1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)-臨床小講課教案卷首授課題目：不孕癥一受孕的條件I授課教師：張翔昱I職稱：主治醫(yī)師授課對(duì)象：婦科規(guī)培醫(yī)師授課學(xué)時(shí)：30分鐘教學(xué)目的與要求：.能夠表達(dá)不孕癥的含義。.闡釋不孕癥的分類。.充分理解受孕的條件，能夠以此分析不孕癥常見(jiàn)的病因，具備初步的不孕癥診治思路。 教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn):重點(diǎn)：受孕的條件有哪些？難點(diǎn)：中醫(yī)受孕的條件分析教學(xué)法：講授法教學(xué)手段與用具：多媒體輔助教學(xué)教學(xué)內(nèi)容提要、步驟及時(shí)間分配:.不孕癥的定義（2分鐘）.不孕癥的分類（2分鐘）.中醫(yī)受孕條件分析（5分鐘）.受孕的過(guò)程（4分鐘）.受孕的條件一一種子優(yōu)良（4分鐘）.受孕的條件一一道路通暢（3分鐘）.受孕的條件一一

2、把握時(shí)機(jī)（2分鐘）.受孕的條件一土壤肥沃（7分鐘）.小結(jié)（1分鐘）思考題：不孕癥的病因有哪些?參考書：中醫(yī)婦科理論與實(shí)踐不孕與不育（第2版）執(zhí)行教案的自我評(píng)價(jià)能夠運(yùn)用中醫(yī)理論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)講解受孕的條件，并引導(dǎo)學(xué)員思考不孕癥的 病因，初步形成不孕癥的診治思路。采取動(dòng)畫、視頻的形式，有利于學(xué)員的理解，并激發(fā) 其興趣。重視中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)。因時(shí)間所限，在“種子優(yōu)良、土壤肥沃”這兩個(gè)中醫(yī)婦科研究熱點(diǎn)方面展開(kāi)不夠，學(xué) 員可能理解起來(lái)有難度。指導(dǎo)教師或觀摩教學(xué)意見(jiàn)插頁(yè)L不孕癥的定義（2分鐘）女子與配偶同居1年，性生活正常，未避孕而未孕者；或曾有過(guò)妊娠, 未避孕而又1年未再受孕者，稱為不孕癥。發(fā)生率：

3、我國(guó)不孕癥患者占已 婚育齡夫婦的10%-15%o不孕一詞首見(jiàn)于易經(jīng)，中醫(yī)對(duì)于不孕的認(rèn)識(shí)已有兩千多年的歷史， 在素問(wèn)骨空論中正式提出了不孕病名：“督脈者，起于少腹以下骨中央，此生病，其女子不孕”不僅正式提出不孕的病名， 而且論述了督脈為病導(dǎo)致不孕的病機(jī)。不孕癥的分類（2分鐘）（1）從既往是否有過(guò)妊娠分為：原發(fā)不孕（全不產(chǎn)）從未妊娠繼發(fā)不孕（斷緒）包括異位妊娠及流產(chǎn)，且不一定是同一配偶諸病源候論中提出了 “斷緒”病名，斷緒，即斷絕子緒之謂，相當(dāng)于 “繼發(fā)性不孕”。備急千金要方中稱不孕為“斷緒”、“全不產(chǎn)”、 “不孕絕產(chǎn)”等。（2）從是否具備妊娠條件及最終的妊娠結(jié)局角度分為：相對(duì)不孕絕對(duì)不孕（五不女

4、）明代萬(wàn)全在廣嗣紀(jì)要中提出了 “螺、紋、鼓、角、脈”，包含了陰 道發(fā)育異常、處女膜閉鎖、陰蒂過(guò)長(zhǎng)、月經(jīng)異常等絕對(duì)不孕的類型。歷代 中醫(yī)醫(yī)籍中多設(shè)有“求嗣門”、“種子門”、“嗣育門”對(duì)不孕癥單獨(dú)加 以論述。可見(jiàn)不孕癥在中醫(yī)婦科中的地位。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的開(kāi)展，很多以前不能懷孕的女性有了做母親的可能。醫(yī)學(xué)進(jìn)步了，絕對(duì)不孕的范圍發(fā)生了變化。中醫(yī)受孕條件分析（5分鐘）（1）男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也。定義要點(diǎn)有三個(gè)：.夫妻雙方.同居且性 生活正常3.1年引導(dǎo)學(xué)員思 考：隨著醫(yī)學(xué)的日 新月異，相對(duì) 不孕和絕對(duì)不 孕的范圍在時(shí) 刻變化著，生 殖醫(yī)學(xué)在飛速 開(kāi)展，中醫(yī)人 該如何做才不 至于落后？ 萬(wàn)變不離其 宗

5、：掌握的受 孕的基本條 件，可以分析 不孕癥常見(jiàn)的 病因，形成診 治思路引出下一局部 內(nèi)容提問(wèn)“經(jīng)典 -女子二七”強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)” 重要性黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)中記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天 癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子?！标U述了女子的生長(zhǎng)發(fā) 育生理過(guò)程及女性孕育的生理?xiàng)l件，這是后世中醫(yī)治療不孕癥和月經(jīng)病的 理論基礎(chǔ)。丹溪心法謂：“求子之道，莫如調(diào)經(jīng)”。(2)兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精?！熬笔侨祟惙毖苌奈镔|(zhì)基礎(chǔ)，而腎藏精，先天之精藏于腎，得后 天之精不斷充養(yǎng)，腎精充足是女性能夠孕育的物質(zhì)基礎(chǔ)。男精女血充足， 且交接必逢“氤氯”之時(shí)方能受孕。(3)傅青主女科：精滿

6、那么子宮易于攝精，血足那么子宮易于容物。廣嗣紀(jì)要記載了 “男子精盛以思室，女子血盛以懷妊”(4)類經(jīng)“女子之胞，子宮是也，出納精氣而成胎孕者為奇”。子宮為奇恒之腑，亦藏亦瀉，藏瀉有時(shí)。腎氣盛、沖任二脈相資、月經(jīng)調(diào)和一決定妊娠的關(guān)鍵臟腑氣血調(diào)和一妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)和必要條件胞宮一妊娠的靶器官，男精壯,女經(jīng)調(diào)，氤氤之時(shí)，陰陽(yáng)合，那么胎孕成。 4.受孕的過(guò)程(4分鐘)提問(wèn)胞宮的 生理特點(diǎn)觀看視頻、動(dòng) 畫，使學(xué)員對(duì) 受精過(guò)程有 一個(gè)直觀的 認(rèn)識(shí)。通過(guò)觀看，由 學(xué)員總結(jié)受 孕的條件懷孕是女性在排卵期排出卵泡以后，與進(jìn)入體內(nèi)的精子在輸卵管壺腹 部?jī)?nèi)相遇，并結(jié)合形成受精卵。受精卵移行到子宮內(nèi)膜，并種植到子宮體

7、腔，孕育成胎兒的一個(gè)過(guò)程。5.受孕的條件一一種子優(yōu)良(4分鐘)卵巢的重要功能是排卵（出納精氣一出精氣），卵巢功能是否正常直接 影響女性的生育能力。而據(jù)統(tǒng)計(jì)，由卵巢原因引起的不孕癥大約占不孕癥 總數(shù)的15%25%。引起女性卵巢性不孕的原因可包括多種因素，如卵巢 局部因素、全身性疾患、慢性疾病、代謝病、中樞性的影響等。臨床研究已發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長(zhǎng)，35歲以上婦女的生育能力明顯下降，超 過(guò)40歲者妊娠發(fā)生的可能性極小。高齡、卵巢早衰的女性一不孕“形壞”引起 學(xué)員對(duì)經(jīng)典 的思考。內(nèi)經(jīng)云：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故 形壞而無(wú)子也。”提高卵子質(zhì)量，這是目前中醫(yī)婦科研究的熱點(diǎn)。丹溪心法載

8、有：“假設(shè)是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng) 水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！备登嘀髋浦杏涊d有身瘦不孕、胸滿不思飲食不孕、下部冰冷不 孕、骨蒸夜熱不孕等十種類型。不孕的病機(jī)不是單一的，但腎的功能失調(diào)是占首位的，且“五臟所傷, 窮必及腎”。.受孕的條件一一道路通暢（3分鐘）輸卵管傘部有拾卵的功能，輸卵管傘部在卵巢排完卵之后，傘部的指 狀突起，可以把卵子撿到輸卵管管腔內(nèi)，通過(guò)纖毛的擺動(dòng)、輸卵管的蠕動(dòng), 把卵子運(yùn)輸?shù)捷斅压軌馗共?，等待精子受精。精子通過(guò)輸卵管運(yùn)輸?shù)捷斅?管壺腹部，可以與卵子受精形成受精卵。受精卵通過(guò)輸卵管運(yùn)輸?shù)阶訉m腔 內(nèi)種植。輸卵管是卵子與精子結(jié)合的場(chǎng)所、以及運(yùn)輸受

9、精卵的通道。所以 輸卵管對(duì)于人體的受孕是非常重要的。輸卵管不通或功能障礙成為女性不 孕癥的主要原因。培養(yǎng)學(xué)員讀 片的能力盆腔感染、卵巢腫瘤、異位妊娠、盆腔手術(shù)史多引起輸卵管和腹膜病 變，影響輸卵管功能而導(dǎo)致不孕。輸卵管性不孕是由于氣滯血瘀使胞脈阻塞不通，精卵不能相合，從而 導(dǎo)致無(wú)子，其根本病機(jī)為氣滯血瘀，而且重視情志因素在本病發(fā)病中的重 要作用，治療時(shí)善于運(yùn)用疏肝理氣、活血通絡(luò)的藥物。濟(jì)陰綱目求子 門云：“女性多氣多郁，氣多那么為火，郁多那么血滯，故經(jīng)脈不行，諸病 交作，生育之道遂阻矣?！?受孕的條件一一把握時(shí)機(jī)（2分鐘）卵子的存活時(shí)間約為24小時(shí)。性交后精液積存在陰道內(nèi)，精液內(nèi)有大 量的精子

10、，精子的存活時(shí)間約為3天。女科證治準(zhǔn)繩求子：“天地生物，必有氤氯之時(shí)，萬(wàn)物化生，必 有樂(lè)育之時(shí)，凡婦女一月經(jīng)行一度，必有一日氤氯之候，順而施 之那么成胎矣。”強(qiáng)調(diào)了適時(shí)種子的必要性。交接不逢時(shí)醫(yī)宗金鑒：“聚精之道，惟在寡欲，交接女子，必乘其時(shí)，不可 失之遲早”認(rèn)識(shí)到雖無(wú)他病，假設(shè)交接不逢“氤氯”之時(shí)，亦難受孕。.受孕的條件一一土壤肥沃（7分鐘）IVF失敗的患者行宮腔鏡檢查后發(fā)現(xiàn)64%為子宮內(nèi)膜病變：慢性子宮 內(nèi)膜炎（15%） 內(nèi)膜增生（23%）、子宮內(nèi)膜息肉（25%）、宮腔粘連（5%）、 內(nèi)膜萎縮（3%）諸病源候論載有：“血結(jié)于子臟，陰陽(yáng)之氣不能施化，所以無(wú)子 也。”傅青主女科載：“婦人有下身

11、冰冷，非火不暖夫寒冰之地， 不能長(zhǎng)草木，重陰之淵不長(zhǎng)魚龍，今胞宮即寒，何能受孕？分析病案，由 學(xué)員完成，學(xué) 以致用。病案分析崔某，29歲，因“繼發(fā)性不孕癥吁2020-04-30初診。2016年孕5月因“胎兒畸形”引產(chǎn)，2019年9月孕2月自然流產(chǎn)+清宮 術(shù)。2019-2020年因“宮腔粘連”行宮腔鏡下宮腔粘連別離術(shù)3次?，F(xiàn)癥：月經(jīng)量少，經(jīng)期由5天減少為3天，經(jīng)量較前明顯減少，為既 往經(jīng)量的1/2,色褐，無(wú)血塊，伴經(jīng)行小腹墜痛及腰舐部酸痛。舌體適中，舌質(zhì)淡紅，苔花剝，脈細(xì)澀尺弱。患者經(jīng)治療現(xiàn)妊娠8周。引導(dǎo)學(xué)生思 考“經(jīng)水出諸 腎”，先后 天同補(bǔ)。宮腔粘連病因不外虛、瘀兩端。醫(yī)學(xué)正傳云“月水全賴腎

12、水施化，腎水既乏，那么經(jīng)水日干以枯”， 墮胎傷腎，女子以腎為根，以血為本，以脾為后天。圣濟(jì)總錄有云：“婦 人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳汁，在下為月事?！苯?jīng)血雖來(lái)源于 先天，但必須受后天水谷精微的滋養(yǎng)。金刃損傷胞宮胞脈，瘀血阻滯，經(jīng) 血不下為其基本病機(jī)，病位在胞宮。良方大全月經(jīng)序論有云：“沖為 血海，任主胞宮，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時(shí)而下”。假設(shè)沖任二脈通暢，經(jīng) 血盈溢胞宮，那么月經(jīng)可應(yīng)時(shí)而下；假設(shè)胞宮為金刃所傷，血液妄行，離行經(jīng) 外，復(fù)感邪毒，那么離經(jīng)之血、外感之邪與胞宮之膜三者相搏結(jié)成瘀，阻滯 沖任二脈，脈道不通，血行不暢，那么經(jīng)血不得下。重用大血藤、雞血藤、益母草，大血藤活血散瘀，消腫，止痛，其能“攻 血，治血塊”；雞血藤功能行血補(bǔ)血、調(diào)經(jīng)，飲片新參云其“去瘀血、 生新血，流利經(jīng)脈”連翹、夏枯草易為清熱散結(jié)之品，四藥合用共祛胞宮胞 脈之毒之熱，散胞宮胞脈之瘀之結(jié)。艾葉、炮姜起反佐之效以防寒涼太過(guò)。由學(xué)員總結(jié)不孕癥的病 因及治療已 有所涉及，真 正的課后作 業(yè)是“翻轉(zhuǎn)課 堂”，下一次 由學(xué)員講解 不孕癥的