1、妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorders complicating pregnancy2021/4/261流行病學(xué)發(fā)病率：國內(nèi)：9.4%國外：7-12%高危人群：初產(chǎn)婦、年齡過大（40歲）或過?。?8歲）、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合癥、糖尿病、血管緊張素基因T235陽性、營養(yǎng)不良及低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦及圍生兒發(fā)病及死亡的主要原因之一。2021/4/262妊娠期高血壓疾病的分類(National High Blood Pressure Working Group,2000)分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓妊娠期出現(xiàn)BP14

2、0/90mmHg,產(chǎn)后12周恢復(fù)正常;尿蛋白(-),可伴有上腹不適或血小板減少.產(chǎn)后方可確診.子癇前期妊娠20周后出現(xiàn)BP140/90mmHg,且尿蛋300mg/24h或(+).可伴有上腹不適,頭疼,視力模糊等著癥狀.子癇子癇前期孕產(chǎn)婦發(fā)生抽搐,且不能用其他原因解釋.慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓婦女于妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h；或妊娠20周前有高血壓和蛋白尿者突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進(jìn)一步升高或血小板減少.妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)血壓升高,但妊娠期無明顯加重,或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后.2021/4/263病因/發(fā)病機(jī)制起源于胎盤病生理改變

3、，進(jìn)一步導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損害，引起一系列臨床癥狀。遺傳易感性學(xué)說(genetic susceptibility hypothesis)免疫適應(yīng)不良學(xué)說(Immune maladaptation hypothesis)胎盤缺血學(xué)說(Placental ischemia hypothesis)氧化應(yīng)激學(xué)說(oxidative stress hypothesis)2021/4/264各發(fā)病機(jī)制之間相互關(guān)系免疫適應(yīng)不良學(xué)說胎盤缺血學(xué)說氧化應(yīng)激學(xué)說子癇遺傳易感性學(xué)說胎盤淺著床細(xì)胞因子變化2021/4/265病理生理變化基礎(chǔ)病變：全身小動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致:外周阻力增加，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，通透性增加，體液及蛋

4、白滲漏。表現(xiàn)為血壓升高、蛋白尿、水腫、血液濃縮。心、腦、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重缺血，可導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，肺水腫及腦水腫,甚至抽搐昏迷。胎盤梗死、出血，發(fā)生胎盤早剝、胎盤功能減退。DIC：血小板、纖維素沉積于血管內(nèi)皮，激活凝血過程，消耗凝血因子,導(dǎo)致DIC。2021/4/266重要臟器的病生理變化腦：水腫、缺血、出血等（眼底A/V）腎臟：蛋白尿，腎功能不全肝臟：缺血、水腫，肝功異常。肝包膜下血腫。心血管：血管痙攣,血壓升高,阻力增加,心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)。心肌缺血、間質(zhì)水腫。肺血管痙攣、肺動(dòng)脈高壓、肺水腫。心力衰竭。血液：血液濃縮有效血容量減少凝血功能異常(高凝,消耗凝血因子,導(dǎo)致DI

5、C).嚴(yán)重者可出現(xiàn)微血管病性溶血,出現(xiàn)血小板減少,肝酶升高,溶血(HELLP綜合癥)子宮胎盤：胎盤灌注減少,胎盤螺旋動(dòng)脈急性粥樣硬化，血管內(nèi)皮損傷，胎盤梗死，胎盤早剝，F(xiàn)GR，羊水過少，胎兒窘迫,死胎。2021/4/267臨床表現(xiàn)妊娠20周后出現(xiàn)三聯(lián)癥：高血壓蛋白尿水腫*可伴有全身各臟器損害：腎、肝、腦、心、血液系統(tǒng)2021/4/268重度子癇前期的診斷（ACOG 2002）1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、頭痛、頭暈，嚴(yán)重神志不清、昏迷等2. 肝包膜下血腫或肝破裂癥狀：上腹部不適、右上腹持續(xù)性疼痛3. 肝細(xì)胞損傷的表現(xiàn)：血清轉(zhuǎn)氨酶升高4. 血壓改變： BP 160/110mmHg5. 血小板

6、減少6. 蛋白尿： 5g/24hr，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白（）7. 少尿： 5min），2/310%GS250mLivdrip副作用：減少腎、子宮胎盤血流，有母兒肝臟損害僅用于硫酸鎂效果不佳者其他藥物：苯巴比妥，異戊巴比妥，嗎啡副作用：胎兒呼吸抑制（6hr內(nèi)）2021/4/2617子癇前期的治療3. 解痙（硫酸鎂）作用機(jī)制：抑制神經(jīng)末梢與肌肉接頭處Ca和乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉接頭間的信息傳導(dǎo)，使骨骼肌松弛降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，抑制抽搐的發(fā)生降低機(jī)體對(duì)血管緊張素的反應(yīng)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，從而緩解血管痙攣解除子宮胎盤血管痙攣，改善母兒間血氧交換及圍生兒預(yù)后2021

7、/4/2618子癇前期的治療硫酸鎂的用法：靜脈：靜脈推25% 硫酸鎂16mL（4g）慢推繼之點(diǎn)滴，速度1-2g/hr肌肉注射：25%硫酸鎂20mL（5g）2%利多卡因2mL 臀肌深部注射每日總量25-30mg2021/4/2619血鎂濃度與毒副反應(yīng)癥狀濃度（mmol/L）正常孕婦0.751治療量1.753中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制2.53.5腱反射消失,ECG改變3.55呼吸抑制57昏迷67心跳停止782021/4/2620子癇前期的治療硫酸鎂用藥時(shí)的注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)尿量（25mL/hr;600mL/d）膝腱反射呼吸：16次/分有條件時(shí)監(jiān)測(cè)血鎂濃度硫酸鎂中毒的解救：10%葡萄糖酸鈣10mL iv尿少腎功能

8、不全時(shí)減量或停用2021/4/2621子癇前期的治療4. 降壓適應(yīng)癥：收縮壓160mmHg，或舒張壓105110mmHg，或平均動(dòng)脈壓140mmHg原發(fā)性高血壓孕前已用降壓藥者藥物選擇原則：對(duì)胎兒無毒副作用不影響心輸出量、腎血流量或子宮胎盤灌注不致血壓急劇下降或下降過低目標(biāo)血壓：110-140/80-90mmHg2021/4/2622子癇前期使用降壓藥物的種類藥物機(jī)制用法用量副作用肼苯噠嗪作用于血管舒縮中樞，或直接作用于小動(dòng)脈平滑肌，擴(kuò)張周圍血管，并增加心輸出量，作用快。510mg q1520min直至出現(xiàn)滿意反應(yīng);或1020mg bidtid;或40mg+5%GSivdrip頭疼,心率加快,

9、潮熱.心臟病或心衰者不宜用.拉貝洛爾、腎上腺素受體阻斷劑,不影響腎及胎盤血流灌注，對(duì)抗血小板聚集，促進(jìn)胎兒肺成熟，不引起血壓過低或反射性心動(dòng)過速50100mg5%GS iv drip，血壓穩(wěn)定后改口服100mg bid-tid，以后根據(jù)血壓情況調(diào)整劑量，總劑量2400mg/d嘔吐頭皮刺痛甲基多巴興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞的受體，抑制外周交感神經(jīng)250mg tid嗜睡,便秘,口干,心動(dòng)過緩硝苯地平鈣離子通道阻滯劑，可解除外周血管痙攣，全身血管擴(kuò)張，降壓迅速10-20mg tid心悸,頭痛,與硫酸鎂有協(xié)同作用尼莫地平鈣離子通道阻滯劑，可選擇性擴(kuò)張腦血管20-60mg bid-tid心悸,頭痛,惡心,顏面潮紅

10、硝普納強(qiáng)效速效血管擴(kuò)張劑。產(chǎn)后降壓效果不佳時(shí)可考慮使用。50mg5%GS1000mL iv drip用藥不宜超過72hr代謝產(chǎn)物（氰化物）對(duì)胎兒有毒性腎素血管緊張素類妊娠期禁用胎兒生長受限,胎兒畸形,RDS等2021/4/2623子癇前期的治療5. 擴(kuò)容適應(yīng)癥：嚴(yán)重低蛋白血癥、貧血方法：白蛋白，血漿，全血注意：心衰者慎用，在解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，在擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿6. 利尿適應(yīng)癥：全身性水腫，急性心衰，肺水腫，水容量過多或伴有潛在肺水腫者藥物：呋噻米(速尿)，甘露醇注意：血液有無濃縮，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿2021/4/2624子癇前期的治療7. 適時(shí)終止妊娠指征：重度子癇前期經(jīng)積極治療24-48hr無明顯好

11、轉(zhuǎn)重度子癇前期孕周超過34周重度子癇前期孕周不滿34周，但胎盤功能減退胎兒已成熟者；或胎兒未成熟用地塞米松促胎肺成熟后子癇控制后2小時(shí)方式：引產(chǎn)：病情控制，宮頸條件成熟者。剖宮產(chǎn)：病情危重，有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟，引產(chǎn)失敗，胎盤功能減退，胎兒窘迫。預(yù)防產(chǎn)后子癇(產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi),可至產(chǎn)后10天)2021/4/2625妊娠期高血壓2021/4/2626妊娠期高血壓又稱“一過性高血壓”，為排除性診斷轉(zhuǎn)歸：子癇前期慢性高血壓妊娠期高血壓密切監(jiān)測(cè)病情變化血壓持續(xù)性上升對(duì)母兒有危險(xiǎn)出現(xiàn)尿蛋白是病情加重的指標(biāo)10%的子癇發(fā)生在顯性尿蛋白出現(xiàn)之前2021/4/2627妊娠期高血壓的治療休息,鎮(zhèn)靜,對(duì)癥必要

12、時(shí)降壓治療監(jiān)測(cè)病情變化適時(shí)終止妊娠2021/4/2628子癇2021/4/2629子 癇防治子癇是治療子癇前期的目的之一病因不清：腦水腫、腦缺血？血壓常有升高，但20可無血壓升高前驅(qū)癥狀：頭疼、眼花等，但1030無前驅(qū)癥狀發(fā)生時(shí)間：產(chǎn)前40 產(chǎn)時(shí)30 產(chǎn)后30Like a flash of lightning. Greek2021/4/2630子癇預(yù)后孕婦死亡率：1/250（0.4%）：腦出血，心衰胎盤早剝：5.5%23.6%胎兒死亡：45%遠(yuǎn)期：腦癱、智障等2021/4/2631子癇的處理處理原則控制抽搐硫酸鎂鎮(zhèn)靜藥：地西泮10mg+5%GS20mL iv(5-10min)甘露醇降顱壓：20

13、%甘露醇250mL(30min內(nèi))糾正缺氧和酸中毒面罩吸氧4%碳酸氫鈉100200mL iv drip控制血壓抽搐控制后終止妊娠密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并積極處理并發(fā)癥。2021/4/2632子癇的護(hù)理保持環(huán)境安靜，避免聲光刺激避免損傷：eg 口舌咬傷，墜地防止窒息，吸氧監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化：體溫、脈搏、呼吸、血壓神志尿量（導(dǎo)尿管）2021/4/2633HELLP綜合征重度子癇前期的不典型表現(xiàn)發(fā)病率600U/L肝酶升高：ALT,AST;BIL在早期通常正常血小板減少：PLT10,000/mm31級(jí)：PLT50,000/mm3 (檢查凝血功能)2級(jí)：PLT 100,000/mm3 50,00

14、0/mm33級(jí)：PLT150,000/mm3 2021/4/2637HELLP的治療與重度子癇前期相似解痙（硫酸鎂），降壓血制品的應(yīng)用：糾正PLT及凝血異常。終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)比無HELLP綜合征的嚴(yán)重子癇前期者更早。2021/4/2638HELLP的妊娠結(jié)局差嚴(yán)重并發(fā)癥高：凝血、血流動(dòng)力學(xué)和肝腎功能嚴(yán)重紊亂所致。肝破裂腎功能衰竭肺水腫，腹水，胸腔積液胎盤早剝產(chǎn)后出血DIC剖宮產(chǎn)率高孕產(chǎn)婦死亡率：13.5%圍產(chǎn)兒死亡率：636% 早產(chǎn)胎盤早剝嚴(yán)重FGR2021/4/2639謝 謝！2021/4/26409、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, Ju

15、ly 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 8:03:48 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*15-7月-22*15 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/15/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息

16、。*15-7月-22謝謝大家2021/4/26419、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:03:48 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152