1、腎小球腎炎病人的護(hù)理1 泌尿系統(tǒng)如何行使其功能人的泌尿系統(tǒng)由兩個(gè)腎臟和一個(gè)膀胱組成，它還包括兩條長長的輸尿管以及尿道。輸尿管將腎臟產(chǎn)生的尿液輸送到膀胱，尿液再經(jīng)尿道排除體外。腎臟的功能是過濾血液并產(chǎn)生尿液。2 腎的功能1、生成尿液2、清除體內(nèi)廢物和毒物3、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡4、調(diào)節(jié)血壓和促紅細(xì)胞生成3 腎小球疾病分類原發(fā)性腎小球?。I小球腎炎）1繼發(fā)性腎小球疾病2遺傳性腎小球病34 腎小球腎炎概述相似的臨床表現(xiàn):血尿、蛋白尿、高血壓等病變主要累及雙腎腎小球病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變、病程和預(yù)后都不盡相同5 腎小球腎炎的臨床分型急性腎小球腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎隱匿性腎小球腎炎腎病綜

2、合征6 臨床診斷與病理類型的對照臨床診斷病理類型急性腎小球腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎急進(jìn)性腎小球腎炎新月體腎小球腎炎原發(fā)性腎病綜合征輕微病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎腎病慢性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎局灶性節(jié)段性病變膜性腎病系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎硬化性腎病隱匿型腎小球疾病輕微病變性腎病系膜增生性腎炎局灶性病變腎病7 急性腎小球腎炎的護(hù)理1、概述2、病因3、病理變化4、臨床表現(xiàn)5、實(shí)驗(yàn)室檢查6、診斷7、治療8、護(hù)理9、預(yù)后8 一、概述含義:以急性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)的一組疾病。 臨床特點(diǎn)：起病急，大多病程短，血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、少尿、一

3、過性氮質(zhì)血癥。常見急性鏈球菌感染后發(fā)病情況： 514歲多見，男女2:1。預(yù)后：大多14周改善、自愈，僅約1%因急性腎衰而亡，少數(shù)慢性腎衰。9 二、病因常見致病菌：-溶血性鏈球菌途徑：上呼吸道、皮膚機(jī)制：不是細(xì)菌對腎小球造成的的直接損害，而是病因作為抗原所導(dǎo)致的一種免疫性疾病。致病抗原-鏈球菌胞壁上的蛋白、鏈球菌的胞漿、鏈球菌分泌蛋白的某些成分在腎小球沉積和種植免疫復(fù)合物-補(bǔ)體激活、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤致腎臟病變10 三、病理變化 光鏡彌漫型腎小球內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生伴中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤腎小管病變不明顯；腎間質(zhì)可有水腫及炎性細(xì)胞浸潤。 電鏡：腎小球上皮細(xì)胞下有駝峰狀大塊電子致密物沉積

4、11 病理變化上皮下駝峰狀沉積12 腎功能損害高血壓水腫尿液改變并發(fā)癥四、臨床表現(xiàn)常為首發(fā)癥狀13 問題1、腎源性水腫與心源性水腫的區(qū)別？2、少尿、無尿、多尿、鏡下血尿、肉眼血尿、蛋白尿的概念？14 1、腎源性水腫與心源性水腫的區(qū)別.區(qū)別腎源性水腫心源性水腫產(chǎn)生原因以蛋白尿?qū)е碌牡偷鞍籽Y；腎小球?yàn)V過率明顯下降體循環(huán)靜脈壓增高；毛細(xì)血管濾過壓增高開始的部位多從眼瞼、顏面開始而后遍及全身首先發(fā)生于下垂部的水腫，常從下肢逐漸遍及全身，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腹水或胸水水腫的性質(zhì)軟而移動性強(qiáng)，按壓水腫部位出現(xiàn)凹陷水腫性質(zhì)堅(jiān)實(shí)，移動性較小發(fā)展的快慢發(fā)展常迅速發(fā)展較緩慢伴隨癥狀伴有腎臟病的臨床表現(xiàn)，如蛋白尿、高血壓

5、、管型尿，眼底改變等主要依據(jù)是心臟病病史和體征，靜脈壓明顯升高15 2、常見的尿異常少尿：尿量400ml/d ,每小時(shí)尿量持續(xù)少于17ml 無尿：尿量2500ml/d蛋白尿：24h尿蛋白含量持續(xù)超過150mg,蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)陽性 +鏡下血尿：新鮮尿沉淀每高倍視野紅細(xì)胞3個(gè)，或一小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬 肉眼血尿：尿外觀呈血樣或洗肉水樣 16 (一）臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)感染 90病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。 呼吸道 6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)大、咽部滲出。 皮膚感染 14-28天（平均20天）。 全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔

6、吐。17 （二）典型表現(xiàn)1、浮腫、尿少（70%）（1）始于眼瞼，晨起明顯，23天，波及全身；（2）為輕中度凹陷性水腫；（3）水腫明顯時(shí)尿明顯減少甚至無尿；（4）12周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。18 典型表現(xiàn) 2、血尿（1）起病時(shí)幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)： 中性和堿性呈鮮紅色或洗肉水樣 酸 性呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿12周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個(gè)月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）血尿程度與感染、活動有關(guān)。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d。19 典型表現(xiàn) 3、高血

7、壓（1）30%-80%病例有血壓增高。小兒高血壓標(biāo)準(zhǔn)： 學(xué)齡兒童130/90 mmHg 學(xué)齡前兒童120/80 mmHg（2）一般在12周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實(shí)質(zhì)損害輕重呈正比。20 （三）嚴(yán)重表現(xiàn)1、嚴(yán)重循環(huán)充血2、高血壓腦病3、急性腎功能衰竭 見于疾病早期（2周內(nèi)） 病情危重，需及時(shí)搶救。21 嚴(yán)重循環(huán)充血1、機(jī)理：它的產(chǎn)生不是心泵功能的衰竭，而是鈉水潴留使血容量增多，心肌間質(zhì)水腫，高血壓引起。 2、表現(xiàn)： a.心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律； b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張； c.肝短時(shí)間內(nèi)增

8、大、硬； d.煩躁不安、胸悶； e.水腫加重、尿少； f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。22 高血壓腦病1、機(jī)理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。2、表現(xiàn)： 血壓升高，BP 140/90 mmHg，伴視力障礙驚厥、昏迷三項(xiàng)之一即可診斷。23 急性腎功能衰竭1、機(jī)理：腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害2、表現(xiàn)： A.少尿：尿量200ml/d 無尿：尿量50ml/日B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時(shí)間：3-5天（10天）24 五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī) 血紅蛋白可有短暫性輕度下降，在無感染灶的情況下白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類正常。（二）尿常規(guī) 所有患者均有鏡下血尿

9、，且為多行性紅細(xì)胞。蛋白尿?yàn)楸静〉奶攸c(diǎn)，尿蛋白含量不一，一般約13g/24h（尿蛋白定性+），數(shù)周后尿蛋白可逐漸減少，維持在少量+，多數(shù)在一年轉(zhuǎn)陰或極微量，部分患者（20%）可有大量蛋白尿（+3.5g/24h）。25 實(shí)驗(yàn)室檢查（三）血電解質(zhì) 電解質(zhì)紊亂少見，在少尿期時(shí)，可表現(xiàn)為二氧化碳結(jié)合力輕度降低，血鉀濃度輕度增加以及稀釋性低血鈉。（四）腎功能 大多數(shù)腎功能正常，但可有一過性腎小球?yàn)V過率下降。（五）血清補(bǔ)體濃度 大部分患者（80%95%）在起病后2周內(nèi)可有血清總補(bǔ)體及C3降低，于4周后開始復(fù)升，68周可恢復(fù)至正常水平。26 實(shí)驗(yàn)室檢查（六）抗鏈球菌溶血素“O” 增高可提示有鏈球菌感染史，約

10、70%90%患者抗“O”可增高。（七）腎活組織病理檢查 可作為確診腎炎最主要的手段27 六、診斷一、前驅(qū)感染+腎炎綜合征二、ASO、CIC（+）對診斷有幫助三、尿RBC管型及血清C3動態(tài)變化對診斷具有特異性四、排除其它疾病。五、必要時(shí)作腎活檢明確診斷：若GFR進(jìn)行性下降或病情2個(gè)月未見好轉(zhuǎn)或急性腎炎綜合癥伴腎病綜合癥，及時(shí)作腎活檢，明確診斷。28 診斷鑒別診斷：以急性腎炎綜合征起病的腎小球病其他細(xì)菌、病毒感染后的腎炎系膜毛細(xì)血管性腎小球疾病系膜增生性腎小球腎炎急進(jìn)行腎小球腎炎狼瘡腎炎過敏性紫癜性腎炎29 七、治療 該病治療以休息和對癥治療為主，急性期應(yīng)臥床休息2-3周，直至肉眼血尿消失、水腫消

11、退及血壓恢復(fù)正常。少數(shù)急性腎功能衰竭患者應(yīng)給予透析治療。一般于發(fā)病后2周內(nèi)可用抗生素，以控制原發(fā)感染灶。30 治療（一）利尿治療 一般用雙氫克尿噻2550mg，每日23次。可按浮腫情況可給予安體舒通、速尿等。腦水腫時(shí)可用高滲利尿劑（如20%甘露醇）。（二）降壓治療 一般經(jīng)過休息、限制食鹽的攝入和積極利尿治療后仍不能控制高血壓者，可選用降壓藥，如常用硝苯地平10mg，每日34次。對于出現(xiàn)高血壓危象、高血壓腦病、急性左心功能衰竭者應(yīng)給于靜脈降壓藥（硝普鈉）。31 治療（三）治療感染灶 一般主張注射青霉素類10到14天，320萬480萬單位靜脈滴注，每日2次；過敏者，可選用大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素，療程7

12、10天。（四）透析治療 當(dāng)出現(xiàn)少尿性急性腎衰竭、高鉀血癥和嚴(yán)重鈉水潴留的透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給與透析治療以幫助患者渡過急性期。32 病例分析李x，女，31歲。主訴 周身浮腫2周現(xiàn)病史 近兩周無誘因出現(xiàn)眼瞼及雙下肢浮腫尿量減少，每日700m1左右，乏力，食欲下降。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)?zāi)虻鞍?+)，隱血試驗(yàn)陽性，給青霉素治療無效來診。發(fā)病以來飲食、睡眠尚可大便正常。既往史、家族史 無特殊。體格檢查 體溫362， 脈搏72次分，呼吸16次分，血壓150100mmHg。顏面浮腫，無明顯貧血貌。雙下肢輕度水腫。輔助檢查 尿常規(guī)：蛋白(+)，紅細(xì)胞58個(gè)/HP畸形紅細(xì)胞占80以上。尿蛋白定量2.3g/24h。 血

13、常規(guī)：Hb 120gL，PLT 168109L。血IgA 1.06g/L, IgM 097gL，補(bǔ)體 C3 0.46/L，BUN 9.1mmol1，血Cr 197moI/L。 B超：左腎106cm56 cm34cm，右腎l05cm54 cm31 cm，雙腎彌漫性損害。33 問 題3、該患者診斷和診斷依據(jù)？4、該患者護(hù)理診斷和護(hù)理措施？34 八、常見護(hù)理診斷、依據(jù)、措施護(hù)理診斷： 1.體液過多：與腎小球?yàn)V過功能下降致水、 鈉潴留有關(guān)。 2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與皮膚水腫有關(guān)。 3.潛在的并發(fā)癥：急性腎功能衰竭、急性心力衰竭、高血壓腦病。 4.活動無耐力：與疾病所致高血壓、水腫有關(guān)。 5.知識

14、缺乏：缺乏急性腎小球相關(guān)知識、 6.焦慮與恐懼：與疾病情進(jìn)展有關(guān)。35 護(hù)理措施 1.休息和活動 2.飲食 3.對癥護(hù)理 4.用藥觀察與護(hù)理 5.心理護(hù)理36 護(hù)理1、 休息與活動 一般在起病12周內(nèi)不論病情輕重均應(yīng)臥床休息，待水腫消退、肉眼血尿消失及血壓接近正常后，可下床在室內(nèi)活動或到戶外散步。等到血沉正常時(shí)即可稍增加活動，但要避免劇烈活動。一年后方可正常活動。臥床者應(yīng)給予生活幫助，攙扶其上廁所或?yàn)槠涮峁┍闩?，?yīng)盡量減少患者活動量。同時(shí)為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。 防止受涼 因?yàn)槭軟隹梢鹉I小動脈痙攣，使腎血流量減少從而加重病情。受涼還易發(fā)生上呼吸道感染，引起免疫反應(yīng)。此外受涼還可引起恢復(fù)期病

15、情復(fù)發(fā)。37 護(hù)理2、飲食護(hù)理原則：低鹽飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食低膽固醇低脂肪飲食避免高糖飲食低磷飲食充足熱量充足維生素適量微量元素 38 護(hù)理飲食護(hù)理 對于水腫、高血壓或心衰患者應(yīng)給予無鹽飲食（一般食鹽12g/d），對腎功能正常者，蛋白質(zhì)應(yīng)以1.0g（kgd）為宜，伴有氮質(zhì)血癥者，則應(yīng)減少食物中的蛋白質(zhì)含量，一般以0.50.8 g（kg/d）供給，且以動物蛋白為主。重度水腫伴少尿者應(yīng)限制液體的攝入量，以每日約1500ml或按24小時(shí)液體出入量記錄，以補(bǔ)充每日所排出的液體量；尿少時(shí)應(yīng)限制鉀的攝入（含鉀多的食物有桃子、香蕉、菠菜、油菜、木耳、蘑菇、花生等），當(dāng)水腫消退、血壓正常時(shí)即應(yīng)過渡到正常飲食，生

16、長發(fā)育中的兒童少年，由于機(jī)體需要的鹽及蛋白質(zhì)較多，因而限制時(shí)間不宜過久。39 護(hù)理對癥護(hù)理-水腫及高血壓的護(hù)理1耐心向患者及其家屬解釋水腫產(chǎn)生的原因，限制水鈉的重要性及各種檢查及治療目的，使患者及家屬了解病情，消除顧慮和不安。2.讓患者臥床休息、避免勞累，在臥床休息時(shí)應(yīng)抬高下肢，增加靜脈回流，從而減輕水腫。3限制水鈉攝入量 一般為入液量1000ml/d或前一日尿量加500700ml。氯化鈉應(yīng)控制在0.61.2g/d，且補(bǔ)液速度不宜過快，以防心衰或加重水腫。4指導(dǎo)其準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，定期測其體重和腹圍，觀察水腫的消長情況。同時(shí)應(yīng)觀察尿液顏色及性質(zhì)。40 護(hù)理5加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚破損與感

17、染 每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，保持床單柔軟、干燥、囑咐患者穿比較寬松的衣服。指導(dǎo)和協(xié)助患者經(jīng)常變換體位，預(yù)防壓瘡發(fā)生。陰囊水腫者，可用吊帶托起。給患者翻身或使用便器時(shí)防止擦傷皮膚。水腫者嚴(yán)重應(yīng)避免肌肉注射，可采用靜脈給藥。靜脈穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，拔針后，用無菌干棉球按壓穿刺部位，防止液體外滲。水腫局部皮膚每天擦洗，局部按摩，避免刺激；避免使用熱水袋，防止?fàn)C傷。密切觀察水腫部位和皮膚受壓部位的情況，有異常應(yīng)及時(shí)處理。6高血壓者每日測量并記錄血壓二次，注意安全保護(hù)措施。41 護(hù)理用藥觀察與護(hù)理-利尿藥 應(yīng)注意觀察利尿效果及其不良反應(yīng)。雙氫克尿噻可導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、血尿酸及血糖增高等。而呋塞米利尿效果較強(qiáng)，但同時(shí)要注意低鈉、低鉀血癥及血容量減低等發(fā)生。上述兩種藥與氨苯喋啶和氯化鉀同時(shí)應(yīng)用，可有效的防止低血鉀發(fā)生。42 護(hù)理用藥觀察與護(hù)理-降壓藥 常用藥有硝苯地平和卡托普利，在用藥過程中應(yīng)定時(shí)觀察血壓的變化，降壓時(shí)不宜過快或降至過低，以免影響腎灌注情況。此外，應(yīng)囑患者服藥后起床時(shí)先在床邊坐幾分鐘，緩慢站起，以防眩暈、跌傷以及直立性低血壓；洗澡時(shí)不宜用過熱的水，以免刺激迷走神經(jīng)致低血壓。固定服藥時(shí)間。43 護(hù)理心理護(hù)理 做好患者的疏導(dǎo)工作，與家屬一起幫助患者保持良好的心態(tài)，減輕其心理負(fù)擔(dān)，提高其治療信心。44 預(yù) 后絕大多數(shù)患者1-4周之內(nèi)出現(xiàn)利尿、消腫、降壓血