1、藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變及工作狀況以及臨床實踐2006-11-1112006-11-112醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的機(jī)遇醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 “醫(yī)院管理年” 政府對醫(yī)院藥事工作的重視2006-11-1132002年 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理 服務(wù)病人為中心 臨床藥學(xué)為基礎(chǔ) 促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù) 相關(guān)的藥品管理工作 臨床藥學(xué)工作的開展有章可循契機(jī) 2006-11-1142004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo)性文件 指導(dǎo)醫(yī)師抗菌藥物的應(yīng)用 規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的用藥行為 進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應(yīng)、減少藥源性疾病發(fā)

2、生率 合理應(yīng)用抗菌藥物，提升臨床藥物治療水平 確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 降低不合理醫(yī)藥費用2006-11-1152005年 醫(yī)院管理年活動 “以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題” 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院端正辦院方向，牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費用 臨床藥學(xué) 合理用藥2006-11-116醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的機(jī)遇政府對醫(yī)院藥事工作的重視吳儀副總理兩個與臨床用藥和藥事工作重要批示（2004年）2006-11-117藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變1.醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變2.藥學(xué)服務(wù)模式隨之轉(zhuǎn)變2006-11-118醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式:人類對健康觀

3、、疾病觀、死亡觀等重要醫(yī)學(xué)觀念的總體概括，不同的醫(yī)學(xué)模式反映不同歷史階段醫(yī)學(xué)發(fā)展的特征、水平、趨向和目標(biāo)。2006-11-119醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變神靈主義醫(yī)學(xué)模式 祈禱、巫術(shù) 自然哲學(xué)的醫(yī)學(xué)模式 季節(jié)、氣候 西方體液病理學(xué)說 中國的六氣致病學(xué)說 機(jī)械醫(yī)學(xué)模式 治療為主2006-11-1110醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變生物醫(yī)學(xué)模式 biomedical model 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ) 只關(guān)心病人的治療，關(guān)心其局部病變，而不關(guān)心人的整體生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 biopsycho -socialmedical model 關(guān)心其身心健康和社會適應(yīng)及勞動能力的恢復(fù) 衛(wèi)生保健的第二次革命 2006-11-1111醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變

4、生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 背景：家庭、社會、學(xué)歷、經(jīng)歷、心理狀態(tài) 對健康關(guān)注程度 相同的疾病，相同的治療方案 心理和軀體反應(yīng)不一樣2006-11-1112醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對藥物治療反應(yīng)及效果的觀察，綜合考慮心理因素的影響最佳治療效果，增加依從性，藥物選擇要滿足患者的心理、生理需求，合理化耐心解釋，消除疑慮，增強(qiáng)信心，接受醫(yī)療建議2006-11-1113醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，把醫(yī)學(xué)引向更廣泛、更深入和更復(fù)雜的研究層次?，F(xiàn)在，人們對醫(yī)學(xué)的要求不僅僅是提供醫(yī)療服務(wù)，還要提供與高質(zhì)量生活相適應(yīng)的服務(wù)，如心理咨詢和治療、勞動保護(hù)、營養(yǎng)咨詢和特殊護(hù)理等，以增進(jìn)健康。 2006-11-1114醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)

5、變隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，疾病構(gòu)成（疾病譜、死因譜）、人口結(jié)構(gòu)（年齡譜）、社會心理因素、環(huán)境因素、健康概念、衛(wèi)生需求發(fā)生了變化，對科技進(jìn)步的依賴性增強(qiáng)，人們對醫(yī)療保健的需求不斷提高，對健康概念和醫(yī)療目的的認(rèn)識進(jìn)一步深化。2006-11-1115醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變世界衛(wèi)生組織健康的概念： “健康不僅僅是沒有疾病，而是在人的整體上，在生理，心理，社會適應(yīng)能力上均處于良好的狀態(tài)。醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變必然引起醫(yī)療衛(wèi)生工作主導(dǎo)、中心、基礎(chǔ)、重點、依托及目標(biāo)等方面一系列的變化。2006-11-1116醫(yī)療衛(wèi)生工作的變化 主導(dǎo)：從以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】禐橹鲗?dǎo)。 中心：從單個患者轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞣N群體以至全人群。 基

6、礎(chǔ)：從以醫(yī)院為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨鐣榛A(chǔ)。 重點：從診斷治療轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防保健。 依托：從主要依靠醫(yī)學(xué)科技和醫(yī)療衛(wèi)生部門自身轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽勘姸鄬W(xué)科和全社會的參與。 目標(biāo)：從疾病防治與身心健康轉(zhuǎn)變?yōu)樯硇慕∪捌渑c環(huán)境的和諧一致。2006-11-1117藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變 “病” “人”醫(yī)療改革和臨床藥學(xué)的進(jìn)展，藥品供應(yīng)和醫(yī)院制劑功能轉(zhuǎn)弱醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展趨勢醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式向以病人為中心的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變 “藥” “人”醫(yī)院藥學(xué)的核心內(nèi)容：臨床藥學(xué)藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變2006-11-1118藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變被動貢獻(xiàn)-醫(yī)技科 藥物保障 藥劑科主動貢獻(xiàn)-臨床科 藥物經(jīng)濟(jì)? 臨床藥學(xué)!2

7、006-11-1119藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)藥學(xué)階段 手工作坊式藥品制備階段 醫(yī)藥不分業(yè)調(diào)劑階段 藥學(xué)成為獨立學(xué)科 以藥劑為主體：調(diào)劑、制劑、供應(yīng)， 50 年代中期制劑逐步發(fā)展 60 年代中藥制劑 80 年代鼎盛期 90 年代逐步削弱 分設(shè)社會藥房、醫(yī)院藥房 醫(yī)師、藥師分工越來越細(xì)2006-11-1120藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變臨床藥學(xué)階段 目的：提高臨床用藥質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥 國外： 60 年代提出概念 我國： 70 年代末引入，發(fā)展緩慢 誤區(qū)：重視實驗室研究、血藥濃度 監(jiān)測、藥代動力學(xué)研究 原因：醫(yī)藥差距凸現(xiàn) 知識結(jié)構(gòu)、更新嚴(yán)重滯后于醫(yī)學(xué)發(fā)展2006-11-1121藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變 以病人為中

8、心成為新結(jié)合點 藥師進(jìn)入臨床，服務(wù)病人，實現(xiàn)藥和人結(jié)合 核心：建立臨床藥師制，參與臨床用 藥，提供藥物信息2006-11-1122藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變藥學(xué)保健階段 (Pharmaceutical Care) 國外： 80 年代末提出此概念 我國： 90 年代中期引入 是臨床藥學(xué)發(fā)展方向2006-11-1123藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變PC背景：科技進(jìn)步、醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展、健康概念更新、對藥學(xué)服務(wù)要求提升國家對藥師職能重新定位 藥師參與、協(xié)助，并處理與藥物治療有關(guān) 的問題（藥害） 意義：直接接觸病人，更具社會價值2006-11-1124醫(yī)院藥學(xué)模式的基本定位醫(yī)院藥學(xué)的功能是由醫(yī)院藥學(xué)的性質(zhì)所決定醫(yī)院藥學(xué)傳統(tǒng)制

9、劑工作部分淡化或退出開展 TPN 和化療藥靜脈輸液配置工作調(diào)劑工作、門診藥房技術(shù)含量逐步提升，藥師自身提高，承擔(dān)責(zé)任2006-11-1125醫(yī)院藥學(xué)模式的基本定位全面開展臨床藥學(xué) 貫穿整個藥學(xué)服務(wù)逐漸向藥學(xué)保健（PC）過渡 PC是在臨床藥學(xué)原有基礎(chǔ)上擴(kuò)展為以患者為中心的全方位服務(wù)，推進(jìn)合理用藥，提高人們的健康水平，降低衛(wèi)生資源的消耗。2006-11-1126臨床藥學(xué)任務(wù)以合理用藥為核心，對重點患者實施治療藥物監(jiān)測參與臨床藥物治療和方案設(shè)計提供用藥咨詢收集藥物安全性和療效等信息建立藥學(xué)信息系統(tǒng)2006-11-1127臨床藥學(xué)：是以患者為對象，研究藥物與機(jī)體相互作用規(guī)律，實踐藥物合理使用，提高臨床

10、用藥質(zhì)量的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科。臨床藥師：是以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)、具有一定臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療文書、藥物治療學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識與技能直接參與臨床用藥，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題，保障患者藥物治療安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥學(xué)專業(yè)人才。 摘自吳永佩“臨床藥師培訓(xùn)基地試點單位培訓(xùn)班”2006-11-1128劉國杰教授的定義臨床藥學(xué)是面向病人、以病人利益為中心的實踐科學(xué)，特點在于它的臨床實踐性，盡力保證病人用藥的安全、有效及在用藥上的方便與價格便宜，并能使藥師在工作中始終和病人站在一起。摘自 序 現(xiàn)代臨床藥學(xué)主編 高清芳等2006-11-1129ASHP對藥師的定義 藥師的任務(wù)是提供藥學(xué)保健，

11、藥學(xué)保健是直接、負(fù)責(zé)地提供與藥物治療相關(guān)的保健，其目的是達(dá)到改善病人生命質(zhì)量的確切效果。2006-11-1130藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 醫(yī)院藥學(xué)的核心內(nèi)容決定了藥師的觀念和職能轉(zhuǎn)變藥師要走進(jìn)臨床，與醫(yī)師、護(hù)士一起，直接面對病人，參與藥療方案的選擇、療效確認(rèn)和不良反應(yīng)監(jiān)測活動，從而達(dá)到醫(yī)藥護(hù)作為一個醫(yī)療團(tuán)隊服務(wù)病人的目的。 2006-11-1131國外的經(jīng)驗表明，臨床藥師的作用不可替代。在一些發(fā)達(dá)國家中，以治療團(tuán)隊的協(xié)作共同為病人服務(wù)。在這個治療團(tuán)隊中，醫(yī)生、藥師、護(hù)士是核心成員，根據(jù)病人病情的不同，團(tuán)隊中還會配備營養(yǎng)師、心理醫(yī)生，甚至是社會工作者。臨床治療除了以藥物為主的治療外，治療方法中手術(shù)、物

12、理治療等也都不能缺少藥物的輔助治療，它們往往會直接影響治療的效果。2006-11-1132藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變臨床藥師的基本要求具有足夠的藥學(xué)知識與適量的醫(yī)學(xué)知識了解臨床工作思路與方法較強(qiáng)的臨床藥物應(yīng)用技能良好的交流溝通能力較強(qiáng)的新信息、新知識、新技能獲取能力2006-11-1133藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變藥師下臨床要做的工作： （1）收集和整理具體患者的信息，這些信息包括患者基本情況、患者管理信息、醫(yī)學(xué)指標(biāo)、藥物治療情況、患者對藥物的反應(yīng)情況，患者的行為和生活方式、社會狀況以及經(jīng)濟(jì)情況等。 （2）將藥物、疾病、實驗室檢查及具體患者的信息進(jìn)行綜合并作出結(jié)論，對患者的資料進(jìn)行評估。 （3）確定和記錄與藥

13、物治療相關(guān)的要素時應(yīng)考慮患者總體上的需要和期望的結(jié)果以及其他衛(wèi)生專業(yè)人員的評估、目標(biāo)和治療計劃，改善或阻止患者健康的惡化。 2006-11-1134藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變 （4）藥物治療目標(biāo)應(yīng)綜合藥物、疾病、實驗室檢查以及具體患者的信息，同時要考慮到倫理和生命質(zhì)量。 （5）發(fā)現(xiàn)實際存在的和潛在的不良影響。 （6）在患者的藥歷中做好治療方案和監(jiān)測記錄。2006-11-1135藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變（7）與臨床醫(yī)師共同探討，適時地建議調(diào)藥物治療方案。（8）監(jiān)測藥物治療方案的結(jié)果。（9）評價治療方案的合理性。（10）宣傳合理用藥的知識和不良反應(yīng)的處理辦法。2006-11-1136藥師觀念和職能轉(zhuǎn)變臨床實踐

14、臨床基本技能與基本知識 臨床思維 與醫(yī)護(hù)人員及患者的交流 真正成為醫(yī)療團(tuán)隊中的一員2006-11-1137藥師面臨的困難缺少臨床思維缺少病人感情缺少交流合作平臺缺少基本的藥物治療知識與技能 共同語言 2006-11-1138工作準(zhǔn)備提高藥師隊伍的地位，發(fā)揮其在疾病治療中的作用，除去需要創(chuàng)造種種外部條件外，藥師隊伍自身的努力很關(guān)鍵。2006-11-1139工作準(zhǔn)備對困難要有足夠的認(rèn)識認(rèn)清自身的不足 補(bǔ)缺：臨床藥物治療學(xué)、藥學(xué)文獻(xiàn)檢索、溝通技巧、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、藥物流行病學(xué)、醫(yī)療文書等有關(guān)內(nèi)容的學(xué)習(xí)； 掌握最新的相關(guān)的診療指南 了解大規(guī)模臨床試驗的結(jié)果熟悉臨床過程的運(yùn)作 2006-11-1140工作準(zhǔn)

15、備找準(zhǔn)切入點：臨床需要和自己的興趣，選擇病情變化多、用藥復(fù)雜或手術(shù)科室，如心血管、腎內(nèi)科、神內(nèi)科、呼吸科、泌尿外科等，從跟查房、聽病例討論開始，一點一滴地學(xué)習(xí)積累，并通過自學(xué)充實必要的知識，不斷提高業(yè)務(wù)水平，逐步建立與醫(yī)護(hù)人員的關(guān)系和患者的信任，在臨床藥物的選擇與治療方案的決策上提出建議和意見。 2006-11-1141工作準(zhǔn)備醫(yī)護(hù)人員觀念的轉(zhuǎn)變 通過努力使得醫(yī)護(hù)人員對藥師下臨床的理解和認(rèn)同，使之認(rèn)識到藥師并不是重復(fù)醫(yī)生與護(hù)士的臨床業(yè)務(wù)，而是對其工作的互補(bǔ)，向醫(yī)師、護(hù)士提供用藥信息，提高合理用藥水平，提高病人對治療方案的依從性?？傊?，要有備而戰(zhàn)。2006-11-1142臨床藥學(xué)實踐我臨床藥學(xué)科

16、工作：1.藥學(xué)部技術(shù)支撐：信息。2.宣傳大使：宣傳安全用藥知識。3.為社會提供藥學(xué)服務(wù)：公益用藥咨詢，宣教。4.醫(yī)院藥學(xué)碩士培養(yǎng)點：與大學(xué)合作共同培養(yǎng)藥學(xué)碩士生；衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地單位招收培訓(xùn)藥師。5.臨床藥師培訓(xùn)基地：臨床藥師1年培訓(xùn)和短期培訓(xùn)。6.藥訊出版：不斷提高可讀性。7.形式多樣的用藥咨詢：通過電話和網(wǎng)站接受醫(yī)生、護(hù)士、病人及藥房工作人員的用藥咨詢服務(wù)。8.不良反應(yīng)跟蹤： 2006-11-1143臨床藥學(xué)實踐臨床藥師下臨床工作程序臨床藥師參與臨床的主要內(nèi)容包括： 資料準(zhǔn)備 查房 重點準(zhǔn)備 與醫(yī)師討論用藥 做查房記錄 整理典型病例藥歷 用藥教育等。2006-11-1144臨床藥學(xué)實

17、踐資料準(zhǔn)備 查詢HIS系統(tǒng)（臨床藥師權(quán)限） 病區(qū)概況 查看病人的醫(yī)囑、各類檢驗和檢查 與上次查房比較 了解醫(yī)囑變化、檢查結(jié)果變化，進(jìn)一步與病情相結(jié)合 對潛在或?qū)嶋H存在用藥問題的病人，做用藥記錄，如不能馬上作出解釋的，查閱各種資料，以便在查房討論時發(fā)表意見。2006-11-1145臨床藥學(xué)實踐查房 重點病人查房 大查房 重點病人查房：應(yīng)先翻閱病人的病歷，了解病情的進(jìn)展及用藥情況，在醫(yī)生匯報病情時仔細(xì)聽取疾病的變化和病人的主訴，在病情討論時記錄主任的判斷和處理思路及方法等。 期間根據(jù)病人相關(guān)的病情聯(lián)系相關(guān)的指南進(jìn)行分析教學(xué)，在這個過程中可以接受到以前從未涉足過的醫(yī)學(xué)問題和最新的用藥訊息； 查房后需

18、作進(jìn)一步消化、理解、吸收，以致今后應(yīng)用。2006-11-1146臨床藥學(xué)實踐重點準(zhǔn)備 業(yè)務(wù)院長查房和醫(yī)教處查房 查房前先查看相應(yīng)病區(qū)基本情況，發(fā)現(xiàn)潛在或存在問題的病人資料做整理，對于需要調(diào)整用藥品種或需要調(diào)整用藥劑量的等問題，藥師在查房小結(jié)時發(fā)表自己的見解，并作查房記錄歸檔，最后以書面形式把存在問題和建議提交給管理部門，以便下一步對一些共性問題督促改進(jìn)。2006-11-1147臨床藥學(xué)實踐與醫(yī)護(hù)人員討論 發(fā)現(xiàn)潛在/存在或有疑惑的用藥情況, 與相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行交流，若醫(yī)生認(rèn)同所提意見會及時修改用藥方案 發(fā)現(xiàn)與護(hù)士給藥相關(guān)的問題，與相關(guān)護(hù)士進(jìn)行交流，達(dá)到用藥安全、有效的目的2006-11-1148臨床

19、藥學(xué)實踐記錄整理 藥師查房記錄,查房后對查房情況做進(jìn)一步的記錄和整理，將特殊病例整理成藥歷，以便今后查閱。用藥教育 告知服藥方法及最佳服藥時間，消除用藥疑慮，關(guān)注多種藥物使用后的情況，解答用藥問題，出院帶藥用藥安全教育等。2006-11-1149 臨床藥學(xué)實踐關(guān)注1.禁忌及慎用 （孕婦、哺乳婦、老年、嬰幼兒）2.藥物相互作用 配伍（禁忌、代謝酶） 藥動學(xué)（食物、病理、年齡、分布、 蛋白結(jié)合率等） 藥效學(xué)（地高辛、華法林等） 例如：P450 3A4 瑞格列奈和阿托伐他汀/氟伐他汀/ 辛伐他汀等，產(chǎn)生競爭抑制作用，有增加肌溶的可能，普伐他汀不通過P450 3A4代謝，合用更為安全。2006-11-

20、1150 臨床藥學(xué)實踐關(guān)注華發(fā)林：協(xié)同作用:氟喹諾酮類藥物將華法林從其所作用的蛋白結(jié)合位點上替換下來;同時抑制細(xì)胞色素P450介導(dǎo)的代謝反應(yīng)；大環(huán)內(nèi)酯類，增加出血危險。 抗生素會使產(chǎn)生維生素K及凝血因子的腸道菌群數(shù)量減少;間接使華法林代謝速度減緩。 CYP2C9*2和CYP2C9*3基因的表達(dá)產(chǎn)物為華法林代謝過程中的關(guān)鍵酶,這兩個基因發(fā)生變異時,會增加華法林抗凝治療時的出血危險。 拮抗作用：利巴韋林 2006-11-1151 臨床藥學(xué)實踐關(guān)注3.藥物服藥時間 按時正確服藥，是保證藥物發(fā)揮療效，達(dá)到治療目的關(guān)鍵之一。 口服藥物：如降糖藥、降壓藥、降脂藥、消化系統(tǒng)藥、抗生素等。2006-11-11

21、52 臨床藥學(xué)實踐關(guān)注 舉例：-內(nèi)酰胺類藥物常Bid或Tid給藥，因受醫(yī)護(hù)人員上班時間的影響，一日的藥物常在早上8點至下午17、18點之間給完，由于藥物為時間依賴型抗菌藥，給藥時間集中在白天將降低治療效果，延長療程，增加耐藥性出現(xiàn)。 與時間依賴型抗生素相關(guān)的PK/PD參數(shù)即TMIC，指血藥濃度超過MIC的持續(xù)時間占兩次給藥間隔的百分比，一般來說，TMIC達(dá)40%50%時細(xì)菌清除率可達(dá)85%以上。 2006-11-1153 臨床藥學(xué)實踐關(guān)注4.抗生素的用法用量問題 用法 給藥次數(shù)、溶媒、滴速、療程 用量 劑量 例如：青霉素類，30-60min, 克林（稀釋濃度 不超過6mg/ml,不小于小時）,

22、 林可（以上稀釋，不小 于1小時）, 萬古霉素，不小于1小時, 喹諾酮類(環(huán)丙、氧氟：200mg不小于 小時；左氧100ml不小于1小時) 2006-11-1154 臨床藥學(xué)實踐關(guān)注5.抗生素選擇的合理性問題 經(jīng)驗用藥 病征 部位 細(xì)菌 用藥史 心內(nèi)膜炎草綠、金葡 PG丁卡氧哌嗪優(yōu)普酮 藥敏結(jié)果 起搏器導(dǎo)線感染銅綠 他定丁卡（2d) 泰能（耐藥）萬古 馬斯平丁卡（舒普深） 2006-11-1155 臨床藥學(xué)實踐手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)預(yù)防用藥目的： 預(yù)防手術(shù)切口感染，以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。而非預(yù)防術(shù)后其他原因引起的感染。 術(shù)前已存在感染不屬于預(yù)防性應(yīng)用范疇。2

23、006-11-1156 臨床藥學(xué)實踐手術(shù)預(yù)防用藥危險因素： 病人因素:高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、 肥胖、吸煙、其他部位有感染、有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥 術(shù)前處理：住院時間過長、備皮過早、有指征未用抗生素 手術(shù)狀況：手術(shù)時間長、術(shù)中明顯污染、植入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、留置引流、大量輸血、器械敷料滅菌不徹底等2006-11-1157 臨床藥學(xué)實踐手術(shù)預(yù)防用藥手術(shù)部位感染（SSI）病原菌 內(nèi)源性：皮膚、粘膜、空腔臟器 外源性：污染手術(shù)預(yù)防用藥適應(yīng)癥 I類（清潔）切口：重要器官、異物、危險因素、介入、起搏器 II類（清潔污染）切口：經(jīng)腔道 III類（污染）切口：術(shù)前已污染，腹腔臟器穿孔

24、 2006-11-1158手術(shù)預(yù)防用藥問題用藥時機(jī)、療程缺乏針對性頻繁更換品種2006-11-1159用藥時機(jī)、療程時機(jī)：術(shù)前30-60min，或麻醉誘導(dǎo)時 術(shù)前2小時，或麻醉誘導(dǎo)前滴完 剖宮產(chǎn)于夾住臍帶后 血清和組織藥物濃度MIC90療程：藥物有效覆蓋時間 整個手術(shù)過程和術(shù)后4小時 I類（2小時）1次 24小時 II類必要時至48小時 III類酌情延長 2006-11-1160用藥針對性藥物選擇 依據(jù)：根據(jù)手術(shù)種類的常見病原菌、切口類 型、病人有無易感因素綜合考慮。 原則：殺菌劑，能覆蓋手術(shù)部位感染的大多 數(shù)病原菌，療效肯定、安全、使用方 便、價廉。2006-11-1161用藥針對性手術(shù)部位

25、與選藥 心血管、頭頸、胸膜壁、四肢軟組織 葡萄球菌 一代頭孢 腹腔、盆腔G- 二、三代頭孢 下消化道、婦產(chǎn)科、經(jīng)口咽部頭頸 厭氧菌、 G- 二、三代頭孢甲硝唑 或頭孢西丁 肝膽頭孢曲松、頭孢哌酮2006-11-1162頻繁更換品種無依據(jù)換藥 用藥1天 同類 無藥敏 病情好轉(zhuǎn)2006-11-1163典型病例分析患者姓名：XX 性別：男 年齡：72歲 病區(qū)：心內(nèi)科二區(qū) 床號：18 住院號：P183XXX 入院時間：2006年3月6日 出院時間： 2006年4月15 過敏史：無 2006-11-1164典型病例分析現(xiàn)病史：患者14年前發(fā)現(xiàn)空腹血糖高，多次復(fù)查并確診為2型糖尿病，間服二甲雙胍、拜糖平等

26、，HbA1c 79。10年前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓170/105mmHg，服用依那普利、HCT等降壓藥，血壓一般控制在140/90mmHg左右。5年前出現(xiàn)蛋白尿，并被診斷為糖尿病腎病。3年前偶爾出現(xiàn)勞力性心悸、氣促，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫，夜間陣發(fā)性呼吸困難，并進(jìn)行性加重。沒有慢性支氣管炎和哮喘病史。一直服用苯那普利、倍他樂克、HCT、螺內(nèi)酯、地高辛及口服降糖藥。10天前“感冒”后咳嗽、咳痰、咯血，出現(xiàn)端坐呼吸，外院治療效果不佳而轉(zhuǎn)入我院治療。2006-11-1165典型病例分析入院查體：血壓：180/120 mmHg，心率130次/分鐘，呼吸：30次/分鐘，體溫：38，雙肺濕羅音，心尖部舒張期奔馬率，L

27、3/L4肋間有2。/6。收縮期雜音。輔助檢查：ECG顯示有缺血性心臟病改變，胸片顯示全心擴(kuò)大、肺淤血、肺部感染。實驗室檢查：空腹血糖 ，總膽固醇7.82 mmol/L，甘油三酯3.89 mmol/L，HDLC0.83 mmol/L，ALT 42 U/L，GGT51 U/L， Scr 220mol/L，BUN16.36 mmol/L，尿蛋白3個+，K+3.01 mmol/L，白細(xì)胞15*109/L，中性粒細(xì)胞9.0*109/L。2006-11-1166典型病例分析臨床診斷： 1、冠心病、全心擴(kuò)大、急性左心衰 2、高血壓3級（極高危組） 3、2型糖尿病、糖尿病腎病 4、肺部感染2006-11-11

28、67典型病例分析臨床治療方案： 吸氧；嗎啡3mg IV；速尿40mg IV；硝普鈉25g/min恒速泵推注；硝酸甘油25g/min恒速泵推注；西地蘭0.4 IV；螺內(nèi)酯20mg tid；蒙諾10mg qd；安博維150mg qd；胰島素4U；口服氯化鉀0.5 tid；頭孢孟多酯2.0 qd，血和痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏2006-11-1168典型病例分析治療方案分析：首先處理急性左心衰，控制血壓、血糖和治療肺部感染。對于急性左心衰： 1.吸氧、鎮(zhèn)靜（嗎啡）、強(qiáng)心（西地蘭）、利尿（速尿）、擴(kuò)血管（硝普鈉、硝酸甘油），緩解和解除心衰癥狀。 2.抑制RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng) 如無禁忌癥應(yīng)常規(guī)使用ACEI（A

29、RB）、受體阻滯劑（BB）和醛固酮抑制劑（螺內(nèi)酯），并應(yīng)盡量達(dá)到靶劑量。 2006-11-1169典型病例分析在急性左心衰等應(yīng)激狀態(tài)下，是胰島素的適應(yīng)癥，口服降糖藥的禁忌癥。故停用口服降糖藥，改用胰島素治療是正確的。ACEI，ARB不僅對心衰，對糖尿病腎病、蛋白尿也有明確的保護(hù)作用，因此盡管對降壓而言ACEI+ARB不是一個恰當(dāng)?shù)慕M合，但對于治療心衰和糖尿病腎病、蛋白尿是有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的。要嚴(yán)密監(jiān)測Scr 。 2006-11-1170典型病例分析患者血鉀低K+3.01 mmol/L，低血鉀將增加洋地黃的毒性，增加心律失常、猝死的可能性，因此需口服補(bǔ)鉀，但該患者腎功能不全，大大降低了自身血鉀調(diào)節(jié)

30、能力，加上同時服用了有保鉀作用的ACEI、ARB、和螺內(nèi)酯，很容易轉(zhuǎn)為高血鉀甚至導(dǎo)致猝死，應(yīng)加強(qiáng)血鉀的監(jiān)測，一旦血鉀恢復(fù)正常，應(yīng)停補(bǔ)鉀。 2006-11-1171典型病例分析肺部感染是導(dǎo)致急性左心衰的誘因，考慮社區(qū)感染，第二代頭孢菌素頭孢孟多酯，但2.0 qd用法不對。 內(nèi)酰胺類屬時間依賴型抗生素，應(yīng)使血藥濃度大于MIC的時間達(dá)到5070抗菌效果好，頭孢孟多酯半衰期短，應(yīng)q6h或q8h，提出后醫(yī)生作了修改。硝普鈉避光輸注，長期用藥可產(chǎn)生氰化物中毒，故應(yīng)監(jiān)測氰化物。硝酸甘油長期使用易產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)盡量避免24小時連續(xù)輸注，應(yīng)有一定的洗脫期。2006-11-1172典型病例分析病情變化及用藥調(diào)整：（3天后）：日體溫一直3838.5，肺部有干濕羅音，胸片顯示肺部陰影沒有改善； 指導(dǎo)原則，用藥4872小時作評估；病情嚴(yán)重，肺部感染不控制，心衰難以改善，建議換用抗菌譜廣的碳青霉烯類抗菌藥泰能； K+上升至3.52 mmol/L，S