1、椎管內(nèi)麻醉 許慧娟2016-11-081概 述椎管：蛛網(wǎng)膜下隙、硬脊膜外間隙椎管內(nèi)麻醉分類(lèi)： 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯 硬膜外間隙阻滯 腰麻-硬膜外間隙聯(lián)合阻滯2一、椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)（一）脊柱和椎管脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨大孔，下止于骶裂孔3（二）韌帶韌帶：棘上韌帶、棘間韌帶及黃韌帶硬膜外麻醉穿刺針經(jīng)過(guò)皮膚、皮下組織、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶硬膜外腔刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔4（三）脊髓、脊膜與腔隙脊髓下端成人一般終止于L1椎體下緣或L2上緣，新生兒在L3下緣脊膜分三層，即軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜外腔5成人脊椎呈現(xiàn)4個(gè)彎曲

2、，頸曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后仰臥時(shí)，C3和L3最高，T5和S4最低6二、椎管內(nèi)麻醉的機(jī)制及生理（一）腦脊液容量：120-150ml，蛛網(wǎng)膜下腔25-30ml。pH 7.35，比重：1.003-1.009壓力：側(cè)臥位 7-17 cmH2O，坐位 20-30cmH2O7（二）藥物作用部位蛛網(wǎng)膜下腔：直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面； 用量小、濃度高。 硬膜外阻滯：蛛網(wǎng)膜絨毛根部蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根；椎間孔椎旁阻滯脊神經(jīng)；直接透過(guò)硬脊膜和蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜下腔脊神經(jīng)根和脊髓表面 8（三）麻醉平面與阻滯作用麻醉平面：針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍。阻滯順序：交感神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)脊神經(jīng)阻滯順序交感神經(jīng)冷覺(jué)溫覺(jué)

3、（消失）溫度識(shí)別覺(jué)鈍痛覺(jué)銳痛覺(jué)觸覺(jué)消失運(yùn)動(dòng)神經(jīng)（肌松）壓力（減弱）本體感覺(jué)消失9蛛網(wǎng)膜下隙阻滯概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下隙阻滯一）分類(lèi)1. 給藥方式：?jiǎn)未畏?、連續(xù)法2. 麻醉平面：低平面：T10 中平面：T4T10 高平面：T43. 局麻藥液比重：重比重 等比重 輕比重10腰麻穿刺術(shù)1、體位：側(cè)臥位2、穿刺部位： L3-4間隙上移或下移一個(gè)間隙作穿刺點(diǎn)。兩側(cè)髂嵴之間連線與脊柱相交處即為L(zhǎng)4棘突或L34棘突間隙3、穿刺方法：直入法、側(cè)入法4、成功標(biāo)志：二次落空感、腦脊液滴出 11穿刺部位（ site of puncture)1

4、2（三）常用麻醉藥1、普魯卡因2、丁卡因3、布比卡因（1）劑量：812 mg，最多不超過(guò)20 mg（2）濃度：0.5%0.75%（3）作用：510 min起效，維持22.5 h 平面調(diào)節(jié)不可過(guò)急，以免過(guò)高（4）配制：重比重液13麻醉 常用量 鞍麻 比重 配制方法 常用 起效 維持藥 (mg) 濃度 時(shí)間 時(shí)間 (%) (min) (min)普魯 100150 50100 重 150mg晶粉 56 15 4590卡因 + 5%G 2.75ml + 0.1%腎0.25ml 丁 510 46 重 1%丁卡因1ml 0.33 510 120180卡因 + 10%G1ml + 3%麻黃1ml布比 612

5、 36 重 0.50.75%布2ml 0.330.5 1015 180240卡因 + 10% G0.8ml + 0.1%腎0.2ml常用局部麻醉藥14（四）麻醉平面的調(diào)節(jié)穿刺間隙病人體位注藥速度局麻藥的種類(lèi)、濃度、劑量、容量及比重針口方向身高15（1）穿刺部位脊柱生理曲度：仰臥時(shí)，L3最高，T5最低L23穿刺注藥仰臥藥液向胸段移動(dòng)麻醉平面偏高L34或L45穿刺注藥仰臥藥液向骶段方向移動(dòng)麻醉平面偏低腹部手術(shù)易選L23；下肢及會(huì)陰肛門(mén)手術(shù)L34以下（2）體位和比重：是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個(gè)重要因素 注藥后應(yīng)在510 min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流 16（3）注藥速度：速度愈快，范圍

6、愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度l ml /5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高,反之，麻醉平面不易上升 17（五）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥血壓下降、心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥腰麻后頭痛尿潴留化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3）馬尾叢綜合征18術(shù)中并發(fā)癥（一）血壓下降、心率減慢：脊麻最常見(jiàn)并發(fā)癥1、原因：脊麻交感N廣泛(-)靜脈回流 BP 2、危險(xiǎn)：BP心肌、腦缺血3、處理：（1）麻醉前擴(kuò)容，補(bǔ)液（2）BP仍不升血管加壓藥，麻黃堿510mg19（二）呼吸抑制1. 原因：因阻滯平面過(guò)高引起2. 表現(xiàn)：胸悶氣短、呼吸無(wú)力、說(shuō)話無(wú)力、胸式

7、呼吸、發(fā)紺 嚴(yán)重者呼吸停止、血壓下降、心臟停搏3. 處理：吸氧、面罩輔助呼吸 呼吸停止，立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸20（三）惡心嘔吐：發(fā)生率高達(dá)13%42%1、原因：（1）脊麻BP過(guò)低腦缺氧嘔吐中樞(+)惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)亢進(jìn)胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng)惡心嘔吐（3）術(shù)中牽拉迷走-迷走反射(+)惡心嘔吐（4）對(duì)術(shù)中輔助藥敏感2、處置：糾正低BP，靜注氟哌啶、格拉斯瓊，靜注阿托品，暫停手術(shù)刺激21術(shù)后并發(fā)癥1、腰麻后頭痛：最常見(jiàn)脊麻并發(fā)癥，發(fā)生率330% ,搏動(dòng)性疼痛2、尿潴留（1）原因：脊麻S24 (-)膀胱張力喪失膀胱過(guò) 度充盈3、化膿性腦脊膜炎4、腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（1）腦神經(jīng)麻痹（2）粘連性蛛網(wǎng)膜炎（3

8、）馬尾綜合征:脊麻后下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能長(zhǎng)時(shí)間不 恢復(fù)N系統(tǒng) - 鞍骶N受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹恢復(fù)異常緩慢22（一）適應(yīng)證1、下腹及盆腔手術(shù)：闌尾切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、膀胱手術(shù)、子宮及附件手術(shù)等2、肛門(mén)及會(huì)陰部手術(shù)：痔切除術(shù)、肛瘺切除術(shù)等3、下肢手術(shù)：骨折或脫臼復(fù)位術(shù)、截肢術(shù)等（六）適應(yīng)癥和禁忌癥 23（二）禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有皮膚感染膿毒癥脊柱外傷或結(jié)核急性心力衰竭或冠心病發(fā)作精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥以及小兒等不合作病人對(duì)老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量24概述將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊N的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能消失的麻醉方法，稱(chēng)為硬

9、脊膜外間隙阻滯簡(jiǎn)稱(chēng)硬膜外阻滯硬脊膜外阻滯25分類(lèi)1、高位硬膜外阻滯：C5T6甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯：T612腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯：腰部各間隙下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺阻滯骶N肛門(mén)、會(huì)陰部26（一）硬膜外間隙穿刺術(shù)1、體位 ：側(cè)臥位、坐位2、穿刺點(diǎn)的選擇：根據(jù)手術(shù)部位取支配手術(shù)范圍中央 的脊神經(jīng)相應(yīng)棘突間隙27體表解剖標(biāo)志：頸部最大突起的棘突 - C7棘突兩側(cè)肩胛岡連線 - T3棘突肩胛角聯(lián)線 - T7棘突兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)的聯(lián)線 - L4棘突或L34間隙283、穿刺術(shù)：直入法和側(cè)入法4、硬膜外間隙確定：阻力突然消失、負(fù)壓出現(xiàn) 無(wú)腦脊液流出（1）阻力突然消失： “

10、落空感”、氣泡壓縮、注氣阻力消失（2）負(fù)壓現(xiàn)象：懸滴試驗(yàn)、玻管法 、頸胸段比腰段清楚5、置入導(dǎo)管 29（二）常用局麻藥和注藥方法1、利多卡因（1）起效快，512 min，持續(xù)1.5 h，（2）穿透彌散力強(qiáng)，阻滯完善，常用1%2%溶液（3）極量400 mg（4）久用后易出現(xiàn)快速耐藥性2、丁卡因3、布比卡因4、羅哌卡因：0.5%0.75%，必要時(shí)可達(dá)l%30常用局麻藥 藥物 常用濃度 起效時(shí)間 維持時(shí)間 （%） （min） （min）利多卡因 12 512 90布比卡因 0.50.75 510 240360丁卡因 0.250.33 1015 180240羅哌卡因 0.50.75 1520 2403

11、6031（三）麻醉平面的調(diào)節(jié)1、局麻藥容積2、穿刺間隙3、導(dǎo)管方向4、注藥方式5、病人情況32（四）并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥全脊髓麻醉 局麻藥毒性反應(yīng) 血壓下降 呼吸抑制 惡心、嘔吐術(shù)后并發(fā)癥神經(jīng)損傷 硬膜外血腫 脊髓前動(dòng)脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷33術(shù)中并發(fā)癥（一）全脊椎麻醉發(fā)生率平均為0.24% 1.原因： 硬膜外阻滯量的局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔全脊麻2.臨床表現(xiàn)：呼吸困難、血壓下降、意識(shí)模糊或消失、呼吸停止3.處理：原則是維持循環(huán)及呼吸功能穩(wěn)定(1)神志消失、呼吸停止氣管插管人工通氣(2)低血壓加速輸液、血管收縮藥升高血壓(3)循環(huán)穩(wěn)定，30min后可清醒(4)全脊麻持續(xù)時(shí)間與使用的局麻

12、藥有關(guān)：(5)盡管來(lái)勢(shì)兇猛，但只要診斷、處理及時(shí)，多能恢復(fù)344.預(yù)防：(1)預(yù)防穿破硬膜:(2)強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)劑量： 給全量前先注入試驗(yàn)劑量35ml ，觀察510min 改變體位后如再次注藥也應(yīng)再次注入試驗(yàn)劑量， 有報(bào)道開(kāi)始時(shí)為正常的節(jié)段性阻滯，術(shù)中病人躁 動(dòng)使導(dǎo)管移位，刺入蛛網(wǎng)膜下腔，再次注藥時(shí)出 現(xiàn)全脊麻，經(jīng)導(dǎo)管抽出腦脊液35（二）局麻藥毒性反應(yīng)原因：硬膜外間隙有豐富的靜脈叢，吸收快導(dǎo)管意外置入血管內(nèi)導(dǎo)管損傷血管，吸收快一次用量超過(guò)限量36（三）血壓下降：多胸段1. 交感神經(jīng)阻滯阻力血管、容量血管擴(kuò)張 血壓下降 心加速神經(jīng)阻滯心動(dòng)過(guò)緩2. 多于注藥后20 min內(nèi)出現(xiàn)3. 補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)麻黃

13、堿5l0 mg4. 黃疸、血容量不足、酸中毒和水電解質(zhì)失衡 麻藥耐量小，平面往往偏高，BP波動(dòng)大 術(shù)前適當(dāng)糾正，酌減藥量37（四）呼吸抑制原因：頸部及上胸部肋間肌和膈肌麻痹預(yù)防：1、仔細(xì)觀察，并作好對(duì)呼吸急救準(zhǔn)備 2、頸部及上胸部小劑量、低濃度（五）惡心嘔吐原因：牽拉胃、膽囊等內(nèi)臟牽拉痛或牽拉反射預(yù)防：及時(shí)靜注輔助藥，哌替啶、異丙嗪或氟哌啶仍無(wú)效迷走神經(jīng)和腹腔神經(jīng)叢封閉必要時(shí)改用全麻、或靜注小劑量氯胺酮38術(shù)后并發(fā)癥1、硬膜外血腫:罕見(jiàn)，但在硬膜外并發(fā)截癱的原因中占首位直接原因：穿刺針、尤其是置入導(dǎo)管的損傷 促因：病人凝血機(jī)制障礙、抗凝血治療表現(xiàn)：先背痛，隨后肌無(wú)力、括約肌功能障礙，最后完全性截癱診斷：脊髓受壓迫癥狀及體征、椎管造影、CT或磁共振預(yù)后：取決于早期診斷和及時(shí)手術(shù)處理：椎板切開(kāi)減壓預(yù)防：凝血障礙、正使用抗凝治療的病人應(yīng)避免椎管內(nèi)麻醉穿刺、置管時(shí)應(yīng)輕柔，切忌反復(fù)穿刺 萬(wàn)一硬膜外腔出血生理鹽水多次沖洗，待回血變淡