1、你們好壓瘡預(yù)防新進(jìn)展一壓力性損傷的定義、分期及傷口評(píng)估二壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素三壓力性損傷評(píng)分量表的使用四壓力性損傷的預(yù)防五壓力性損傷的預(yù)防誤區(qū)內(nèi)容壓力性潰瘍由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力而導(dǎo)致皮膚、皮下組織和肌肉及骨骼的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。有很多因素與壓瘡的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，但所起的作用還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。壓力性損傷發(fā)生在骨隆突處、醫(yī)療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局限性損傷。由劇烈和/或長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切而導(dǎo)致?？杀憩F(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性受微環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥和軟組織條件的影響。因彌漫性蜂窩織炎、膠帶撕脫傷、糖

2、尿病神經(jīng)病變及失禁等造成的皮膚損傷均為非壓力因素導(dǎo)致，不屬于壓瘡范疇一、壓力性損傷的定義及分期更新項(xiàng)目以前2016年4月8日以后意義術(shù)語名壓力性潰瘍壓力性損傷更加準(zhǔn)確的描述了完整皮膚處的壓力性損傷分期數(shù)字羅馬數(shù)字阿拉伯?dāng)?shù)字分期名可疑深部組織損傷深部組織損傷更加確切新增醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷定義及黏膜壓力性損傷定義附加5潰瘍：指皮膚或黏膜的破損伴表層組織缺失，但無法正確描述1期或深部組織損傷。損傷：皮膚可以是完整的，也可以是破損的。1即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，有的壓力性損傷仍是不可避免的2數(shù)字分期系統(tǒng)并不意咪著壓瘡的進(jìn)展是由1期逐步進(jìn)展到4期,也不意味愈合從4期逐步恢復(fù)到1期3壓力性

3、損傷可能比當(dāng)初看到的范圍更大。評(píng)估傷口基底和周圍組織可以發(fā)現(xiàn)感覺、溫度、堅(jiān)硬度、顏色和周圍組織滲液的改變4即使實(shí)施最佳的照護(hù),深部組織損傷仍可能進(jìn)展成全層組織損傷的傷口關(guān)于2016新版分期系統(tǒng)的補(bǔ)充說明1期壓瘡：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期壓瘡：部分皮層缺失，真皮層暴露，可見完整/破損的漿液性水皰。3期壓瘡：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪、肉芽組織和傷口邊緣內(nèi)卷4期壓瘡：全層皮膚、組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉顯露深部組織損傷：皮膚完整或破損，呈深紅色，紫色、褐色,充血水皰不可分期壓瘡：全層組織缺損，被腐肉焦痂覆蓋，深度未知一、壓力性損傷的定義及分期深部組織損傷不可分期壓力性損傷4期壓力性損傷2期壓力

4、性損傷深部組織損傷1期壓力性損傷3期壓力性損傷2期壓力性損傷3期壓力性損傷4期壓力性損傷深部組織損傷3期壓力性損傷醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷,損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。粘膜壓力性損傷由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn),這一類損傷無法進(jìn)行分期。一、壓力性損傷的定義及分期定義:即使醫(yī)護(hù)人員實(shí)施了高質(zhì)量的皮膚護(hù)理，釆取了所有措施，有的壓力性損傷仍舊是不可避免的。這些措施包括:評(píng)價(jià)了個(gè)體的健康狀況和壓瘡危險(xiǎn)因素;定義和采取了公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐措施監(jiān)測和評(píng)價(jià)了措施的影

5、響及效果;修改了怡當(dāng)?shù)姆椒āｊP(guān)于難免性壓力性損傷部位分類/分期 大小 顏色 傷口周圍情況竇道、潛行滲出 氣味壓力性損傷的評(píng)估與記錄壓力性損傷的評(píng)估與記錄傷口的描述（1）描述傷口床的顏色：常用所占的百分比表示，用25%、50%、75%、100%來描述紅、黃、黑各占的比例，還可添加大于或小于，比如小于25%黃色組織，大于75%紅色組織。（2）傷口滲出液的量：量的描述說 明無滲出24小時(shí)內(nèi)更換的紗布不潮濕少量滲出24h滲出量 少于5ml，每天更換紗布不超過1塊中等量滲出24h滲出量 5-10ml，每天更換1-2塊紗布大量滲出24h滲出量 超過10ml，每天至少更換3塊紗布?jí)毫π該p傷記錄錯(cuò)誤案例骶尾部

6、指壓不變白紅斑，面積3*3*0.1cm，1期壓力性損傷。大便失禁，肛周皮損，面積為3*3*0.3cm，3期壓力性損傷。骶尾部壓力性損傷，50%黑痂，50%腐肉，4期壓力性損傷。2期壓力性損傷，100%肉芽組織填充創(chuàng)面。二、壓力性損傷發(fā)生的危險(xiǎn)因素1外源性因素2內(nèi)源性因素2516 July 2022外源性因素壓力剪切力摩擦力潮濕2616 July 20221、與持續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓力達(dá)到60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%當(dāng)表皮承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡2、與機(jī)體組織對(duì)壓力耐受性有關(guān)壓力造

7、成的損害是由深至淺的長時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面壓力對(duì)皮膚的影響2716 July 2022剪切力對(duì)皮膚的影響 1、剪力常發(fā)生在半坐臥位，作用于深部組織 2、能切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，引起組織相 對(duì) 對(duì)移位，血管扭曲甚至斷裂 3、剪切力比垂直方向的壓力更具危害。摩擦力去除皮膚角化層使局部皮膚溫度增高增加皮膚對(duì)壓瘡的敏感性摩擦力對(duì)皮膚的影響 失禁、引流液、汗液及頻繁擦洗損傷皮膚表 面微環(huán)境，導(dǎo)致皮膚浸漬，易受剪切力、摩 擦力所傷 潮濕所致皮損并非壓瘡，但可增加壓瘡的風(fēng) 險(xiǎn)潮濕對(duì)皮膚的影響內(nèi)源性因素感覺 營養(yǎng)組織灌注狀

8、態(tài)年齡體重體溫精神心理因素 16 July 2022三、Braden評(píng)分量表的使用包含6個(gè)危險(xiǎn)因素1.感知:機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力2.潮濕:皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度3.活動(dòng):身體活動(dòng)的程度、范圍4.移動(dòng)能力：改變或控制軀體位置的能力5.營養(yǎng)：平常的食物攝入模式6.摩擦力和剪切力總分為23分，得分越低危險(xiǎn)性越高，推薦診斷界值為18分，15-18分為低?；颊撸?3-14分中?；颊撸?0-12分為高?；颊?，9分為極高?；颊?。對(duì)評(píng)分值在15-18分每周至少評(píng)估一次；對(duì)評(píng)分值在13-14分每周至少評(píng)估兩次；對(duì)評(píng)分值12分每周評(píng)估兩到三次，病情變化隨時(shí)評(píng)估。總分 18分應(yīng)采取預(yù)防措施單項(xiàng) 2分應(yīng)

9、針對(duì)該項(xiàng)采取措施 評(píng)分項(xiàng)目1分2分 3分4分1.感知完全受限大部分受限輕度受限沒有改變機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）；絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，能通過呻吟、煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適；機(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感；機(jī)體的12個(gè)肢體對(duì)疼痛或不適感感覺障礙對(duì)其講話有反應(yīng)；機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失 評(píng)分項(xiàng)目1分2分 3分4分2.潮濕持久潮濕 經(jīng)常潮濕偶爾潮濕很少潮濕皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度由于出汗、排尿等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)或給患者翻身時(shí)患者皮膚是濕的皮膚經(jīng)

10、常但不總是處于潮濕狀態(tài)，床單每天至少每班更換一次每天需要額外換一次床單皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可 評(píng)分項(xiàng)目1分2分 3分4分3.活動(dòng)臥床不起 局限于輪椅活動(dòng)可偶爾步行經(jīng)常步行 身體活動(dòng)的程度、范圍限制在床上行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力?？稍趲椭伦位蜉喴?。 白天在幫助下或無需幫助的情況下偶爾可以走一段路，每天大部分時(shí)間在床上或椅子上度過每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次 評(píng)分項(xiàng)目1分2分 3分4分4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限 輕度受限 不受限改變或控制軀體位置的能力沒有幫助的情況下，不能完成軀體或四肢的位置變動(dòng)偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)自完成經(jīng)常的

11、或顯著的軀體位置變動(dòng)，或保持體位能經(jīng)常獨(dú)立地改變軀體或四肢的位置，不能完全翻身獨(dú)立完成經(jīng)常性的自行體位改變 評(píng)分項(xiàng)目1分2分 3分4分5.營養(yǎng)重度營養(yǎng)攝入不足可能營養(yǎng)輸入不足 營養(yǎng)攝入適當(dāng) 營養(yǎng)攝入良好平常食物的攝入模式從來不能吃完一餐飯，很少能攝入所給食物量的1/3，每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少攝入液體；沒有攝入流質(zhì)飲食；禁食或（和）清液攝入或靜脈輸入大于5天很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2，每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品；偶爾能攝入規(guī)定食物量；攝入低于理想量的流質(zhì)或者管飼可攝入供給量的一半以上；每天4份蛋白量（肉或乳制品），偶爾拒絕肉類，如果供給食物通

12、常會(huì)吃掉；管飼或TPN能達(dá)到絕大部分的營養(yǎng)所需每餐能攝入絕大部分食物，從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食；不需要補(bǔ)充食物 評(píng)分項(xiàng)目1分2分 3分6.摩擦力和剪切力有此問題 有潛在的問題無明顯的問題移動(dòng)時(shí)需中到大量的幫助，不可能做到完全抬空而不碰到床單，在床上或椅子上經(jīng)?；?；需要大力幫助重新擺體位；痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦軀體移動(dòng)缺乏，或者需要一些幫助，在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他設(shè)施；在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來能獨(dú)立在床上或椅子上移動(dòng)，并且有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體；在床上或椅子上總是保持良好的

13、位置Braden評(píng)分及全身皮膚評(píng)估 患者女，89歲,因“咳嗽、咳痰2天,氣促半天”擬“重癥肺炎”收住院,氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸,神志不清,躁動(dòng),對(duì)疼痛刺激有反應(yīng),絕對(duì)臥床,能在床上輕微移動(dòng),協(xié)助下翻身,鼻飼營養(yǎng)液200M/Q4H,留置導(dǎo)尿,翻身時(shí)有漏尿,每天需更換床單4-5次。感知 潮濕 活動(dòng)能力 移動(dòng)能力 營養(yǎng) 摩擦力/剪切力2總分：10分 屬于高危患者23111 患者男,28歲,因“發(fā)熱17天,后枕及頸肩痛14天,雙上肢麻木10天”“脊髓炎”收住。臥床,神清,胸部雙乳頭平面以下感覺消失,雙上肢肌力4級(jí),雙下肢肌力0級(jí)。每天至少更換兩套衣服，近幾天食欲差,只能進(jìn)食每餐的半份飯量,餐間少量水

14、果。留置導(dǎo)尿,解成形便每2-3天1次。因活動(dòng)時(shí)頭頸及雙上肢疼痛明顯,常規(guī)協(xié)助Q2H翻身。感知 潮濕 活動(dòng)能力 移動(dòng)能力 營養(yǎng) 摩擦力/剪切力1總分：9分 屬于高?；颊?2211四、壓力性損傷的預(yù)防皮膚護(hù)理1、盡快（入院8小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行皮膚評(píng)估，病情變化再次評(píng)估2、每班風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，都要進(jìn)行全面的皮膚檢查3、失禁患者及時(shí)清潔皮膚,使用皮膚保護(hù)劑預(yù)防皮膚浸漬4、干燥皮膚使用皮膚保濕、潤膚產(chǎn)品5、禁止對(duì)受壓部位用力按摩16 July 2022如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估一視：從頭到腳查看皮膚顏色和完整性及滲出液二觸：觸摸皮膚彈性、溫濕度、水腫范圍、有無疼痛三注意：應(yīng)注意骨隆突部位，醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位

15、四判：是否屬于壓瘡，在壓瘡哪個(gè)分期五量：傷口的長度總是與身體的長軸平行，寬度與長軸垂直六記錄16 July 2022潮濕皮膚的護(hù)理溫水清洗皮膚，并擦干噴灑潰瘍粉于皮膚，可形成凝膠涂抹皮膚保護(hù)膜失禁相關(guān)性皮炎壓力性損傷原因潮濕（摩擦）壓力（剪切力）常見部位會(huì)陰部骨隆突處，與醫(yī)療器械接觸部位形狀彌散性、對(duì)稱分布局限性深度表淺的從表層到深層壞死無，可伴真菌感染可能有邊緣模糊、不規(guī)則清晰顏色不均勻的紅色紅色、黃色、黑色失禁相關(guān)性皮炎與壓力性損傷的區(qū)別選擇30側(cè)臥位避免搖高床頭30、半坐臥位和90側(cè)臥位根據(jù)患者病情、皮膚耐受度、移動(dòng)能力和所用支撐面的特征決定翻身頻率翻身時(shí)應(yīng)抬起患者身體，避免拖、拉、拽壓力性損傷的預(yù)防體位安置與變換1.足跟不和床面接觸。 沿整個(gè)小腿分散腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5至10）屈曲 通過體位變換來預(yù)防足跟部