1、腫瘤病理診斷進展南京軍區(qū)南京總醫(yī)院周曉軍引言近年降臨床檢驗PCR、腫瘤相關抗原檢測、疾病基因檢測與影像學檢查CT、MRI、PET-CT有了很大的開展。病理診斷的作用？Joensuu et al. N Engl J Med. 2001;344:1052-1056.治療4周后DNA 微陣列技術(shù):未來替代病理學家嗎?DNA 微陣列研討分析數(shù)十種到數(shù)千種基因?qū)δ[瘤的分類及認識提供了可喜的新信息然而，微陣列研討能替代解剖病理學家是不太能夠的，這需求：確定是腫瘤確實存在根據(jù)腫瘤類型啟動分子學檢查提供腫瘤分期的情況引言臨床檢驗PCR、腫瘤相關抗原檢測、疾病基因檢測與影像學檢查對于確定疾病性質(zhì)仍有許多問題。對

2、明確器質(zhì)性病變的疾病，病理診斷依然是目前國際上公認的最可靠診斷技術(shù)，最高一級的診斷。許多病人的臨床診斷仍須經(jīng)過病理檢查才干得到最后確實認。引言腫瘤病理檢查的作用：良惡性質(zhì)的斷定腫瘤分類腫瘤分級，分期為臨床選擇正確治療方案、預后及療效判別提供重要根據(jù)。 病理診斷的法律意義重要的醫(yī)學文書臨床治療手段選擇的重要根據(jù)發(fā)生醫(yī)療糾紛時重要的證據(jù)What is a histopathologistJCE UnderwoodFirst, a doctor!Second, a scientific diagnostician (uses rational and verifiable methods)Custo

3、dian of patients tissuesGuardian of clinical standardsInnovator of research, teaching, training, etc.一、腫瘤病理診斷新技術(shù)1.免疫組化技術(shù)免疫組化技術(shù)已廣泛運用于病理診斷：在處理疑問病例診斷方面起著重要作用；隨著人們醫(yī)療風險認識的加強，許多普通的病例也經(jīng)常需求免疫組化進一步證明；成為病理醫(yī)生常規(guī)任務不可短少的重要任務；常規(guī)手段；每年12000篇新的文獻人體病理一、腫瘤病理診斷新技術(shù)1.免疫組化技術(shù)腫瘤的病理診斷：協(xié)助良惡性病變鑒別；未分化惡性腫瘤癌或肉瘤性質(zhì)的判別；各種圓細胞、梭形細胞、多形性

4、腫瘤的鑒別診斷；協(xié)助確定轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)部位等。 CK-H T G PSA一、腫瘤病理診斷新技術(shù)1.免疫組化技術(shù)淋巴造血系統(tǒng)疾病的診斷：鑒別反響性增生性疾病與淋巴瘤；各類淋巴瘤分型的重要根據(jù)。在淋巴造血疾病的病理診斷中免疫組化目前幾乎已成為常規(guī)開展的任務工程。 Bcl-2小B細胞淋巴瘤免疫組化鑒別 CD5 CD23 IgD CyclinD1 CD10/bcl-6 B-CLL/SLL + + + - -MALT - - - - -MCL + - + + -(CD10可陽性)FCC，diffuse - +/- - - +/-1.免疫組化技術(shù)內(nèi)分泌腫瘤的診斷：不僅可以協(xié)助確定診斷，還可以經(jīng)過檢測腫瘤

5、分泌激素到達功能分類的目的。在軟組織腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等其他各系統(tǒng)腫瘤的病理診斷中免疫組化也具有重要的作用。 PRLCD1171.免疫組化技術(shù)小活檢病理檢查：能明確地顯示癌細胞的存在如胃粘膜活檢中的印戒細胞癌；微小癌、微小轉(zhuǎn)移灶淋巴結(jié)及骨髓、甚至不易覺察的病變得以確診。 EMA1.免疫組化技術(shù)乳腺癌激素受體ER、PR的檢測在指點臨床治療方面已起到了重要的作用。針對腫瘤基因產(chǎn)物C-erbB2, P53, ALK，CD117等的抗體為基因治療提供重要的參考根據(jù)。細胞增殖核抗原Ki-67等免疫組化染色可為腫瘤的預后提供根據(jù)。已用于臨床的新型靶向治療藥物美羅華：CD20單克隆抗體，用于治療CD20+的

6、B細胞淋巴瘤Herceptin：c-erbB-2neu單克隆抗體，用于治療c-erbB-2過度表達的乳腺癌STI-571Gleevec，imatinib：小分子選擇性蛋白酪氨酸激酶抑制劑，用于CML和GIST治療1.免疫組化技術(shù)：局限性至今無絕對特異的抗體！相當多的腫瘤缺乏特異的抗原表達；同一種抗原經(jīng)?？稍诙喾N腫瘤中表達，不少腫瘤又由于分化太差或細胞分子構(gòu)造改動而不表達相關的抗原。1.免疫組化技術(shù)免疫組化的局限性不同抗體滴度有不同的陽性結(jié)果：HBME-1 1:100 (引薦濃度)間皮膜陽性，幾乎一切腺癌胞漿陽性1:200015000 僅僅間皮膜陽性內(nèi)源性生物素：假陽性胞漿，如肝細胞及肝細胞癌1

7、.免疫組化技術(shù)免疫組化的局限性免疫組化的規(guī)范化同一實驗室及不同實驗室間結(jié)果的一致性1.免疫組化技術(shù)免疫組化的局限性定量結(jié)果的判別等還存在不少的問題尚待處理。如ER受體，有的實驗室只需有陽性腫瘤細胞就視為陽性，而有的實驗室要至少20細胞陽性才視為陽性;陽性規(guī)范往往是隨意確定的，未經(jīng)臨床病理研討證明。1.免疫組化技術(shù)如何正確運用免疫組化? 正確、有價值的免疫組化結(jié)果：免疫組化實驗室規(guī)范、適宜的技術(shù)操作包括組織固定、抗原修復、檢測系統(tǒng)、各類試劑的質(zhì)量保證，染色技術(shù)等是最重要的根底保證；病理醫(yī)生在組織塊的選擇，抗體的選擇，結(jié)果的判別等方面也起著不容忽視的作用。 Her-2 CD30 PR ER P53

8、一、腫瘤病理診斷新技術(shù)2、電子顯微鏡腫瘤病理診斷：小細胞腫瘤，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，間皮瘤局限性：察看組織，細胞少；無法區(qū)分良惡性；費時一、腫瘤病理診斷新技術(shù)3.分子病理學繼電鏡、免疫組化之后的第三個浪潮。分子生物學+病理形狀學基因改動；功能性+ 構(gòu)造改動；優(yōu)點：反響特異，敏感，檢測靶信號本質(zhì)上不同，DNA檢測溫度，固定影響小。方法： PCR，濾膜雜交(斑點，印跡轉(zhuǎn)移)，原位雜交, 熒光原位雜交FISH，顯微切割技術(shù)，比較基因組雜交，生物芯片基因芯片、蛋白質(zhì)芯片、組織芯片等。3.分子病理學腫瘤是基因性疾病DNA/RNA改動診斷的標志檢測內(nèi)容：腫瘤基因(癌基因，抑癌基因/原癌基因)，點突變，染色體重排

9、易位，倒轉(zhuǎn)過表達/新的雜合基因，基因擴增，缺失作用：定性，分類，預后判別3.分子病理學作用：定性 PCR for TCR-Jr 多克隆 單 克 隆3.分子病理學作用：分類3.分子病理學作用：預后判別一、腫瘤病理診斷新技術(shù)3. 分子病理學技術(shù)顯微切割技術(shù)90年代出現(xiàn)的一項新技術(shù)，這項技術(shù)對腫瘤、細胞生物學及分子生物學研討有宏大的推進作用。顯微切割技術(shù)可以在顯微鏡下，從組織切片上切下小片組織或單個細胞，用這些切下的資料進展PCR擴增，可以得到同類細胞，甚至單個細胞的基因，這樣研討結(jié)果更為準確。 3.分子病理學組織芯片技術(shù)組織芯片又稱組織微陣列tissue microarray, 1998年在cDN

10、A微陣列的根底上發(fā)明的一種特殊的生物芯片，是繼基因芯片和蛋白芯片之后生物芯片家族的又一新成員。組織芯片的原理是根據(jù)不同需求，利用特殊的儀器，將多個病例小組織片高密度的、整齊陳列固定在某一固相載體上載玻片、硅片、聚丙烯或尼龍膜等，而制成微縮的組織切片。 3.分子病理學：組織芯片技術(shù)組織芯片的運用范圍：研討目的基因在不同病變腫瘤間的表達差別尋覓疾病新基因疾病腫瘤中新基因、突變體與基因多態(tài)性的檢測藥物的挑選疾病的病理診斷質(zhì)量控制 一、腫瘤病理診斷新技術(shù)4、細胞學檢查細胞穿刺FNA技術(shù)的提高伴隨影象技術(shù)的提高和普及。細胞制片技術(shù)的革命液基薄層細胞學技術(shù)，ThinPrep。微機細胞閱片。細胞學免疫組化，

11、分子病理學技術(shù)有能夠?qū)Σ糠帜[瘤進一步地進展分類或明確來源。細胞學實驗室的目的提高細胞學測試的敏感性和特異性提高細胞標本的質(zhì)量可以反復制片以經(jīng)過多種方法進展輔助測試可以減少閱片診斷的時間傳統(tǒng)的制備方法標本質(zhì)量不一致細胞分布不均雜質(zhì)成分妨礙視野一個樣本需涂多張涂片新柏氏細胞學杰出的標本質(zhì)量明晰的背景規(guī)范化的標本制備過程均勻的細胞分布一個樣本只需一張具有代表性的標本剩余樣本可進展其它多種測試免疫組化等國際規(guī)范的診斷規(guī)范傳統(tǒng)巴氏五級分類主要以癌或非癌來區(qū)分檢查結(jié)果無標本質(zhì)量要求無微生物檢查工程TBS診斷規(guī)范診斷詳細到嚴厲定義的癌及各種癌前病變標本質(zhì)量不合格的需重新測試報告微生物工程結(jié)果 LCA全自動顯

12、微鏡掃描新柏氏TCT超薄涂片，利用電腦分析，在每例標本中選擇出最可疑的15至25個細胞視野并作電子標志 。細胞病理醫(yī)師經(jīng)過聯(lián)網(wǎng)的自動顯微鏡對可疑的視野作察看并作診斷。二、腫瘤病理分類的變化WHO新分類2000年IARC出版世界各國著名病理、腫瘤、遺傳學家共同制定包括發(fā)病率、臨床特點、分類、診斷規(guī)范、基因遺傳學改動等權(quán)威性；病理及腫瘤診斷及治療規(guī)范化已出版神經(jīng)、消化、淋巴造血、軟組織和骨、乳腺和女生殖等，估計2005年出齊二、腫瘤病理分類的變化總趨勢：更客觀，反復性更強，易于操作；以往分類主要根據(jù)瘤細胞的形狀學表現(xiàn)，WHO新分類充分思索到形狀學、免疫類型及遺傳學特點；也有更好的臨床相關性病程開展

13、，預后，療效，已越來越得到國內(nèi)外普遍的認可。二、腫瘤病理分類的變化總趨勢：定義腫瘤時重在強調(diào)部位 一樣細胞類型的腫瘤在不同部位行為不同： -大細胞間變淋巴瘤(皮膚vs系統(tǒng)性)-邊緣帶B細胞淋巴瘤(結(jié)外vs結(jié)內(nèi))皮膚和肺臟的鱗癌，生物學行為及臨床表現(xiàn)不同一、淋巴瘤病理分類的變化Rappaport 1966Kiel/Lennert 1974Lukes/Collins 1974WHO 1976任務分類 1982REAL 分類 1994WHO 2000WHO 2021一、淋巴瘤病理分類的變化1.淋巴瘤分類二、腫瘤病理分類的變化1.淋巴瘤分類Hodgkin淋巴瘤結(jié)節(jié)性淋巴細胞優(yōu)勢型經(jīng)典型：結(jié)節(jié)硬化性；混

14、合細胞性；富于淋巴細胞性；淋巴細胞減少性二、腫瘤病理分類的變化1.淋巴瘤分類前體淋巴母細胞性淋巴瘤/白血病(B或T細胞型) 成熟的B細胞腫瘤 B細胞性CLL/SLL 結(jié)內(nèi)邊緣帶B細胞性淋巴瘤B細胞前淋巴細胞性白血病 脾邊緣帶B細胞性淋巴瘤淋巴漿細胞性淋巴瘤 毛細胞白血病套細胞淋巴瘤 彌漫性大B細胞性淋巴瘤(包括縱隔大B細胞性淋巴瘤 濾泡性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤結(jié)外邊緣帶B細胞性淋巴瘤 漿細胞瘤，骨髓瘤 MALT型 二、腫瘤病理分類的變化1.淋巴瘤分類成熟的T細胞和NK細胞淋巴瘤 T細胞前淋巴細胞性白血病 T細胞大顆粒淋巴細胞性白血病 非特異性外周T細胞淋巴瘤 侵襲性NK細胞白血病 成人T

15、細胞淋巴瘤/白血病 結(jié)外T/NK細胞淋巴瘤，鼻或鼻型 大細胞間變淋巴瘤(T/null細胞)， 蕈樣霉菌病，Sezary綜合征 皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤 腸病型小腸T細胞淋巴瘤 肝脾性T細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤 (DLBCL) 將被分成多種類型彌漫大B細胞淋巴瘤 非特殊性 新命名原發(fā)性縱隔大B細胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤 新漿母細胞性淋巴瘤 新ALK-陽性 DLBCL 新與慢性炎癥相關的DLBCL 新原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL新原發(fā)性皮膚 DLBCL, 腿型 新發(fā)生于HHV8+多中心性Castleman病的

16、淋巴瘤 新1.淋巴瘤分類惰性淋巴瘤 侵襲性淋巴瘤 高度侵襲性“good bad uglyA conceptual grouping of NHLs by natural history, not survival figuresIndolent lymphoma (“Good)Aggressive lymphoma (“Bad)Highly aggressive lymphoma (“Ugly)Unusual localized indolent lymphomaIndolent lymphomas 濾泡性淋巴瘤 B細胞 CLL/小淋巴細胞性淋巴瘤 淋巴漿細胞性淋巴瘤 脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤My

17、cosis fungoides原發(fā)性皮膚 ALCL惰性淋巴瘤常見于老年患者生長緩慢; 偶爾時長時消通常發(fā)現(xiàn)時已晚期 (III/IV); 常見外周血及骨髓累及不治療病人可存活多年增殖分數(shù)低: 常不能治愈 治療中反復復發(fā)治療常不改動最終結(jié)局，可隨訪察看Aggressive lymphomas套細胞淋巴瘤*彌漫大B細胞性淋巴瘤 AIDS相關淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤皮膚T細胞淋巴瘤*雖然進展不是非?？?，但常規(guī)治療效果不好Aggressive lymphomas任何年齡, 常為成人腫塊生長快各期都有; 外周血及骨髓累及不常見(假設累及預后不好; 但即使累及，濾泡性淋巴瘤并不那么差)如不治療, 病人 1-2

18、 年死亡增殖分數(shù)高: 化療 +/- 放療能夠治愈80% CR; 2/3 無復發(fā)Comparison of survival curves % Survival100%0%Years010Aggressive NHLIndolent NHLParadoxically better outcome in the long runHighly aggressive lymphomas 淋巴母細胞性淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤Highly aggressive lymphomas兒童, 年輕人生長非?？? 腫瘤科急癥常臨床晚期; 常累及骨髓; CNS累及也可發(fā)生如不治療, 病人 幾周或幾月死亡增殖分數(shù)

19、非常高: highly responsive to treatment. Standard chemotherapy: no good; very aggressive chemotherapy: many cured要思索CNS 預防prophylaxisLocalized indolent lymphomas結(jié)外邊緣區(qū)MALT B細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚 ALCLLocalized indolent lymphomas惰性腫瘤可見于任何年齡發(fā)病常局限多數(shù)病人可治愈，但后期能夠復發(fā) (there is a suggestion of plateau in survival curve)可衰退 (

20、原發(fā)性皮膚 ALCL自發(fā)衰退,胃MZL在抗HP治療后)1.淋巴瘤分類組織細胞和樹突狀細胞腫瘤組織細胞肉瘤Langerhans細胞組織細胞增生癥Langerhans細胞肉瘤指突狀樹突狀細胞肉瘤/腫瘤濾泡樹突狀細胞肉瘤/腫瘤1.淋巴瘤分類:組織細胞和樹突狀細胞腫瘤1.良性/潛在惡性：郎格罕細胞增生癥(孤立性嗜酸性肉芽腫，多發(fā)性，Hand-Schuler-Christien綜合征)；皮病性淋巴結(jié)炎；淋巴結(jié)內(nèi)外Langerhans細胞增生。2.惡性：系統(tǒng)性Letterer-Siwe?。?；郎格罕細胞肉瘤；FDC/IDC來源肉瘤1.淋巴瘤分類:惡性組織細胞增生癥？慎用，不用! T細胞淋巴瘤；大B細胞淋巴瘤

21、；嗜血細胞綜合征；Hodgkin淋巴瘤；Langerhans histiocytosis；真性組織細胞性淋巴瘤。2. 軟組織腫瘤(WHO, 2002年)良性瘤：非破壞性，不轉(zhuǎn)移，偶復發(fā)；部分切除后可治愈；惡性肉瘤：破壞性生長，常復發(fā)，轉(zhuǎn)移；切除后放療或化療；中間性intermediate:部分侵襲性：常部分復發(fā)，無轉(zhuǎn)移；擴展切除。偶而轉(zhuǎn)移性：常部分侵襲生長，偶而轉(zhuǎn)移(2%)，2. 軟組織腫瘤脂肪腫瘤良性：脂肪瘤、脂肪瘤病、神經(jīng)脂肪瘤病、脂肪母細胞瘤脂肪母細胞瘤病、血管脂肪瘤、平滑肌脂肪瘤、軟骨樣脂肪瘤、腎外血管平滑肌脂肪瘤、腎上腺外髓性脂肪瘤、梭形細胞/多形性脂肪瘤、冬眠瘤 中間性部分侵襲性：

22、典型脂肪瘤性脂肪瘤分化好脂肪肉瘤惡性：去分化脂肪肉瘤、黏液樣脂肪肉瘤、圓細胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤、脂肪肉瘤無其它特殊性 2. 軟組織腫瘤纖維母細胞肌纖維母細胞腫瘤 良性：結(jié)節(jié)性筋膜炎、增生性筋膜炎、增生性肌炎、骨化性肌炎、 指趾纖維骨性假瘤、缺血性筋膜炎、彈力纖維瘤、嬰兒纖維性錯構(gòu)瘤、肌纖維瘤肌纖維瘤病、頸纖維瘤病、幼年性透明性纖維瘤病、包涵體纖維瘤病、腱鞘纖維瘤、纖維組織增生性纖維母細胞瘤、乳腺型肌纖維母細胞瘤、鈣化性腱膜纖維瘤、血管肌纖維母細胞瘤富細胞性血管纖維瘤、項型纖維瘤、Gardnerd 纖維瘤、鈣化性纖維性腫瘤、巨細胞血管纖維瘤2. 軟組織腫瘤纖維母細胞肌纖維母

23、細胞腫瘤 中間性部分侵襲性：淺表性纖維瘤病掌跖、韌帶樣型纖維瘤病、脂肪纖維瘤病中間性偶有轉(zhuǎn)移性：孤立性纖維瘤、血管外皮細胞瘤包括脂肪瘤性血管外皮細胞瘤、炎性肌纖維母細胞性腫瘤、低度惡性肌纖維母細胞肉瘤、黏液樣炎性纖維母細胞肉瘤嬰兒纖維肉瘤惡性：成人纖維肉瘤、黏液樣纖維肉瘤、低度惡性纖維黏液樣肉瘤、透明樣變梭形細胞腫瘤、硬化性上皮樣纖維肉瘤2. 軟組織腫瘤所謂纖維組織細胞腫瘤良性:腱鞘巨細胞瘤、彌漫型巨細胞瘤、深部良性纖維組織細胞瘤中間性偶有轉(zhuǎn)移性：叢狀纖維組織細胞性腫瘤、軟組織巨細胞瘤惡性：多形性惡性纖維組織細胞瘤未分化多形性肉瘤、巨細胞惡性纖維組織細胞瘤未分化多形性肉瘤伴巨細胞、炎性惡性纖維

24、組織細胞瘤未分化多形性肉瘤伴明顯炎癥2. 軟組織腫瘤平滑肌腫瘤血管平滑肌瘤、深部平滑肌瘤、生殖道平滑肌瘤、平滑肌肉瘤不包括皮膚 外皮細胞血管周細胞腫瘤血管球瘤和變型、惡性球瘤、肌外皮細胞瘤2. 軟組織腫瘤橫紋肌腫瘤良性：橫紋肌瘤成人型 、胎兒型、生殖道型惡性：胚胎性橫紋肌肉瘤包括梭形細胞，葡萄簇，間變性、腺泡狀橫紋肌肉瘤包括實性，間變性、多形性橫紋肌肉瘤 2. 軟組織腫瘤脈管腫瘤良性：血管瘤皮下深部軟組織、毛細血管性、海綿狀、動靜脈性、靜脈性、肌內(nèi)、滑膜、上皮樣血管瘤、血管瘤病、淋巴管瘤 中間性部分侵襲性：卡波西樣血管內(nèi)皮瘤中間性偶有轉(zhuǎn)移性：網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、淋巴管內(nèi)乳頭狀內(nèi)皮瘤、 組合性血管內(nèi)

25、皮瘤、卡波西肉瘤惡性：上皮樣血管內(nèi)皮瘤、軟組織脈管肉瘤2. 軟組織腫瘤不能確定分化的腫瘤良性：肌內(nèi)黏液瘤包括富細胞性亞型 、關節(jié)旁黏 液瘤 、深部侵襲性血管黏液瘤、多形性 透明性血管擴張性腫瘤、異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤中間性偶有轉(zhuǎn)移性：血管瘤樣纖維組織細胞瘤、 骨化性纖維黏液樣腫瘤包括非典型惡性、 混合瘤肌上皮瘤副脊索瘤2. 軟組織腫瘤不能確定分化的腫瘤惡性：滑膜肉瘤、上皮樣肉瘤、腺泡狀軟組織 肉瘤、 軟組織透明細胞肉瘤、骨外黏液 樣軟骨肉瘤脊索樣型、PNET骨 外Ewing腫瘤/pPNET 、纖維組織增生 性小圓細胞腫瘤、腎外橫紋樣腫瘤、惡 性間葉瘤、具有血管周上皮樣細胞分化 的腫瘤PEComa/

26、透明細胞肌黑色 素性腫瘤、血管內(nèi)膜肉瘤 3. 消化道腫瘤WHO，2000年以前習慣用異型增生dysplasia或不典型增生atypical hyperplasia來描畫這類病變，在新版WHO胃腸腫瘤分類中，已明確用上皮內(nèi)瘤變intraepithelial neoplasia，IN取代異型增生或非典型增生。黏膜相關淋巴組織MALT淋巴瘤 胃腸間質(zhì)腫瘤GIST 3. 消化道腫瘤WHO，2000年 表2 胃腸上皮內(nèi)腫瘤分類類別 診斷 臨床處置 1 無腫瘤 選擇性隨訪 2 不能確定腫瘤 隨訪 3 黏膜內(nèi)低級別瘤變 內(nèi)窺鏡切除或隨訪 低級別腺瘤 低級別異型增生 4 黏膜內(nèi)高級別瘤變 內(nèi)窺鏡或外科手術(shù)切除 高級別腺瘤/異型增生