、羅馬III功能性食管胃疾病上海瑞金醫(yī)院消化科 袁耀宗. 1. FGIDs時間限定的變化 診斷前，病癥必需出現(xiàn)超越6個月，且近期3個月處于活動階段(病癥符合診斷規(guī)范)。時間限定不似羅馬II規(guī)范那么嚴厲，更易于了解和運用。 2. 分類的變化 已明確反芻綜合征源于胃腸功能紊亂，故將其 從羅馬II規(guī)范中的功能性食管疾病(A)移至功能性胃-十二指腸疾病(B)。羅馬III規(guī)范中的一些變化. 3. 功能性腹痛綜合征(FAPS)獨立分為一類 這一修訂是基于很多研討闡明，F(xiàn)APS更能夠是中樞神經(jīng)系統(tǒng)放大了內(nèi)臟正常調(diào)理信號所引起，而非胃腸道功能異常。4. 建立2個兒科FGIDs類別 RomeIII規(guī)范將兒科FGI

2、Ds分為了兩個類別: 嬰幼兒功能性疾病(G)和兒童及青少年功能性疾病(H)。羅馬III規(guī)范中的一些變化.5. 診斷規(guī)范的改動 由于病癥的復(fù)雜性,消化不良(B1)不再被作為一種疾病過分強調(diào)，委員會建議將其分為餐后不適綜合癥(B1a )和上腹疼痛綜合征(B1b ) 。餐后不適綜合癥和上腹疼痛綜合征分別與羅馬II體系中的運動妨礙樣消化不良和潰瘍樣消化不良類似。 如今， 功能性消化不良是用一系列具有生理學根據(jù)的病癥來明確診斷的疾病， 而不是像以前那樣，只需求符合上腹部不適的病癥就可以了。羅馬III規(guī)范中的一些變化.6. 功能性膽囊和Oddie括約肌疾病規(guī)范更加嚴厲 基于病癥診斷, 羅馬III體系的定義

3、更加嚴密， 參與更多定義性的特征，同時也需求排除更多疾病。這么可以減少進展有創(chuàng)性檢查(如ERCP和測壓)來確診和治療的患者的數(shù)量。7. 對IBS亞型的修訂 必需基于對糞便粘稠度的分類做出IBS腹瀉便秘混合型亞型的分型。 但在羅馬II規(guī)范中運用的分型方法依然適用。羅馬III規(guī)范中的一些變化.功能性食管疾病.分類羅馬IIIA1.功能性燒心A2.食管源性功能性胸痛A3.功能性吞咽困難A4.癔球癥 羅馬規(guī)范II、III的異同分類羅馬II A1. 癔球癥A2. 反嚼綜合征A3. 食管源性功能性胸痛A4. 功能性燒心A5. 功能性吞咽困難A6. 非特異性功能性食管 紊亂.診斷規(guī)范：排除與病癥相關(guān)的構(gòu)造組織

4、生化方面的異常相關(guān)病癥繼續(xù)6個月以上，且至少有3個月完全符合診斷規(guī)范排除GERD的能夠排除其他所知的組織病理學的動力異常疾病羅馬規(guī)范II、III的異同. 概述功能性食管疾病表現(xiàn)為典型的食管病癥如燒心，胸痛，吞咽困難，癔球癥，而不能用構(gòu)造妨礙、病理組織學異常、動力紊亂或胃食管反流性疾病來解釋如有食管異常酸暴露、相關(guān)病癥與胃酸反流關(guān)系親密或抗酸治療有效時，胃食管反流性病宜作為首選診斷. 概述目前沒有一個明確的發(fā)病機制可以解釋一切病癥。覺得和動力異常包括中樞和周圍神經(jīng)功能妨礙可解釋其中部分病癥。 .概述內(nèi)鏡下無食管炎表現(xiàn)的燒心無食管反流表現(xiàn)食管胃酸暴露時間異常食管反流表現(xiàn)食管胃酸暴露時間正常ENRD

5、 相關(guān)燒心PPI治療有效PPI治療無效功能性食管疾病. 功能性燒心 -定義 表現(xiàn)為胸骨后灼燒感，但又缺乏GERD證據(jù)，同時符合其它功能性燒心的診斷規(guī)范. 功能性燒心 -流行病學 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西方人群中有燒心病癥的高達2040。 在用內(nèi)鏡和動態(tài)pH監(jiān)測確診GERD患者研討中發(fā)現(xiàn)功能性燒心占該研討對象10%.Martinez SD, Malagon IB, Garewal HS, Cui H, Fass R. Non-erosive reflux disease (NERD)acid reflux and symptom patterns. Aliment Pharmacol Ther 2003;1

6、7:537545. . 功能性燒心 -診斷規(guī)范胸骨后不適或疼痛缺乏胃食管反流引發(fā)該病癥的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據(jù) 相關(guān)病癥繼續(xù)至少6個月，且同時滿足以上條件3個月. 功能性燒心 -臨床評價明確病癥的性質(zhì)排除GERD的能夠： 內(nèi)鏡 食管pH監(jiān)測 PPI診斷性治療. 功能性燒心 -生理學特征Fass R, Tougas G. Functional heartburn: the stimulus, the pain, and the brain. Gut 2002;51:885892. 目前以為內(nèi)臟覺得異常在功能性燒心中起到重要作用，但尚未證明 . 功能性燒心 -治療小劑量的抗抑郁藥物

7、運用巴氯芬治療外科抗反流手術(shù). 食管源性功能性胸痛 -定義 疼痛往往局限于胸骨中線，具有內(nèi)臟痛性質(zhì)為特征，多來源于食管，而不能用其它緣由解釋。. 食管源性功能性胸痛 -流行病學因胸痛行冠脈造影的患者中15-30%顯示 正常.不明緣由的胸痛45歲以上組的發(fā)病率是 15-34歲組的2倍男女發(fā)病率無明顯差別. 食管源性功能性胸痛 -診斷規(guī)范胸部中線處不適或疼痛，而非灼燒感缺乏胃食管反流引發(fā)該病癥的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學的證據(jù) 相關(guān)病癥繼續(xù)至少6個月，且同時滿足以上條件3個月. 食管源性功能性胸痛 -臨床評價首先排除心臟疾病排除GERD的能夠 內(nèi)鏡 食管動態(tài)pH監(jiān)測 食管測壓法 PPI藥物治

8、療. 食管源性功能性胸痛 -生理學特征覺得異常中樞傳導(dǎo)異常食管動力異常. 食管源性功能性胸痛 -治療 心思行為治療抗抑郁藥物平滑肌松弛治療肉毒素. 功能性吞咽困難 -定義以食物經(jīng)過食管的異常覺得為特征排除食管構(gòu)造損害、GERD和食管動力疾病的組織病理學異常. 功能性吞咽困難 -診斷規(guī)范固體或液體食物經(jīng)過食道時覺得粘滯， 欠頓或吞咽異常感缺乏胃食管反流引發(fā)該病癥的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病的組織病理學證據(jù) 相關(guān)病癥繼續(xù)至少6個月，近3個月滿足 以上規(guī)范. 功能性吞咽困難 -臨床評價內(nèi)鏡食道吞鋇食道測壓法食道動態(tài)pH監(jiān)測. 功能性吞咽困難 -生理學特征發(fā)病機制尚不明確食管蠕動異常管腔內(nèi)酸性物質(zhì)食管覺得

9、異常. 功能性吞咽困難 -治療抗抑郁藥物治療心思治療. 癔球癥 -定義在咽部團塊樣，食物粘滯感或緊縮感，而非疼痛感發(fā)生頻率與進食有關(guān)，通常為延續(xù)性發(fā)作與吞咽困難和吞咽痛無關(guān). 癔球癥 -流行病學曾有報道，人群中發(fā)病率可高達46%中年高發(fā)，20歲以下發(fā)病率較低男女間發(fā)病率類似. 癔球癥 -診斷規(guī)范繼續(xù)性或延續(xù)性喉部有異物或團塊堵塞感，而非疼痛性覺得。兩餐之間發(fā)作缺乏胃食管反流引發(fā)該病癥的證據(jù)缺乏胃食管動力疾病組織病理學證據(jù) 相關(guān)病癥繼續(xù)至少6個月，近3個月滿 足以上規(guī)范. 癔球癥 -臨床評價常規(guī)咽喉鏡檢查，排除其他咽喉部疾病如伴有吞咽困難、吞咽痛、疼痛、體重減輕、聲嘶或其它病癥需進一步評價如伴隨

10、有典型的食管反流病癥，可運用PPI治療實驗. 癔球癥 -生理學特征食道氣囊擴張在較低閾值時即能引發(fā)癔球感，提示食道高敏感性胃食管反流和遠端食管動力妨礙在癔球癥的發(fā)病中起一定作用. 癔球癥 -治療向患者闡明病情缺乏有效藥物治療. 功能性胃十二指腸疾病.功能性胃十二指腸疾病羅馬B1. 功能性消化不良 B1a. 餐后不適綜合征 B1b. 上腹部疼痛綜合征 B2. 噯氣病 B2a. 吞氣癥 B2b. 非特異性過度噯氣B3. 惡心和嘔吐病 B3a.慢性特發(fā)性惡心 B3b. 功能性嘔吐 B3c. 周期性嘔吐綜合征B4. 成人反芻綜合征.B1.功能性消化不良診斷規(guī)范*必需包括1. 以下一項或多項 a. 餐后

11、脹滿 b. 早飽 c. 上腹部疼痛 d. 上腹部燒灼感以及除外可用以解釋病癥的構(gòu)造性病變的證據(jù)包括在上消 化道內(nèi)鏡時所見*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 .流行病學每年報告，人群中約20-30有長期或反復(fù)發(fā)生的消化不良病癥 每年初次發(fā)生消化不良病癥者約為1 人群中約二分之一在其生命的某一時間因消化不良病癥而去醫(yī)療機構(gòu)作檢查 .FD病癥的多相性：亞組根據(jù)病癥群進展亞組分類。不過，在臨床實際中，這種分類法顯示各亞組間有較多重疊，限制其價值 羅馬 提出按照 “突出病癥 進一步分組，是疼痛或不適，但已遭到質(zhì)疑，由于難以區(qū)別疼痛和不適，缺乏可接受的“突出的這一術(shù)語的定義，許多患者不能被

12、歸為亞組之一，尤其是缺乏穩(wěn)定性，甚至是短時間 .B1a.餐后不適綜合征診斷規(guī)范*必需包括以下 1 項或 2 項： 1. 平常量的用膳后發(fā)生脹滿，每周至少數(shù)次 2. 早飽使不能完成定時用膳，每周至少數(shù)次*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 支持規(guī)范: 1.能夠上腹部脹氣或餐后惡心，或過度噯氣 2.能夠同時存在EPS.B1b.上腹疼痛綜合征診斷規(guī)范*必需包括以下一切各項： 1. 每周發(fā)生1次中度或中度以上的上腹部疼痛或燒灼感 2. 疼痛為間歇性 3. 無全腹的和局限于腹部其他部位或胸部的疼痛 4. 排便和矢氣并不緩解病癥 5. 不符合膽囊和Oddi括約肌病變的規(guī)范*在診斷前至少6個月

13、有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 支持規(guī)范： 1. 疼痛可以是燒灼性質(zhì)，但無胸骨后疼痛 2. 疼痛常由進食誘發(fā)或緩解，但可發(fā)生在禁食期間 3. 能夠同時發(fā)生餐后不適綜合征.與GERD和IBS重疊 GERD與PDS或EPS的重疊能夠較常見 建議：存在經(jīng)常而典型的反流病癥者應(yīng)暫時診斷為GERD 消化不良病癥與IBS間有重疊，而IBS與PDS或EPS的重疊時有發(fā)生。IBS的存在并不排除功能性胃十二指腸疾病的診斷 .改動規(guī)范的理由 先前方法欠恰當，如“突出病癥近來幾項大宗研討包括了燒心，甚至酸返流作為“消化不良的典型病癥 一切FD患者中存在的病癥不會是單一的，而在患者間病癥方式有相當?shù)牟煌?要素分析研討

14、指出：消化不良病癥包含3或4個不同的病癥組 .功能性消化不良的患者有病癥而非抑酸治療期間，作上消化道內(nèi)鏡檢查是必要的，可以經(jīng)過排除其他重要的構(gòu)造性疾病而恰如其分地檢出FD。建議將鏡檢時活檢作為常規(guī)，以檢出Hp感染。建議對一切陽性病例予以根除 不引薦將鋇餐檢查、超聲檢查、小腸鋇劑檢查、胃排空檢查和胃電圖作為常規(guī)檢查.FD的治療解釋并使患者放心，這對許多患者而言已足夠 戒煙，不喝咖啡、飲酒或服NSAID，但無可信的有效證據(jù) 每日多次少量低脂飲食似乎合理 對于無Hp感染者，制酸治療平安，且仍是首選治療 根除Hp應(yīng)作為常規(guī) 胃腸道動力藥對FD的作用似乎比撫慰劑好。有學者運用抗抑郁藥、心思治療或催眠療法

15、等 .噯氣癥在飲食期間吞入氣體是一種正常的生理景象，在下食管括約肌短暫松弛期間排出只需當噯氣不適時才思索其為一種病癥委員會把吞氣癥和非特異性過度噯氣區(qū)分開來 .B2a.吞氣癥診斷規(guī)范*必需包括一切以下各項: 1. 反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次 2. 可以客觀地察看到或測到氣體的吞咽*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 .B2b.非特異性過度噯氣診斷規(guī)范*必需包括一切以下各項: 1. 反復(fù)噯氣，每周至少數(shù)次 2. 沒有證聽闡明過度吞咽氣體是病癥的 根底*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 .規(guī)范改動的解釋過度噯氣是一種突出病癥最近經(jīng)過食管內(nèi)氣體轉(zhuǎn)運的腔內(nèi)阻抗測定所得的證據(jù)，

16、證明發(fā)生過度噯氣的機制不同，故委員會決議擴展分類 .噯氣與吞氣癥噯氣通常是一種無認識的動作，其動力學方式和胃食管反流者類似。吞氣癥的患者吞咽進入食管的氣體非常迅速，而且?guī)缀趿⒖坛谇环较蚺懦鲞@種“胃前噯氣景象只見于吞氣癥，顯然有別于“胃噯氣 ，它不伴有tLESR.臨床評價仔細訊問病史和察看到氣體吞入可得出吞氣癥診斷。在典型病例，無需檢查過度噯氣能夠還伴GERD，在診斷困難的患者中，可思索 pH 監(jiān)測或閱歷性抑酸治療 在FD中，噯氣與胃膨脹所產(chǎn)生的高敏感性相關(guān).治療解釋病癥、使患者放心非常重要在患者噯氣時，擴胸和攝入氣體有時可抑制這一習慣通常建議調(diào)整飲食防止吸果汁或咀嚼，口香糖，細嚼慢咽，以及防

17、止碳酸飲料對某些患者行為治療似乎有效 .慢性特發(fā)性惡心羅馬規(guī)范以為惡心是動力妨礙樣消化不良的一個病癥委員會根據(jù)要素分析資料、臨床閱歷，繼續(xù)惡心多為中樞性或心思性的，以及閱歷性治療對這一病癥無效而決議進展修正，特列“慢性特發(fā)性惡心 .B3a.慢性特發(fā)性惡心診斷規(guī)范*必需包括一切以下各項： 1. 惡心，每周至少發(fā)作數(shù)次 2. 通常不伴有嘔吐 3. 沒有可以解釋惡心的上消化道內(nèi)鏡異常或 代謝性疾病*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 .功能性嘔吐羅馬規(guī)范對功能性嘔吐未作艱苦修正，主要表現(xiàn)為反復(fù)嘔吐，而無藥物或精神要素參與只是時限上與其他各規(guī)范一同進展修正.B3b.功能性嘔吐診斷規(guī)范*必

18、需包括一切以下各項： 1. 平均每周一次或多次嘔吐發(fā)作 2. 不符合進食妨礙性疾病、反芻，或根據(jù)DSM- IV的主要精神病的規(guī)范 3. 無本身誘發(fā)的嘔吐、長期服用大麻素，且無 可解釋反復(fù)嘔吐的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；虼x 性疾病*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 .周期性嘔吐本病在成人比較少見，但也可發(fā)生，男女皆可發(fā)病4 名成人患者中只需 1 例有偏頭痛病史成人患者平均每年有 4 個嘔吐周期，平均發(fā)作時限為 61-12天， 無病癥期平均為 30.5-6個月 .B3c.周期性嘔吐綜合征診斷規(guī)范*必需包括一切以下各項： 1. 發(fā)作急性和繼續(xù)時間 1周刻板 的嘔吐 2. 在前一年中有3次或

19、以上的不延續(xù)發(fā)作 3. 發(fā)作間期無惡心及嘔吐*在診斷前至少6個月有病癥發(fā)作，近3個月來符合規(guī)范 支持規(guī)范： 偏頭痛病史或家族史.鑒別診斷經(jīng)過仔細的臨床評價以排除反芻和進食妨礙疾病 作上消化道內(nèi)鏡檢查和小腸X線或CT腸道成像檢查以排除胃十二指腸疾病和腸梗阻、胃輕癱、假性腸梗阻以及代謝和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 生化檢查排除電解質(zhì)紊亂、高鈣血癥、甲減，以及Addison病等 上述都正常者可思索行胃排空檢查或胃腸壓力監(jiān)測.慢性特發(fā)性惡心的治療 抗惡心藥物療效有限。常用的藥物有氯吡嗪、二苯氫化物以及苯甲嗪異丙嗪等，但有很多不良反響 5-HT3 受體拮抗劑奧坦西隆、阿洛司瓊對FD 有輕度改善病癥作用， 但對惡心未研討過 小劑量三環(huán)類抗抑