1、肺炎醫(yī)療課件匯總定義病因與發(fā)病機制分類臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療 肺炎概述定義： 終末氣道、肺泡和肺間質(zhì) 的肺實質(zhì)炎癥。 肺炎發(fā)病機制微生物的侵入吸入口、咽、喉部的分泌物 直接吸入空氣中細菌菌血癥鄰近部位的感染直接蔓延機體防御機制降低分類病因感染非感染解剖大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性 大葉性肺炎（肺泡性） 常指整個肺葉或肺段的浸潤實變 病原體先在肺泡引起炎癥，經(jīng) 肺泡孔向其他肺泡擴散，致使 部分或整個肺段、肺葉發(fā)生炎 癥改變。解剖分類X線胸片顯示肺葉或肺段的實變陰影 通常不累及支氣管大葉性肺炎大葉性肺炎 小葉性肺炎（支氣管性） 細支氣管、終末細支氣管及遠端肺泡炎癥, 常呈兩側(cè)

2、下葉小片狀分布 病原體經(jīng)支氣管入侵，引起細支氣管、終末細支氣管及肺泡的炎癥。X線顯示為沿肺紋理分布的不規(guī)則斑片狀陰影肺下葉常受累，無實變征象小葉性肺炎間質(zhì)性肺炎以肺間質(zhì)為主的炎癥，肺部體征少。X線顯示為一側(cè)或雙側(cè)的不規(guī)則條索狀、網(wǎng)狀陰影分類病因感染非感染解剖大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性 感染：最常見 細菌（肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌） 非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌） 病毒（冠狀病毒、腺病毒、流感病毒） 真菌（白色念珠菌、曲霉菌） 其他病原體（立克次體、寄生蟲） 非感染： 理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎 免疫損傷：SLE、RA等 過敏：嗜酸性粒細胞浸潤

3、癥 藥物所致：博來霉素、胺碘酮等病因分類分類病因感染非感染解剖大葉性小葉性間質(zhì)性患病環(huán)境社區(qū)獲得性醫(yī)院獲得性環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎：Community-acquired pneumonia, CAP 醫(yī)院獲得性肺炎Hospital-acquired Pneumonia, HAP 社區(qū)獲得性肺炎, CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包 括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。CAP診斷依據(jù) ：（1）癥狀出現(xiàn) 48 hrs 指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 診斷依據(jù)與CAP相同， 但臨床表現(xiàn)、實驗室 和影像學(xué)均不典型。常見

4、病原體無高危因素者：肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯桿菌HAP常見病原體有高危因素者：肺炎克雷伯桿菌 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 腸桿菌屬HAP臨床表現(xiàn) 癥狀： 癥狀變化較大，可輕可重， 決定于病原體和宿主的狀態(tài)。 咳嗽、咳痰、原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重， 出現(xiàn)膿痰或膿血痰， 可伴有胸痛、呼吸困難、呼吸窘迫、 大多有發(fā)熱。 肺實變體征: 叩診濁音 語顫增強 支氣管呼吸音 濕啰音 并發(fā)胸腔積液時出現(xiàn)相應(yīng)體征診斷與鑒別診斷 肺炎診斷程序 Determine Pneumonia Diagnosis確定肺炎診斷Estimate Severity估計嚴(yán)重程度Determine

5、Pathogen確定病原體1.呼吸道感染：上、下呼吸道感染 無肺實質(zhì)浸潤，胸部X線可鑒別2.肺結(jié)核（Tuberculosis） 起病緩慢 多有結(jié)核中毒癥狀 X胸片示病變多位于肺尖或鎖骨上下區(qū)， 密度不均，消散較慢，易形成空洞， 或肺內(nèi)播散。 痰中可找到抗酸桿菌。確定肺炎診斷：鑒別診斷 3. 肺癌(Lung cancer) Age 40 years Long-time smoking people. 多無急性感染中毒癥狀， 痰脫細胞及病理活檢可確診 肺癌并發(fā)阻塞性肺炎時表現(xiàn)為治療后炎癥 不易消散，或反復(fù)發(fā)生同一部位肺炎。4. 急性肺膿腫 早期癥狀與肺炎相似， 隨病變進展，咳出大量膿臭痰； X線顯

6、示空腔及液平。 吸入性肺膿腫常為單發(fā)， 部位與支氣管解剖和體位有關(guān)。5. 肺血栓栓塞癥 (PTE) 有危險因素: 血栓性靜脈炎、心肺疾病等病史; 可發(fā)生咯血、暈厥、呼吸困難明顯； D-二聚體、CT肺動脈造影、PET有助鑒別。6. 非感染性肺部浸潤 肺間質(zhì)纖維化 肺水腫 肺不張 肺嗜酸性粒細胞增多癥 肺血管炎 肺炎診斷程序 Determine Pneumonia Diagnosis確定肺炎診斷Estimate Severity估計嚴(yán)重程度Determine Pathogen確定病原體 嚴(yán)重程度決定于三個主要因素：A. 局部炎癥程度B. 肺部炎癥的播散C. 全身炎癥反應(yīng)程度 以下因素增加肺炎的嚴(yán)重

7、程度和死亡危險： 1.History 2.Signs 3. Laboratory And Radiologic Findings 實驗室和影像學(xué)異常1.History 年齡65歲， 存在基礎(chǔ)疾?。?如COPD、糖尿病、慢性心腎功能不全、 慢性肝病、長期嗜酒、營養(yǎng)不良等。評估嚴(yán)重程度2.Signs 體征 R 30/min P120/min Bp 1：32，逐漸升高血清肺炎支原體（IgM）抗體檢測：相隔24周采集的兩次血標(biāo)本滴度升高或降低4倍；或滴度持續(xù)1：160痰或咽洗液中分離出肺炎支原體（金標(biāo)準(zhǔn)）胸片 多種形態(tài)的浸潤影呈節(jié)段性分布、肺下野多見間質(zhì)性肺炎肺門淋巴結(jié)腫大肺不張胸腔積液通常46周才完全吸收 急性肺部感染具有感冒樣癥狀，陣發(fā)性嗆咳及較輕全身癥狀，無明顯陽性體征 癥狀重、體征輕X線改變血清冷凝集試驗效價1：32以上， 或進行性升高咽拭子分離出肺炎支原體診 斷治 療大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：首選紅霉素 紅霉素2g/d、羅紅霉素、克拉霉素 療程1421 d 阿奇霉素0.5